ZASTOSOWANIE TECHNIKI NEPHRON-SPARING SURGERY (NSS) W LECZENIU NOWOTWORÓW NEREK W PRZEBIEGU ZESPOŁU VON HIPPEL-LINDAU
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1998/51/2.

WSTĘP
Choroba von Hippel-Lindau (VHL) jest genetycznie uwarunkowa-
nym zespołem charakteryzującym się zwiększoną predyspozycją do
występowania nowotworów. Gen VHL wyizolowano w 1993 roku; znaj-
duje się on na krótkim ramieniu chromosomu 3 (3p25-26). Chorobę von
Hippel-Lindau dziedziczy się w sposób autosomalny dominujący. W prze-
biegu VHL najczęściej występują zmiany naczyniakowate typu haeman-
yoblastoma w ośrodkowym układzie nerwowym oraz w siatkówce. Tor-
biele i guzy lite w postaci raka powstają w nerce i trzustce. W nadner-
czach i ciałkach przyzwojowych nierzadko obserwuje się guzy chromo-
chłonne, a w najądrzu może rozwinąć się brodawczakowaty torbielako-
gruczolak [1, 2,4,11]. Zmiany nerkowe są częstą i zwykle ciężką mani-
festacją choroby. W grupie chorych 60-70-letnich występują one w po-
staci torbieli u 90-95% osób, a ryzyko wystąpienia raka nerki u pacjen-
ta z VHL wzrasta z wiekiem, sięgając 70% w wieku 60 lat [1]. Skumulo-
wane prawdopodobieństwo dla wszystkich grup wiekowych wynosi
23-45% [6, 9, 10, 11].
Wśród zmian torbielowatych nerek w przebiegu VHL można wyróżnić
torbiele proste, torbiele atypowe oraz raka torbielowatego [5]. Guzy lite
? to niemal w 100% rak nerki, który w przypadkach VHL jest prawie
zawsze jasnokomórkowy [1, 6].
Choyke i wsp. na podstawie obserwacji torbieli nerkowych przez śred-
nio 2,4 roku (1-12 lat) stwierdzili, że 71 % torbieli nie zmienia swojej wiel-
kości lub wzrasta wolno (20%), a 9% zmniejszenia się lub/i inwoluuje [3].
Rak nerki związany z VHL charakteryzuje się wcześniejszym występo-
waniem (poniżej 50 roku życia), wieloogniskowością (80-90% przypad-
ków), często jest obustronny (do 75% przypadków), a także ma niższy
stopień klinicznego zaawansowania (staging) i stopień histologicznej doj-
rzałości (grading) [6, 8].
Z piśmiennictwa wynika, że w przypadku VHL przerzuty odległe raka
nerki nie występują, jeśli wielkość guza wynosi mniej niż 3 cm [11], a nawet
5 cm [4]. Usprawiedliwia to postępowanie konserwatywne polegające je-
dynie na obserwacji zmian lub leczeniu oszczędzającym miąższ nerki (ne-
pliron-sparing surgery).
MATERIAŁ I METODA
W Klinice Urologii PAM w Szczecinie w ciągu ostatnich 12 miesięcy
leczono 3 kobiety w wieku 46, 47 i 63 lat z powodu nowotworów nerek
w przebiegu VHL. U wszystkich chorych rozpoznanie postawiono w On-
kologicznym Ośrodku Nowotworów Dziedzicznych w Szczecinie na
podstawie tzw. kryteriów Neumanna [7] i po zidentyfikowaniu konstytu-
cyjnej mutacji genu VHL. Wszystkie chore wcześniej operowano z po-
wodu haemangioblastoma móżdżku.
W 2 przypadkach guzy nerek były obustronne. Pacjentki leczono z wy-
korzystaniem techniki oszczędzającej miąższ nerki, wycinając guzy z mar-
ginesem zdrowej tkanki. Nie stosowano śródoperacyjnego oziębiania
nerki. Przebieg pooperacyjny nie był powikłany. Podczas kontrolnych uro-
grafii wykazywano prawidłowe wydzielanie i wydalanie moczu z opero-
wanych nerek, z wyjątkiem jednej chorej, u której stwierdzono niewiel-
kiego stopnia wodonercze lewostronne spowodowane zwężeniem przej-
ścia miedniczkowo-moczowodowego. Zestawienie operowanych osób
z VHL przedstawia tabela I.
OMÓWIENIE

