LIMFADENEKTOMIA W RAKU STERCZA
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1998/51/3.

WSTĘP
Prawidłowe leczenie raka gruczołu krokowego powinno uwzględ-
niać stadium zaawansowania choroby. Należy mieć dokładne informa-
cje dotyczące stadium zaawansowania miejscowego, stopnia zróżnico-
wania nowotworu i potwierdzić albo wykluczyć obecność przerzutów
w węzłach chłonnych oraz narządach odległych. Stan okolicznych wę-
złów chłonnych ma decydujący wpływ na decyzję o planowanym le-
czeniu. Obecność przerzutów w węzłach chłonnych uważa się powszech-
nie za zły czynnik rokowniczy oraz przeciwwskazanie do wykonania
radykalnej prostatektomii [12, 16, 18]. Są jednak zwolennicy wykony-
wania operacji radykalnej w przypadku obecności przerzutów w wę-
złach chłonnych [4, 19, 20, 23].
Stosowane obecnie nieinwazyjne metody diagnostyczne ? tomografia
komputerowa (TK), rezonans magnetyczny (NMR), limfografia ? nie do-
starczają dokładnych informacji o stanie węzłów chłonnych [1, 7]. Możli-
we, że w przyszłości metodą pozwalającą na ich ocenę będzie pozytrono-
wa emisyjna tomografia (PET) [9]. Tylko badanie mikroskopowe
usuniętych węzłów chłonnych jest metodą, dzięki której otrzymujemy
wiarygodne informacje o braku lub obecności w nich przerzutów [2, 3, 6,
18, 21]. Pomimo to część autorów podkreśla, że w przypadku stwierdze-
nia braku obecności czynników ryzyka, wykonywanie limfadenektomii
nie jest celowe [1, 22].
W pracy chcemy przedstawić nasze doświadczenia i uwagi na temat
standardowej otwartej limfadenektomii.
MATERIAŁ I METODY
W latach 1987-1997 prostatektomię radykalną z dostępu załonowego
wykonano u 79 osób. Wiek chorych wyniósł 44-77 lat, średnio 65 lat.
U wszystkich pacjentów pierwszym etapem operacji radykalnej było wy-
konywanie obustronnej limfadenektomii. Węzły chłonne usuwano po
otwarciu obu przestrzeni zaotrzewnowych. Zabieg wykonywano po stro-
nie prawej, a następnie po lewej. Po identyfikacji moczowodu usuwano
węzły chłonne wzdłuż tętnicy biodrowej zewnętrznej i do tyłu od niej,
między tętnicą biodrową zewnętrzną a żyłą biodrową zewnętrzną,
wzdłuż przyśrodkowego brzegu tętnicy biodrowej wewnętrznej, wzdłuż
nerwu zasłonowego i dna miednicy w okolicy dołu zasłonowego.
Wszystkie tkanki zaopatrywano podwiązkami deksonowymi lub klipsa-
mi naczyniowymi.
Wnioskowanie statystyczne prowadzono na poziomie istotności a =
= 0,05. Częstość występowania różnych wartości zmiennych w poszcze-
gólnych grupach badano testem mediany oraz %2 i alternatywnie za po-
mocą wariancji Kruskala-Wallisa. Związki pomiędzy zmiennymi ba-
dano za pomocą współczynnika korelacji Spearmana.
WYNIKI
Średni czas operacji wyniósł 1,5 godziny. Przerzuty do węzłów chłon-
nych wystąpiły u 35 chorych (46%). Liczba usuniętych węzłów chłoń-
nych wyniosła 12-38, średnio 20 węzłów, chłonnych. Tabela I przedsta-
wia występowanie przerzutów w węzłach chłonnych.
Tabela II przedstawia zależność między stadium zaawansowania
a obecnością przerzutów.
Tabela III przedstawia zależność między stopniem złośliwości a obec-
nością przerzutów
U 20 chorych z przerzutami oznaczono stężenie PSA w surowicy, któ-
re wahało się od 0,62 do 85 ng/ml, średnio wyniosło 26,4 ng/ml.
Tabela IV przedstawia występowanie przerzutów w zależności od
stężenia PSA
Wystąpiły następujące powikłania: śródoperacyjne ? u 1 chorego
(1,3%) uszkodzono żyłę biodrową zewnętrzną, którą zszyto; poopera-
cyjne: u 2 pacjentów (2,6%) wystąpiła torbiel limfatycznam, w tym
u jednej osoby pod kontrolą USG nakłuto torbiel pozostawiając w jej
świetle dren, a u drugiego chorego torbie] wchłonęła się. U 15 pacjen-
tów (19%) stwierdzono przemijające obrzęki moszny.
