english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wprowadzenie

Radykalna prostatektomia (RP) jest uznaną metodą leczenia raka gruczołu krokowego, szczególnie we wczesnym stadium zaawansowania klinicznego, umożliwiającą osiągnięcie wyników 5- i 10-letniego przeżycia całkowitego na poziomie 80% i 75% oraz wolnego od wznowy biochemicznej odpowiednio 90-70% i 80-60% [1,2]. Kandydat do zabiegu staje jednak w obliczu ryzyka powikłań chirurgicznych, takich jak nietrzymanie moczu i ciężkie zaburzenia erekcji, które mają istotny wpływ na fizyczne i społeczne funkcjonowanie jednostki. Szczególnie w ostatnich latach wzrasta zainteresowanie tematem jakości życia, także wśród chorych z rakiem stercza. Długość przeżycia przestaje być jedynym czynnikiem decydującym o wyborze dalszego leczenia - odpowiednio długa perspektywa przeżycia po zabiegu RP sprawia, że nawet niewielkie zmiany jakości życia, będące wynikiem leczenia, mogą istotnie wpływać na dalsze losy pacjenta. Nabiera to szczególnego znaczenia wobec całkiem zbliżonych wyników alternatywnych metod leczenia wczesnego raka prostaty (radioterapia, brachyterapia).

Zasadniczym celem pomiaru jakości życia po RP jest pełniejsza ocena efektywności zastosowanego leczenia, uwzględniająca subiektywne spojrzenie samego pacjenta na wyniki leczenia przez pryzmat oceny stanu fizycznego i sprawności ruchowej, stanu psychicznego, sytuacji społecznej i warunków ekonomicznych oraz doznań somatycznych (za definicją "jakości życia uwarunkowanej stanem zdrowia", HRQL - Health Related Quality of Life) [3]. Wiadomo, że stopień nasilenia nietrzymania moczu i zaburzeń erekcji po RP podlega wyraźnym zmianom w czasie, szczególnie w okresie pierwszych dwóch lat po zabiegu [4]. Dlatego prospektywna, długookresowa obserwacja operowanych chorych, uwzględniająca dynamikę zmian we wszystkich ważnych dla chorego dziedzinach jego dobrostanu, daje bardziej rzetelny obraz wpływu RP na dalsze funkcjonowanie pacjenta.

Celem pracy jest prospektywna ocena zmian w jakości życia u chorych z rakiem stercza, klinicznie ograniczonym do narządu, leczonych metodą RP, a w szczególności próba odpowiedzi na pytanie, u jak dużego odsetka pacjentów jakość życia wraca po upływie roku od operacji do stanu sprzed zabiegu.

Materiał i metody

Oceniono jakość życia przedoperacyjną i w rok po zabiegu RP u 31 kolejnych pacjentów leczonych w Klinice Urologii PAM metodą RP załonowej, u których nie stosowano żadnego leczenia neoadjuwantowego lub adjuwantowego. Do badania przystąpiono po osiągnięciu odpowiedniego doświadczenia w technice RP, obejmującego 202 operowanych pacjentów od 1994 roku. Ocenę jakości życia po RP podjęto prospektywnie od października 2002. Do badania nie włączono jeszcze chorych, których obserwowano krócej niż 12 miesięcy. Wszyscy chorzy byli operowani przez tego samego specjalistę urologa. Udział w badaniu wiązał się z dwukrotnym, samodzielnym wypełnieniem zestawu kwestionariuszy. HRQL oceniano dwukrotnie - do 4 tygodni przed RP oraz 12 miesięcy po zabiegu. Wszyscy pacjenci zostali poinformowani o swojej chorobie przed przystąpieniem do badania. Włączenie przedoperacyjnej oceny HRQL pozwoliło na potraktowanie badanych chorych jako grupy kontrolnej dla samych siebie [5-7].

