Samoistne pęknięcie guza nowotworowego nerki
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2006/59/4.

autorzy

Maciej Szczębara, Andrzej Paradysz, Marcin Życzkowski, Mieczysław Fryczkowski: Katedra i Klinika Urologii w Zabrzu Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach

słowa kluczowe

nerka, samoistne pęknięcie nerki, guz nowotworowy

streszczenie

Samoistne pęknięcie nerki jest rzadkim powikłaniem związanym zarówno z nowotworowymi, jak i nienowotworowymi chorobami nerek. Przedstawiony przypadek samoistnego pęknięcia raka nerki u 75-letniej kobiety był jednocześnie pierwszym objawem choroby nowotworowej i stanem nagłego zagrożenia życia, ponieważ wystąpił intensywny krwotok do przestrzeni zaotrzewnowej. Mimo znacznego stopnia miejscowego zaawansowania choroby, rok po leczeniu operacyjnym nie stwierdza się wznowy u pacjentki.

Wprowadzenie

Samoistnym pęknięciem nerki określane jest przerwanie ciągłości jej miąższu bądź układu kielichowo-miedniczkowego bez wcześniejszego urazu. Większość opisywanych w ostatnich latach przypadków obejmuje pęknięcia z powstaniem krwiaków podtorebkowych lub zaotrzewnowych u chorych z układowymi chorobami prowadzącymi do niewydolności nerek, tj. polyarteritis nodosa, sclerosis tuberosa, określane niekiedy jako zespół Wunderlicha [1]. Pewna liczba samoistnych pęknięć dotyczy, niezależnie od jednostki chorobowej, pacjentów przewlekle dializowanych z terminalną niewydolnością nerek [2]. Wśród nowotworów najczęściej wymienianą przyczyną samoistnego pęknięcia miąższu nerki jest angiomyolipoma, rzadziej opisywane są przypadki nowotworów złośliwych. Samoistne pęknięcie zwykle powoduje dolegliwości bólowe, wymagające różnicowania z bólami występującymi w kolce nerkowej. Najczęściej towarzyszące mu krwawienie ustaje samoistnie przy prawidłowych parametrach układu krzepnięcia. Rzadkim powikłaniem samoistnego pęknięcia guza jest (jak w opisywanym przypadku) masywny krwotok wewnątrz- lub zaotrzewnowy, prowadzący do wstrząsu oligowolemicznego [3]. Podstawowe znaczenie w rozpoznaniu mają powszechnie dostępne badania obrazowe.

Opis przypadku

Chora B. J. lat 75 (nr ks. gł. 2603/2005), która wcześniej nie miała żadnych dolegliwości, została z powodu silnych bólów brzucha i szybko pogarszającego się stanu ogólnego, przywieziona we wstrząsie oligowolemicznym na ostry dyżur chirurgiczny z podejrzeniem krwotoku do jamy brzusznej. Chorej zostały przetoczone płyny infuzyjne i dwie jednostki masy erytrocytarnej, co pozwoliło uzyskać diurezę i stabilizację układu krążenia. Wykonano tomografię jamy brzusznej, stwierdzając rozległy guz nowotworowy nerki prawej, z dużymi ogniskami martwicy, który obejmował cały narząd. Guz przekraczał powięź nerkową i tkankę tłuszczową. W przestrzeni zaotrzewnowej był widoczny krwiak o wymiarach 13 x 19 cm, a także płyn w jamie otrzewnej i obu jamach opłucnowych. Pacjentka została przekazana do Kliniki Urologii w Zabrzu. Przy przyjęciu chora była w stanie ogólnym stabilnym, wydolna krążeniowo i oddechowo. Ciśnienie tętnicze wynosiło 100/60 mmHg, akcja serca była miarowa o częstości około 80/min. Morfologia była następująca: hematokryt 23%, erytrocyty 2,83 mln/ul, hemoglobina 8,3 g%, leukocyty 19,2 tys. /ul. Pozostałe badania laboratoryjne wykazały odchylenia od normy w zakresie m. in. wydłużenia czasów krzepnięcia i erytrocyturię, którą ujawniło badanie ogólne moczu (erytrocyty świeże 5-10 w polu widzenia).

