PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

RANA KŁUTA NERKI I WĄTROBY DRĄŻĄCA PRZEZ PRAWĄ JAMĘ OPŁUCNOWĄ
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1984/37/3.

autorzy

Zofia Kasprzycka, Jan Szymanowski, Krzysztof Bielecki
Z Oddziału Urologicznego Szpitala Bielańskiego w Warszawie
Kierownik Oddziału: dr med. J. Szymanowski
Z Oddziału Chirurgicznego Szpitala Bielańskiego w Warszawie
Kierownik Oddziału: doc. dr hab. n. med. K. Bielecki

streszczenie

Przedstawiono chorego z raną kłutą nerki i wątroby drążącą po­przez prawą jamę oplucnową. Zwrócono uwagę na znaczenie wczesnej operacji dla prawidłowego przebiegu leczenia.

Otwarte urazy nerek stanowią rzadkość w okresie pokoju (1, 2, 4, 5, 8). Rany kłute, zadane nożem lub bagnetem, prawie zawsze są urazami wie-lonarządowymi i z reguły są zakażone (5, 6, 7). Chorzy są na ogół w cięż­kim stanie spowodowanym uszkodzeniem ważnych dla życia narządów.

Podstawowym objawem uszkodzenia układu narządów moczowych jest krwiomocz. Występuje on z różnym nasileniem, które może nie być proporcjonalne do rozległości obrażeń. Krwiomocz może być stały, prze­rywany lub tylko jednorazowy, czasami może spowodować tamponadą pęcherza (8). Krwawienie do przestrzeni zaotrzewnowej może wywołać podrażnienie otrzewnej (nudności, wzdęcia, obronę mięśniową, dodatni objaw Blumberga).

Badaniem podstawowym u chorych z otwartym urazem nerek jest urografia. Na zdjęciu przeglądowym można rozpoznać uszkodzenie żeber i wyrostków poprzecznych kręgów, zatarcie zarysów nerki i mięśnia lędźwiowo-udowego oraz obraz niedrożności porażennej jelit. Na urogra­mach można zaobserwować wyciekanie cieniującego moczu poza drogi moczowe, obraz ucisku kielichów i miedniczki przez krwiak lub też brak czynności nerki (3, 4, 6, 8). Należy jednak podkreślić, że prawidłowy Urogram nie świadczy o braku uszkodzenia nerki, a rozstrzygających danych może dostarczyć arteriografia nerkowa na ogół nieosiągalna w wa­runkach ostrego dyżuru urologicznego.

Każda otwarta rana jest wskazaniem do operacji, szczególnie kiedy jej umiejscowienie wskazuje na możliwość uszkodzenia ważnych dla ży­cia narządów czy drążenia do jam ciała. Ciężki stan chorego i objawy krwotoku wewnętrznego mogą zmusić chirurga do wkroczenia operacyj­nego przed wykonaniem urografii, jednak w razie konieczności usunięcia nerki, brak danych o drugiej nerce zwiększa wielokrotnie ryzyko opera­cyjne (8).

OPIS PRZYPADKU

Chory J. J., 1. 26, (L. ks. gł. 14816/83), był przyjęty do Oddziału Chirurgicznego 10. 12. 1983 r. z powodu rany kłutej prawej okolicy lędźwiowej. Stan chorego ciężki, chory blady, podsypiający, RR 110/60 mm Hg, tętno 120/min. W prawej okolicy lędźwiowej głęboka rana dłuta długości 2 cm. Po wprowadzeniu cewnika do pęche­rza stwierdzono mierny krwiomocz. Nakłuto również jamę otrzewnową uzyskując krwisty płyn. Zdjęcie klatki piersiowej wykazało złamanie XII prawego żebra w linii pachowej tylnej. Obraz płuc i serca prawidłowy. Wykonano urografię stwierdzając gorsze wydzielanie środka cieniującego przez prawą nerkę. Kielichy były słabo widoczne, nie stwierdzono wyciekania środka cieniującego poza drogi moczowe. Po wyprowadzeniu chorego ze wstrząsu i konsultacji urologicznej przystąpiono do operacji.

Odsłonięto okolicę zaotrzewnową z cięcia ponad prawym XII żebrem obejmują­cym wlot rany. Stwierdzono odcięcie części XII żebra, uszkodzenie załamka opłucnej, przebicie przepony, prawie całkowite odcięcie górnego bieguna nerki, ranę drążącą kopułę wątroby i krwiak w jamie otrzewnej. Górny biegun nerki zresekowano, zeszyto wątrobę, otrzewną i opłucną, zakładając drenaż ssący jamy opłucnowej. Po kilkunastu godzinach stwierdzono dużą odmę opłucnową po stronie operowanej. Zlikwidowano dotychczasowy drenaż i wprowadzono dren do opłucnej przez II prze­strzeń międzyżebrową prawą. Chory przebywał w Oddziale Chirurgicznym, gdzie po całkowitym rozprężeniu płuca w czwartej dobie po operacji, zlikwidowano drenaż opłucnej. W szóstym dniu po operacji przeniesiono chorego do Oddziału Urologicz­nego. Wykonano kontrolne zdjęcia klatki piersiowej, które wykazały ślad płynu w prawej zatoce przeponowo-żebrowej oraz urografię. Obie nerki wydzielały mocz cieniujący prawidłowo i jego odpływ do pęcherza był swobodny. Kielichy nerki prawej były słabo widoczne, stan po resekcji górnego bieguna nerki. Rana poopera­cyjna zagoiła się przez rychłozrost i w dwunastej dobie po operacji wypisano cho­rego w dobrym stanie do domu. Badanie moczu ogólne bez zmian, posiew moczu jałowy, morfologia krwi prawidłowa.

OMÓWIENIE

Przedstawiamy powyższą obserwację ze względu na rzadkość wy­stępowania ran kłutych nerek. Wczesna decyzja o wkroczeniu operacyj­nym, pomimo prawie normalnego obrazu urograficznego i braku obja­wów odmy opłucnej, pozwoliła na prawidłowe zaopatrzenie ran wątroby, nerki, opłucnej i otrzewnej oraz niepowikłany przebieg pooperacyjny.

WNIOSKI

Jedynym słusznym postępowaniem w ranach kłutych nerek jest wczesna interwencja chirurgiczna, zapobiegająca dalszym powikłaniom.

piśmiennictwo

  1. 1. Jakubowski A.: Przypadek rany kłutej nerki. Urol. Pol., 1981, 34, 1, 65. ? 2. Leńko J.: Urologia przypadków nagłych. PZWL. 1968, 142. ? 3. Mazurek J.\ Radiologia urologiczna. PZWL, 1977, 48, 116. ? 4. Michałowski E.: Urologia operacyjna. PZWL, 1975, 65. ? 5. Orki L. A.: The diagnosis of urological trauma in the pre­sence of other injures. S. Clin. North America, 1953, 33, 1473, 94. ? 6. Salvatiera O. J., Redgan W. O.: Vietnam experiences with 270 urological war injures. J. Urol., 1969, 101, 615. ? 7. Scott R., Carlton lr.: Penetrating injures of the kidney an ana­lysis of 181 patients. J. Urol., 1969, 101, 247. ? 8. Smith D. R.; Podstawy urologii. PZWL, 1973. 304.