Każdorazowo oceniano ogólną HRQL oraz specyficzną dla danego schorzenia (tutaj - raka prostaty). W ocenie ogólnej HRQL posłużono się polską wersją kwestionariusza SF-36 [8]. Zbudowany jest on z 36 pytań, zebranych w ośmiu różnych skalach: funkcjonowanie fizyczne (PH - physical function), emocjonalne samopoczucie (MH - emotional well-being), ograniczenie roli społecznej z powodów fizycznych (RP - role physical), ograniczenie roli społecznej z powodów emocjonalnych (RE - role emotional), ból cielesny (BP - bodily pain), ogólne poczucie zdrowia (GH - general health perceptron), funkcjonowanie społeczne (SF - social function) oraz wigor i zmęczenie (VT - energy and fatigue). Skale punktowane są od 0 do 100, według zasady - im wyższa punktacja, tym lepszy wynik. Wersja anglojęzyczna, która stanowiła pierwowzór użytego testu, została dokładnie zbadana pod kątem parametrów teorii psychometrycznej; osiągnięto współczynnik zgodności wewnętrznej á Cronbacha 0,78 do 0,93 w różnych populacjach [4]. Do oceny specyficznych zmian narządowych, zachodzących pod wpływem raka stercza i jego leczenia, wykorzystano polską wersję kwestionariusza UCLA PCI [9]. Składa się on z 20 pytań zebranych w sześciu skalach. Skale oceniające funkcjonowanie układu moczowego (UF - urinary function), płciowego (SEX F - sexual function) oraz pracę jelit (BF - bowel function) dotyczą głównie nietrzymania moczu, zaburzeń erekcji oraz zapalenia odbytnicy. Pozostałe trzy skale oceniają poziom niepokoju, jaki niesie ze sobą każda z wymienionych wcześniej patologii (UB - urinary bother; BB - bowel bother; SEX B -sexual bother). Wszystkie skale punktowane są od 0 do 100, gdzie wyższa punktacja reprezentuje lepszy wynik kliniczny. Rzetelność wersji anglojęzycznej testu przekracza 0,77 w 5 na 6 skal, a współczynnik zgodności wewnętrznej á Cronbacha od 0,65 do 0,93 w różnych populacjach [9,10].

Podczas dwunastomiesięcznej obserwacji przyjęto założenie, że pacjent powraca do sytuacji sprzed RP, gdy wartości obserwowane różnią się nie więcej niż o 10 punktów w stosunku do sytuacji wyjściowej w danej skali. W kwestionariuszu SF-36 różnica 8,3 punktu w skali od 0 do 100, a w kwestionariuszu PCI 10 punktów odpowiada klinicznie istotnej różnicy [9,11,12]. Wartości punktowe HRQL w poszczególnych skalach przedstawione zostały jako wartości średnie w punktacji od 0 do 100. Porównanie HRQL przed i w 12 miesięcy po RP oceniano testem par Wilcoxona. Poziom istotności przyjęto dla pŁ0,05.

Wyniki

Charakterystykę kliniczną badanej grupy chorych przedstawiono w tabeli I. Średni wiek pacjentów wynosił 63 lata; 15 (48,4%) chorych nie osiągnęło 65 r. ż. Średnie wartości punktowe HRQL przed i po RP ukazano w tabelach II i III oraz na rycinach 1 i 2. We wszystkich skalach ogólnej HRQL średnie wartości punktowe 12 miesięcy po zabiegu były prawie takie same jak przed RP, bez istotnej statystycznie różnicy. Najniżej punktowanymi skalami, zarówno przed, jak i po zabiegu, były general health perception (GH) oraz energy and fatigue (VT). W tabeli IV pokazano, jaki odsetek chorych osiągnął w ciągu 12 miesięcy po zabiegu poziom sprzed RP w poszczególnych skalach ogólnej HRQL. Średnio dla wszystkich skal około 72% chorych wróciło do stanu sprzed RP. Statystycznie istotne różnice punktowe wystąpiły w poszczególnych skalach kwestionariusza PCI (tab. III): urinary function (UF) - 84,4 przed vs 63,1 po RP przy p<0,01; sexual function (SEX F) - odpowiednio 40,4 i 14,3 przy p<0,001; sexual bother (SEX B) - odpowiednio 51,6 i 19,3 przy p<0,01. Tabela V pokazuje, jaki odsetek chorych osiągnął w poszczególnych skalach specyficznych HRQL w 12 miesięcy po zabiegu poziom sprzed RP. Dla wszystkich skal średnio ponad 65% chorych wróciło do stanu wyjściowego sprzed RP. U 45,2% (14 pacjentów) poziom urinary function (UF) powrócił do stanu wyjściowego. Równocześnie 80,6% chorych osiągnęło przedoperacyjny pułap urinary bother (UB). Po upływie 12 miesięcy od zabiegu 74% pacjentów podawało pełną kontrolę mikcji lub tylko sporadyczny wyciek moczu, w porównaniu z 90% przed zabiegiem; 6,4% chorych miało w 12 miesięcy po RP całkowity brak kontroli nad mikcją; również 6,4% chorych nosiło w 12 miesięcy po RP trzy lub więcej podkładów z powodu wycieku moczu, w porównaniu do 3,2% przed zabiegiem. 67,7% pacjentów rok po zabiegu (w porównaniu z 87% przed RP) nie korzystało z żadnych zabezpieczeń higienicznych (tab. VI). Ponad połowa pacjentów (54,8%) osiągnęła po 12 miesiącach wyjściowy poziom sexual function (SEX F), prawie połowa (48,4%) przedoperacyjny sexual bother (SEX B) (tab. V). Pełne wzwody występowały u 9,7% operowanych chorych, wobec 48% przed zabiegiem. Całkowity brak wzwodów dotyczył 1/3 pacjentów przed zabiegiem i ponad połowy chorych rok po RP. Jednocześnie w rok po zabiegu nie było chorych, którzy ocenialiby swój potencjał seksualny jako dobry lub bardzo dobry, wobec 26% przed zabiegiem. Równocześnie 90% chorych oceniało go jako słaby lub bardzo słaby (wobec 58% przed zabiegiem) (tab. VII).