Według obliczeń statystycznych, w trzech grupach wyodrębnionych
z uwagi na wartość N (No, N1 N2) stwierdzono istotne różnice między
częstością występowania różnych wartości T (p < 0,001) i PSA (p < 0,05).
W trzech grupach wyodrębnionych z uwagi na G stwierdzono istotne
różnice między częstością występowania różnych wartości T (p < 0,001).
Stosunkowo silne korelacje stwierdzono między wartościami T oraz N
(p < 0,001). Słabsze korelacje dodatnie potwierdzono dla T i G (p < 0,01).
Wystąpił również stosunkowo słaby, ale istotny związek korelacyjny
między PSA a G (p < 0,05).
OMÓWIENIE
Jedyną metodą pozwalającą dokładnie ocenić stan węzłów chłonnych
jest limfadenektomia. Standardowa otwarta limfadenektomia (SLA) nie-
sie ze sobą, według danych z piśmiennictwa, 18-22% powikłań, głównie
zakrzepowo-zatorowych, oraz powoduje powstanie torbieli limfatycznych
[5,10]. W chwili obecnej, obok standardowej otwartej limfadenektomii,
wykonywana jest laparoskopowa limfadenektomia (LLA) oraz tzw. mi-
nilaparotomia. Łaparoskopową limfadenektomię opisał po raz pierwszy
Scheussler w raku stercza w 1991 roku [17]. Od tego czasu zabieg ten
zyskał bardzo dużą popularność, głównie ze względu na mniejszą inwa-
zyjność i mniejszą liczbę powikłań odległych w porównaniu z SLA, i jest
obecnie najczęściej wykonywanym zabiegiem laparoskopowym w urolo-
gii [12]. Jej podstawowe znaczenie sprowadza się do oceny stadium za-
awansowania w raku stercza, pęcherza moczowego i prącia. W terapii
raka stercza należy ją wykonywać wtedy, gdy leczenie radykalne uzależ-
nia się od stanu węzłów chłonnych oraz gdy planuje się prostatektomię
kroczową lub radioterapię. Urolodzy, którzy wykonują prostatektomię ra-
dykalną załonową niezależnie od Stanu węzłów chłonnych, mogą zrezy-
gnować z LLA. Największą zaletą LLA jest krótki czas pobytu w szpitalu
chorego po operacji, szybszy powrót do zdrowia oraz brak bólu poopera-
cyjnego. Czas pobytu po operacji w materiale Parrotiego wynosi dla LLA
1,2 dnia, minilaparotomii ? 1,3 dnia, a dla SLA ? 7 dni. Petros podaje
dla LLA 1,6 dnia, a dla SLA – 7,5 dnia [14].
Minilaparotomia opisana przez Steinera w 1993 roku polega na usunięciu
węzłów chłonnych przez cięcie w podbrzuszu długości około 6 cm [21].
Autorzy metody wykazali, że jej skuteczność jest podobna do skuteczności
SLA i LLA. Według nich, jest ona idealną metodą alternatywną w stosunku
do LLA, ponieważ nie wymaga specjalnego instrumentarium oraz spe-
cjalnego treningu. Powinna być wykonywana w przypadkach istnienia
przeciwwskazań do zastosowania LLA. Średni czas jej wykonania, podobnie
jak średni czas wykonania SLA, jest około 2-3 razy krótszy od LLA. W po-
równaniu natomiast z tymi metodami jest ona 2 razy tańsza [8,13].
Nie ma zgody co do rozległości zabiegu. Opisywano 4 różne metody
usuwania węzłów chłonnych: standardową limfadenektomię (LA), roz-
szerzoną LA (standardowa + węzły przedkrzyżowe), zmodyfikowaną
LA (węzły zasłonowe + biodrowe wewnętrzne) i zasłonową LA [18].
Uważa się, że usunięcie tylko węzłów zasłonowych obniża ryzyko ta-
kich powikłań pooperacyjnych, jak obrzęki narządów płciowych i koń-
czyn dolnych [2]. Całkiem odmienne zdanie reprezentuje Scheussler.