Chora była operowana w trybie nagłym. Z dostępu lędźwiowego dotarto do przestrzeni zaotrzewnowej, gdzie znajdowała się znacznie powiększona nerka z guzem. Cała przestrzeń zaotrzewnowa była również znacznie poszerzona przyśrodkowo i w kierunku miednicy przez odwarstwiający otrzewną krwiak. Początkowo obecne krwawienie ustało po zaopatrzeniu naczyń nerkowych. Nerka została usunięta wraz z torebką tłuszczową. Badanie histopatologiczne wykazało renal cell carcinoma - clear cell type (G-2) o wymiarach 11 x 11 x 8 cm, obejmujŕcy ľ nerki. Guz naciekał torebkę włóknistą. W pozostałym materiale patolog nie stwierdził obecności ognisk nowotworowych. Przebieg okresu pooperacyjnego był niepowikłany. W piątej dobie po operacji usunięto dren. W ósmej dobie, po zagojeniu rany pooperacyjnej, pacjentka została w stanie dobrym wypisana do domu.

Badanie tomograficzne jamy brzusznej dziesięć miesięcy po operacji nie wykazało cech wznowy miejscowej w loży po nefrektomii. Kontrolne badanie RTG klatki piersiowej nie ujawniło żadnej patologii.

Dyskusja

Według autorów nielicznych opracowań, które zbiorczo analizowały od kilkunastu do kilkudziesięciu opisanych wcześniej samoistnych pęknięć nerki, przyczynę od 14% do 33% przypadków stanowiły nowotwory złośliwe [4]. Wydaje się, że nie są one jednak główną przyczyną samoistnych pęknięć miąższu nerki. Na pierwszym miejscu wymieniane są choroby ogólnoustrojowe z zajęciem naczyń lub, jak według innych autorów, guz łagodny nerki (angiomyolipoma) [5]. W przypadku tej pierwszej grupy chorób ważnym niezależnym czynnikiem wpływającym na wystąpienie samoistnego pęknięcia nerki jest przewlekła dializoterapia i prawdopodobnie towarzyszące jej zaburzenia krzepliwości krwi. Pęknięcie nerki w przypadku angiomyolipoma stanowi odrębną grupę przypadków, zarówno w aspekcie rokowania, jak i terapii. Charakterystyczny zwykle jest obraz radiologiczny tego guza i, jeżeli wielkość zmiany nie przekracza 4 cm, a towarzyszące krwawienie nie jest klinicznie istotne, wówczas istnieje możliwość postępowania zachowawczego lub wykonania embolizacji [6].

Pęknięcia nerki w przypadku nowotworów złośliwych stanowią zawsze, niezależnie od wielkości krwawienia, sytuację zagrożenia życia i są wskazaniem do nefrektomii. Niezwykle rzadko są pierwszym objawem raka nerki. Typ histologiczny nowotworu nie stanowi najpewniej czynnika ryzyka pęknięcia, chociaż niektórzy autorzy sugerują, iż większe prawdopodobieństwo dotyczy PRCC niż RCC ze względu na samą "kruchość" guza [7]. W dotychczasowym piśmiennictwie polskojęzycznym istnieją, według wiedzy autorów, jedynie pojedyncze opisy samoistnego pęknięcia raka i mięsaka nerki [8,9]. Największą liczbę samoistnych pęknięć raka nerki, aż 31 przypadków, opisali (do 2003 roku) autorzy japońscy [10].

piśmiennictwo

Mandia SE, Dolan EP, Roach JP: Spontaneous intraperitoneal rupture of a kidney in a patient with tuberous sclerosis. 1986 136 (1), 83-84.
Reiter WJ, Haitel A, Heinz-Peer G et al: Spontaneous nontraumatic rupture of a contracted kidney with subcapsular and perirenal hematoma in a patient receiving chronic hemodialysis. 1997, 50 (5), 781-783.
Heyman J, Leiter E: Spontaneous retroperitoneal hemorrhage: unusual presentation of renal cancer. 1987, 30 (3), 259-261.
Yip KH, Peh WCG, Tam PC: Spontaneous rupture of renal tumours: the role of imaging in diagnosis and menagement. Br J Radiol 1988, 71, 146-154.
Cinman AC, Farrer J, Kaufman JJ: Spontaneous perinephric hemorrhage in a 65-year-old man. J Urol 1985, 133, 829-832.
Oesterling JE, Fishman EK, Goldman SM, Marshall FF: The menagement of renal angiomyolipoma. J Urol 1986, 135, 1121-1124.
Hora M, Hes O, Klecka J et al: Rupture of papillary cell carcinoma. Scan J Urol Nephrol 2004, 38 (6), 481-484.
Długosz M, Zarzycki G: Samoistne pęknięcie mięsaka nerki. Urol Pol 2003, 1, 73-75.
Krajka K, Kwiatkowski Cz: Samoistne pęknięcie raka nerki. Pol Przeg Chir 1973, 10a, 1247.
Nakai M, Nakamura N. Hinyokika: A case report of spontaneous rupture of renal cell carcinoma difficult to be distinguished from angiomyolipoma. Kiyo 2003, 49 (2), 99-101.

adres autorów