Dyskusja

Dobrze znane jest ryzyko wystąpienia nietrzymania moczu i zaburzeń erekcji po RP, co może znajdować przełożenie w obniżonej ocenie ogólnej HRQL. Jednocześnie jednak wyniki szeregu badań przekrojowych, jak i długookresowych z oceną sytuacji wyjściowej wskazują na fakt, że w dłuższej obserwacji (ponad 6-12 miesięcy) RP nie wpływa w bardziej znaczącym stopniu na ogólną jakość życia operowanych chorych. Większość z nich do 12. miesiąca po zabiegu powraca do stanu sprzed operacji we wszystkich domenach HRQL [4,13-15]. W naszym badaniu do jednego roku po zabiegu 64,5-87,1% pacjentów powróciło do sytuacji wyjściowej w każdej ze skal kwestionariusza SF-36, średnia dla wszystkich skal wyniosła 72%. W prospektywnym badaniu na 247 pacjentach po RP z 48-miesięcznym okresem obserwacji Litwin i wsp. wykazali, że w domenach ogólnych (kwestionariusz SF-36) po trzech miesiącach 60% pacjentów wróciło do stanu wyjściowego, a do 12. miesiąca ponad 90% [4]. Średni czas do osiągnięcia całkowitej poprawy wyniósł 4,5 miesiąca. W kolejnych latach poprawa nie występowała wcale lub była nieistotna klinicznie. Lubeck i wsp. dokonali prospektywnej oceny HRQL u 351 pacjentów po RP, pozostających w obserwacji rocznej i dwuletniej, w odniesieniu do chorych z rakiem prostaty poddanych bacznej obserwacji [16]. W stosunku do grupy kontrolnej wśród operowanych chorych zaraz po zabiegu nastąpił istotny spadek we wszystkich domenach ogólnych (SF-36). Po roku obserwacji odnotowano gwałtowny wzrost punktacji we wszystkich skalach SF-36, do wartości przekraczających wyniki w grupie kontrolnej. Madalinska i wsp. także oceniali HRQL u 102 chorych w rok po RP [13]. Po 12 miesiącach obserwacji operowana grupa uzyskała statystycznie istotnie lepsze wyniki we wszystkich skalach SF-36, w porównaniu do populacji ogólnej Holandii. Także w obecnym badaniu w kilku skalach ogólnych średnie wartości punktowe przekroczyły te sprzed zabiegu (GH, SF, BP, VT; różnice nieistotne statystycznie). Można to wytłumaczyć faktem, że stan wyjściowy (pierwsze wypełnienie kwestionariusza) odzwierciedla sytuację chorego z dotychczas nieleczonym, najczęściej świeżo rozpoznanym rakiem stercza. Jego ocena ogólnej HRQL w niektórych aspektach może być gorsza niż po 12 miesiącach od zabiegu, gdy nowotwór już dawno został usunięty (przynajmniej w założeniu radykalnie), a chory miał wystarczająco dużo czasu po zabiegu, aby przystosować się społecznie i emocjonalnie do ciążącego na nim rozpoznania i dotychczasowego leczenia.