W jego materiale przerzuty tylko w węzłach biodrowych zewnętrznych
wystąpiły u 30% chorych. Z cytowanych przez niego danych z piśmien-
nictwa wynika, że przerzuty w węzłach biodrowych zewnętrznych bez
zajęcia innych grup węzłów występują u 10-57% chorych [18]. W przed-
stawionej grupie osób obecność przerzutów tylko w węzłach biodro-
wych zewnętrznych stwierdzono u 17% chorych. Dane te przemawiają
jednoznacznie za koniecznością wykonywania limfadenektomii stan-
dardowej.
Bardzo duże znaczenie kliniczne ma korelacja między występo-
waniem przerzutów w węzłach chłonnych a stężeniem PSA w suro-
wicy krwi, oraz między stadium zaawansowania nowotworu a stop-
niem jego zróżnicowania. Wraz ze wzrostem PSA powyżej 20 ng/ml,
T2-T3 i stopniem Gleasona powyżej 7 wzrasta prawdopodobieństwo
przerzutów w węzłach chłonnych. Dla guzów Tlc wynosi ono 11%,
a dla T3a – 55% [11, 22]. W grupie Rukstalisa żaden chory z PSA po-
niżej 20 nie miał przerzutów w węzłach chłonnych [16]. W materiale
Raboy żaden chory, u którego nie wystąpiły 2 spośród 3 czynników
ryzyka, nie miał przerzutów do węzłów chłonnych [15]. W przedsta-
wionej przez nas grupie chorych największe prawdopodobieństwo
przerzutów wystąpiło u osób, u których choroba była w stadium za-
awansowania T3c, a zróżnicowanie nowotworu określono jako G2.
U 50% chorych, u których wystąpiły przerzuty do węzłów chłonnych,
stężenie PSA wynosiło poniżej 20 ng/ml.
Do powikłań związanych z limfadenektomią należy zaliczyć torbiele
limfatyczne, limfotoki, uszkodzenia naczyń miednicy małej, urazy ner-
wu zasłonowego oraz powikłania zakrzepowe. Typowymi powikłaniami
związanymi z LLA są uszkodzenia jelit spowodowane igłą Veressa. Ich
liczba jest odwrotnie proporcjonalna do liczby wykonywanych zabiegów.
Wiąże się to z długą krzywą nauki tej metody. Minilaparotomia jest meto-
dą obarczoną znikomą liczbą powikłań [3, 8,10,13, 21].
WNIOSKI
1.Na podstawie przedstawionego materiału i danych z piśmiennictwa
uważamy za celowe wykonywanie nadal w raku stercza standardowej
limfadenektomii, tzn. obejmującej węzły chłonne biodrowe zewnętrzne,
wewnętrzne i zasłonowe.
2.Metoda ta jest obarczona niewielką liczbą powikłań.

1. [1] Bluestein, D. L., Bostwick, D. G., Bergstralh, E. I., Oesterling, J. E.:
2. Eliminating the need for bilateral pelvic lymphadenectomy in selecd patients
3. with prostate cancer. J. Urol. 1994, 151, 1315-1320.
4. [2] Brendler, C. B., Cleeve, L. K., Anderson, E. E., Paulson, D. F.: Staging
5. pehic lymphadenectomy for carcinoma of the prostate: risk versus benefit. J.
6. Urol. 1980, 124, 849-850.
7. [3] Campbell, S. C, Klein, E. A., Levin, H. S., Piedmonte, M. R.: Openpelvic
8. lymph node dissection for prostate cancer: a reassessment. Urology 1995, 46,
9. 352-355.
10. [4] deKernion, J. B., Neuwirth, H., Stein, A., Dorey, F., Stenzl, A., Han-
11. nah, ]., Blyth, B.: Prognosis of patients with stage Dl prostate cancer follo-
12. wing radical prostatectomy with and without early endocrine therapy. J. Urol.
13. 1990, 144, 700-703.
14. [5] Donohue, R. E., Mani, J. H., Whitesel, J. A., Augspurger, R. R., Wil-
15. liams, G., Fauver, J. E.: \ntraoperative and early complications of staging
16. pehic lymph node dissection in prostatic adenocarcinoma. Urology 1990, 35,
17. 223-227.
18. [6] Grossman, I. C, Carpinello, V., Greenberg, S. H., Malloy, T. R., Wein,
19. A. ].: Staging pelvic lymphadenectomy for carcinoma of the prostate: review of
20. 91 cases. J. Urol. 1980, 124, 632-634.