Taktyka postępowania operacyjnego u pacjentów z VHL uwarunko-
wana jest zaawansowaniem nowotworu w nerce lub nerkach. W przy-
padku guza jednostronnego średnicy poniżej 5 cm dąży się do zacho-
wania nerki. Operacja polega na wycięciu jedynie guza z 0,5-1-centy-
metrowym marginesem zdrowego miąższu nerki. Niektórzy ograniczają
się do wyłuszczenia guza [4]. W przypadku większego guza i zdrowej
nerki przeciwległej wykonuje się nefrektomię. Gdy guzy są duże, za-
równo obustronne jak i w jedynej nerce, najkorzystniejsze jest oszczę-
dzenie miąższu nerki nie dotkniętego procesem nowotworowym i wy-
łącznie wycięcie pojedynczego lub mnogiego guza, co uwalnia chorego
od przewlekłej dializy. Ta ostatnia jest nieuchronna, jeżeli zaawanso-
wanie raka wyklucza operację organooszczędną zarówno w obu, jak
i jedynej nerce [4,11]. Małe guzy poniżej 3-4 cm poddaje się obserwa-
cji. Wycięcie lub wyłuszczenie guza obustronnego może być wykony-
wane jednocześnie lub podczas oddzielnych operacji, albo stosownie
do wskazań łącznie z kontralateralna nefrektomią [4, 11]. Głównym
celem zabiegu powinno być doszczętne usunięcie guza, a dopiero wtór-
nie zachowanie miąższu nerki [6]. Frydenberg i wsp. zalecają ścisłą obser-
wację do momentu, aż zmiana lita osiągnie wielkość 2-3 cm, a następnie
? zabieg oszczędzający [4]. Walther i wsp. obserwują guz do 3 cm śred-
nicy, zastrzegając jednocześnie, iż zmiany leżące centralnie mogą sta-
nowić wskazanie do wcześniejszego zabiegu [11]. Chauveau uważa,
że operacja oszczędzająca jest najbardziej wskazana, gdy średnica guza
wynosi mniej niż 5 cm i gdy w jednej nerce jest najwyżej 5-6 zmian
litych. Zdaniem Neumanna, zmiany lite można obserwować do mo-
mentu osiągnięcia przez nie wielkości nawet 6-7 cm [7]. Z postępowa-
niem takim nie wiąże się większe ryzyko wystąpienia przerzutów, przy
równoczesnym, jak najdłuższym zachowaniu funkcji nerki. Na pod-
stawie dużych badań wieloośrodkowych wykazano, że częstość prze-
życia 5- i 10-letniego pacjentów z rakiem nerki w przebiegu VHL po
zabiegu oszczędzającym nerkę jest większa niż po wykonaniu radykal-
nej nefrektomii i ewentualnej transplantacji nerek (odpowiednio 100
i 81% vs 73 i 36%) [10]. Należy więc dążyć do wykonywania operacji
oszczędzających w celu zachowania funkcji nerek oraz lepszej jakości
życia. Ścisła okresowa kontrola (USG co 6 miesięcy w pierwszym roku
oraz TK po 12 miesiącach, następnie USG co 12 miesięcy, a TK raz na
3 lata) umożliwia wczesne rozpoznanie wznowy i daje szansę na sku-
teczne leczenie operacyjne.
WNIOSKI
1.Rozpoznanie choroby VHL zmusza do zmiany tradycyjnego podej-
ścia do guza nerki.
2.Taktyka postępowania leczniczego w VHL uwarunkowana jest za-
awansowaniem procesu nowotworowego w nerkach. Postępowanie
w przypadku małych guzów, poniżej 3-4 cm, ogranicza się do ich obser-
wacji ze względu na niską złośliwość i małą skłonność do tworzenia prze-
rzutów.
3.Operacje oszczędzające miąższ nerkowy (nephron-sparing surgery)
są postępowaniem z wyboru w przypadku guzów obustronnych oraz
jednostronnych do 5 cm średnicy. Wyniki leczenia są dobre.

1. [1] Chauveau, D? Duvic, Ch., Chretien, Y., Paraf, R, Droz, D., Melki, Ph.,
2. Helenon, O., Gruenfeld, J.-P.: Renal involvement in von Hippel-Lindau disease.
3. Kidney Int. 1996, 50, 944-951.
4. [2] Choyke, P. L., Glenn, G. M., Walther, M. M.: Von Hippel-Lindau: Genetic,
5. Clinical and Imaging Features. Radiology 1995,194, 629-638.
6. [3] Choyke, P. L., Glenn, G. M., Walther, M. M., Zbar, B., Weiss, G. H., Ale-
7. xander, R. B., Hayes, W. S., Long, J. P., Thakore, K. N., Linehan, W. M.:
8. The natural history of renal lesions in von Hippel-Lindau disease: a serial CT study
9. in 28 patients. AJR Am. J. Roentgenol. 1992,159,1229-1234.
10. [4] Frydenberg, M., Malek, R. S., Zincke, H.: Conservative renal surgery for renal
11. cell carcinoma in von Hippel-Lindau disease. J. Urol. 1993,149,461-464.
12. [5] Lubensky, I. A., Gnarra, J. R., Bertheau, Ph., Walther, M. M., Zhuang, Z.:
13. Allelic deletions of the VHL gene detected in multiple microscopic clear cell renal lesions
14. in von Hippel-Lindau disease patients. Am. J. Pathol. 1996,149,2089-2094.
15. [6] Lund, G. O., Fallon, B., Curtis, M. A., Williams, R. D.: Conservativesurgi-
16. cal therapy of localized renal cell carcinoma in von Hippel-Lindau disease. Cancer
17. 1994, 74, 2541-2545.
18. [7] Neumann, H. P. H., Wiestler, O. D.: Clustering of features of von Hippel-Lin-
19. dau syndrom: evidencefor a complex genetic locus. Lancet 1991, 337,181-193.
20. [8] Novick, A. C, Streem, S. B.: Long-term follow-up after nephron sparing surgery
21. for renall cell carcinoma in von Hippel-Lindau disease. J. Urol. 1992, 147, 1488-
22. -1490.
23. [9] Shinohara, N., Nonomura, K., Harabayashi, T., Togashi, M., Nagamo-
24. ri, S., Koyanagi, T.: Nephron sparing surgery for renal cell carcinoma in von
25. Hippel-Lindau disease. J. Urol. 1995,154, 2016-2019.
26. [10] Steibach, F., Novick, A. C, Zincke, H., Miller, D. P., Williams, R. D.,
27. Lund, G., Skinner, D. G., Esrig, D., Richie, J. P., DeKernion, J. B., Mar-
28. shall, F., Marsh, Ch. L.: Treatment of renal cell carcinoma in von Hippel-Lindau
29. disease: a multicenter study. J. Urol. 1995,153,1812-1816.
30. [11] Walther, M. M? Choyke, R, Weiss, G., Manolatos, C, Long,}., Reiter, R.,
31. Alexander, R. B., Linehan, W. M.: Parenchymal sparing surgery in patients
32. with hereditary renal cell carcinoma. ]. Urol. 1995,153,913-916.