Z klinicznego punktu widzenia istotna jest nie tylko częstość występowania późnych powikłań po RP, ale także ich potencjalny wpływ na jakość życia po zabiegu. Informacje, co do częstości ich występowania, różnią się w zależności od doboru grupy chorych, definicji problemu oraz metody zbierania danych [17-19]. Fowler i wsp. przeprowadzili badanie przekrojowe, retrospektywne na reprezentatywnej grupie 1070 chorych, leczonych metodą RP w latach 1988-1990 w różnych regionach USA, wszyscy w wieku powyżej 65 lat, beneficjenci systemu Medicare [20]. Czas od zabiegu wynosił od 2 do 4 lat, dane gromadzono drogą pocztową, telefoniczną lub przez kontakt osobisty z chorymi. Pełną kontrolę mikcji zgłaszało 37% ankietowanych, codzienny niekontrolowany wyciek moczu (w czasie kaszlu, kichnięcia lub z przepełnienia) zgłaszało 47%, każdorazowo w ilości powyżej kilku kropel - 23%. Różnego rodzaju zabezpieczenia z powodu inkontynencji nosiło 31% badanych, 2% nosiło cewnik pęcherzowy w momencie wypełniania ankiety. Wzwody wystarczające do odbycia stosunku przed RP występowały u 91% mężczyzn, po zabiegu tylko u 11% pacjentów, u 60% wystąpił całkowity brak erekcji. Stanford i wsp. ocenili prospektywnie wyniki RP na 1300 pacjentach, zakwalifikowanych do udziału w wieloośrodkowym badaniu PCOS (Prostate Cancer Outcomes Study), prowadzonym w różnych częściach USA [21]. Średnia wieku 62,9 roku, 56,4% poniżej 65 r. ż. Pełna obserwacja wynosiła 24 miesiące, z uwzględnieniem etapów pośrednich - 6 i 12 miesięcy. Po dwóch latach od zabiegu 31,9% zgłaszało pełną kontrolę mikcji, 40,2% okazjonalny wyciek moczu, a 1,6% pełną inkontynencję. Z całej grupy badanej 58% nie nosiło żadnych zabezpieczeń przed wyciekiem moczu, a 3,3% zmuszone było do używania trzech lub więcej podkładów na dobę. W sumie dla 8,7% operowanych problemy mikcyjne stanowiły średni lub duży problem (w porównaniu do 2,7% przed zabiegiem i 25% w sześć miesięcy po zabiegu). Jeśli chodzi o zaburzenia erekcji, w dwa lata po zabiegu jedynie 18,5% zgłaszało obecność pełnych wzwodów (7,9% w 6 miesięcy po zabiegu, ale 72,7% przed zabiegiem), a 44,2% nie miało wzwodów w ogóle (68% po 6 miesiącach, 8% przed zabiegiem). Dla 41,9% pacjentów problemy z erekcją stanowiły średnie lub duże obciążenie psychiczne. We wspomnianym wcześniej badaniu Litwin i wsp. ocenili powrót HRQL w domenach specyficznych dla raka stercza (kwestionariusz PCI) [4]. Ogółem po 12 miesiącach od zabiegu funkcje moczowe wróciły do stanu sprzed operacji u 56% pacjentów, 71% osiągnęło wyjściowy poziom urinary bother. Najwięcej pacjentów osiągnęło stan wyjściowy w ciągu 7-8 miesięcy po RP. W domenach dotyczących funkcji seksualnych i związanego z tym obciążenia, po 12 miesiącach obserwacji odpowiednio 33% i 51% operowanych wróciło do stanu wyjściowego, ze średnim czasem poprawy odpowiednio 11 i 9 miesięcy. Do 12. miesiąca funkcje jelit wróciły do normy u 95% pacjentów. Walsh i wsp. przeprowadzili prospektywną, osiemnastomiesięczną obserwację 62 chorych, wcześniej aktywnych seksualnie, za pomocą kwestionariusza PCI [22]. Pełne trzymanie moczu po RP zdefiniowano jako całkowity brak zabezpieczeń przed wyciekiem moczu, potencję - jako pełną zdolność do odbycia stosunku, z przyjęciem sildenafilu lub bez. Do 18. miesiąca po zabiegu 93% pacjentów było wolnych od jakichkolwiek zabezpieczeń przed niekontrolowanym wyciekiem moczu, dla 93-98% problemy związane z mikcją przestały istnieć w ogóle lub były niewielkie. W tym samym okresie 86% chorych odzyskało potencję, a dla 84% kłopoty ze sprawnością seksualną nie istniały w ogóle lub były tylko niewielkie. Zdaniem wielu autorów, osiągnięcie takich wyników dla większości urologów może być trudne.