21. [7] Guazzoni, G., Montors, F., Bergamaschi, E, Bellinzoni, P, Contemero,
22. A., Consonni, P, Rigatti, P: Open surgical rezńsion of laparoscopic pehic lym-
23. phadenectomy for staging of prostate cancer: the impact of laparoscopic
24. learning curue. J. Urol. 1994, 151, 930-933.
25. [8] Herrell, S. D., Trachtenberg, ]., Theodorescu, D.: Staging pelvic lympha-
26. denectomy for localized carcinoma of the prostate: a comparision of 3 surgical tech-
27. niąues. J. Urol. 1997, 157, 1337-1339.
28. [9] Hoh, C. K., Seltzer, M. A., Franklin, J., deKernion, J. B., Phelps, M. E.,
29. Belldegrun, A.: Positron emission tomography in urological Oncology. J. Urol.
30. 1998, 159, 347-356.
31. [10] McDowell, G. C, Johnson, J. W., Tenney, D. M., Johnson, D. E.: Pelvic
32. lymphadenectomy for staging Clinically localized prostate cancer. Urology 1990,35,
33. 476-482.
34. [U] O'Dowd, G. J., Veltri, R. W., Orozco, R., Miller, M. C, Oesterling, J. E.:
35. Update on the appropriate staging evaluation for newly diagnosed prostate cancer.
36. J. Urol. 1997,158, 687-698.
37. [12] Para, R. O., Andrus, C, Boullier, J.: Staging laparoscopic pelvic lymph node
38. dissection: comparision of results with open pelvic lymphadenectomy. J. Urol. 1992,
39. part 2,147, 875.
40. [13] Perrotti, M., Gentle, D. L., Barada, J. H., Wilbur, H. J., Kaufman, R. P. Jr.:
41. Mini-laparotomy pelvic lymph node dissection minimizes morbidity, hospitalization
42. and cost ofpelvic lymph node dissection. J. Urol. 1996,155, 986-988.
43. [14] Petros, J. A., Chandhoke, P. S., Clayman, R. V., Catalona, W. J.: Staging
44. pełnie lymphadenectomy: a comparision of laparoscopic and open techniąues. J. Urol.
45. 1992,147,125, 245A.
46. [15] Raboy, A., Adler, H., Albert, P.: Extraperitoneal endoscopic pelvic lymph node
47. dissection: a review of 125 patients. J. Urol. 1997,158, 2202-2205.
48. [16] Rukstalis, D. B., Gerber, G. S., Yogelzang, N. J., Haraf, D. J., Straus,
49. F. H., Chodak, G. W.: Laparoscopic pelvic lymph node dissection: a reniew of
50. 103 consecutwe cases. J. Urol. 1994, 151, 670-674.
51. [17] Scheussler, W. M, Vancaillie, T. G., Reich, H., Griffith, D. P.: Transperi-
52. toneal endosurgical lymphadenectomy in patients with localized prostate can-
53. cer. J. Urol. 1991, 145, 988-991.
54. [18] Scheussler, W. M., Pharand, D., Vancaillie, T.: Laparoscopic standard
55. pelvic node dissection for carcinoma of the prostate: is it accurate? J. Urol. 1993,
56. 150, 898-901.
57. [19] Seay, T. M., Blute, M. L., Zincke, H.: Long-term outcome in patients with
58. pTxN + adenocarcinoma of prostate treated with radical prostatectomy and early
59. androgen ablation. J. Urol. 1998, 159, 357-364.
60. [20] Steinberg, G. D., Epstein, J. I., Piantadosi, S., Walsh, P.: Management of
61. stage Dl adenocarcinoma of the prostate: The ]ohn Hopkins Hospital experience
62. 1974 to 1987. J. Urol. 1990, 144, 1425-1432.
63. [21] Steiner, M. S., Marshall, F. F.: Mini-laparotomy staging pelvic lymphade-
64. nectomy (minilap). Urology 1993, 41, 201-206.
65. [22] Stone, N. N., Stock, R. G., Unger, R: Laparoscopic pefoic lymph node
66. dissection for prostate cancer: comparision of the extended and modified techni-
67. ąues. J. Urol. 1997, 158, 1891-1894.
68. [23] Szymanowski, J., Rykowski, }., Herlinger, G.: Topografia przerzutów do
69. węzłów chłonnych u chorych po prostatektomii radykalne]. Urol. Pol. 1997, 50,
70. 2A supl, 85, 98.