W naszym badaniu po 12 miesiącach obserwacji u 45% chorych kontrola mikcji powróciła do stanu sprzed zabiegu, podczas gdy ponad 80% nie martwiło się wyciekiem moczu bardziej niż przed operacją. Wyjściowy poziom funkcji seksualnych osiągnęła ponad połowa chorych, prawie połowa - wyjściowy poziom obciążenia związanego z aktywnością seksualną (sexual bother). Czynność jelit i towarzyszący jej poziom obciążenia (bowel bother) powróciły do sytuacji wyjściowej u największego odsetka chorych (odpowiednio 83,8% i 80,6%). Fakt ten nie dziwi, gdyż RP wydaje się nie mieć większego wpływu na funkcje przewodu pokarmowego [4,23,24]. Jednocześnie badanie nasze pokazuje, że problemy z kontrolą mikcji i potencją dotyczą także chorych jeszcze nieoperowanych - prawie 13% z nich nosiło podkłady higieniczne, prawie 10% zgłaszało częsty wyciek moczu. Prawie jedna trzecia zgłaszała całkowity brak wzwodów, tylko jedna czwarta pacjentów określała swoją aktywność seksualną jako dobrą lub bardzo dobrą. Powyższe obserwacje wskazują na stałą możliwość pogarszania się HRQL w wyniku narastania zaburzeń mikcji czy erekcji związanych z wiekiem, chorobą zasadniczą lub chorobami współistniejącymi, a niezależnych od zastosowanych metod leczenia [25].

Badanie nasze nie jest wolne od ograniczeń. Liczebność grupy badanej (31 operowanych) nie pozwala na uwzględnienie takich czynników, jak wiek chorych, status społeczno-ekonomiczny, technika zabiegu, itp. Nie brano pod uwagę wpływu wznowy biochemicznej lub klinicznej na pooperacyjną jakość życia. W badaniu zastosowano kwestionariusze szeroko wykorzystywane w piśmiennictwie anglojęzycznym, jednakże dotychczas nieprzebadane w polskiej populacji pacjentów z rakiem stercza. W polskim piśmiennictwie jest to pierwsze oryginalne badanie na temat jakości życia po RP o prospektywnym, długookresowym charakterze, z oceną sytuacji wyjściowej przed zabiegiem, co pozwala stworzyć wiarygodną grupę kontrolną oraz ewidencjonować zmiany niezwiązane z samym zabiegiem RP.

Podsumowanie

Pacjenci kwalifikowani do RP mają wyjściowo problemy z kontrolą mikcji i sprawnością seksualną, co rzutuje na ocenę jakości życia po operacji. Po zabiegu istotne zaburzenia dotyczą funkcjonowania układu moczowego oraz życia seksualnego. Ważne jest jednak stwierdzenie, że RP ma niewielki wpływ na ogólną jakość życia - większość pacjentów w rok po zabiegu zgłasza wysoki poziom HRQL, porównywalny do stanu sprzed operacji. Poziom akceptacji pogorszenia czynności układu moczowego i funkcji seksualnych jest sprawą bardzo indywidualną, często nie idącą w parze z częstością występowania danego zaburzenia. Uwzględnienie w rozmowie z chorym wyników badań nad jakością życia po RP powinno pomóc pacjentom i lekarzom w bardziej racjonalnej ocenie szans i tempa powrotu do pełnego zdrowia po zabiegu, a poprzez to w podejmowaniu bardziej świadomej decyzji o wyborze terapii.

1. Huland H: Radical prostatectomy: options and issues. Eur Urol 2001; 39: 3-9.
2. Eastham JA, Scardino PT: Radical prostatectomy. In Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED Jr, Wein A eds, Campbell´s Urology, 8th edn, Philadelphia: Saunders, 2002; Vol. IV, Chapt 89, pp 3083-3088.
3. de Walden-Gałuszko K: Ocena jakości życia uwarunkowana stanem zdrowia; w Meyza J (red): Jakość życia w chorobie nowotworowej, Warszawa, Centrum Onkologii - Instytut, 1997, wyd. I, str. 77-82.
4. Litwin MS, Melmed GY, Nakazon T: Life after radical prostatectomy: a longitudinal study. J Urol 2001; 166: 587-592.
5. Talcott JA, Litwin MS: Quality of life in prostate cancer. In Kantoff PW, Carroll PR, D`Amico AV eds, Prostate cancer: principles and practice, ed 1, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2002, Chapt 25, pp. 368-381
6. Barry MJ, Litwin MS, Aaronson NK et al: Quality of Life. In Murphy G, Khoury S, Partin A, Denis L eds. Prostate cancer - 2nd international consultation on prostate cancer - June 27-29, Paris, Plymbridge Distributors Ltd., 1999, Chapt 13, pp. 451-479.
7. Moinpour CM, Feigl P, Metch B et al: Quality of life end points in cancer clinical trials: review and recommendations. J Natl Cancer Inst 1989; 81: 485-495.
8. Ware JE, Jr, Sherbourne CD: The MOS 36-item Short Form Health Survey (SF-36): Conceptual framework and item selection. Med Care 1992; 30: 473-483.
9. Litwin MS, Hays RD, Finf A, et al: The UCLA Prostate Cancer Index: development, reliability and validity of a health-related quality of life measure. Med Care 1998; 36: 1002-1012.
10. Lubeck DP, Litwin MS, Henning JM et al: Measurement of health-related quality of life in men with prostate cancer: the CAPSURE database. Qual Life Res 1997; 6: 385-389.
11. Jaeschke R, Singer J, Guyatt GH: Measurement of health status. Ascertaining the minimal clinically important difference. Contr Clin Trials 1989; 10: 407-412.
12. Juniper EF, Guyatt GH, Willan A: Determining a minimal important change in a disease-specific quality of life questionnaire. J Clin Epidemiol 1994; 47: 81-86.
13. Madalinska JB, Essink-Bot ML, de Koning HJ et al: Health-related quality-of-life effects of radical prostatectomy and primary radiotherapy for screen-detected or clinically diagnosed localized prostate cancer. J Clin Oncol 2001; 19: 1619-1628.
14. Penson DF, Litwin MS, Aaronson NK: Health related quality of life in men with prostate cancer. J Urol 2003; 169: 1653-1661.
15. Arai Y, Okubo K, Aoki Y et al: Patient-reported quality of life after radical prostatectomy for prostate cancer. Int J Urol 1999; 6: 78-86.
16. Lubeck DP, Litwin MS, Henning JM et al: Changes in health-related quality of life in the first year after treatment for prostate cancer: results from CaPSURE. Urology 1999; 53: 180-186.
17. Altwein J, Ekman P, Barry M et al: How is quality of life in prostate cancer patients influenced by modern treatment? The Wallenberg symposium. Urology 1997; 49: 66-76
18. Litwin MS, Lubeck DP, Henning JM et al: Differences in urologist and patient assessment of health related quality of life in men with prostate cancer: results of the CaPSURE database. J Urol 1998; 159: 1988-1992.
19. Fossĺ S, Wćhre H, Kurth KH et al: Influence of urological morbidity on quality of life in patients with prostate cancer. Eur Urol 1997; 31: 3-8.
20. Fowler FL, Barry MJ, Lu-Yao G: Patient-reported complications and follow-up treatment after radical prostatectomy. The National Medicare Experience: 1988-1990. Urology 1993; 42: 622-629.
21. Stanford JL, Feng Z, Hamilton AS: Urinary and sexual function after radical prostatectomy for clinically localized prostate cancer. The Prostate Cancer Outcomes Study. JAMA 2000; 283: 354-360.
22. Walsh PC: Radical prostatectomy for localized prostate cancer provides durable cancer control with excellent quality of life: a structured debate. J Urol 2000; 163: 1802-1807.
23. Bacon CG, Giovannucci E, Testa M, Kawachi I: The impact of cancer treatment on quality of life outcomes for patients with localized prostate cancer. J Urol 2001; 166: 1804-1810.
24. Davis JW, Kuban DA, Lynch DF, Schellhammer PF: Quality of life after treatment for localized prostate cancer: differences based on treatment modality. J Urol 2001; 166: 947-952.
25. Litwin MS: Health related quality of life in older men without prostate cancer. J Urol 1999; 161: 1180-1184.

Bartłomiej Gliniewicz
Katedra i Klinika Urologii PAM
Al. Powstańców Wielkopolskich 72
70-111 Szczecin
tel./fax: (0...91) 466 11 00
bartekmd@wp.pl