Otwarte urazy nerek stanowią rzadkość w okresie pokoju (1, 2, 4, 5, 8). Rany kłute, zadane nożem lub bagnetem, prawie zawsze są urazami wie-lonarządowymi i z reguły są zakażone (5, 6, 7). Chorzy są na ogół w ciężkim stanie spowodowanym uszkodzeniem ważnych dla życia narządów.
Podstawowym objawem uszkodzenia układu narządów moczowych jest krwiomocz. Występuje on z różnym nasileniem, które może nie być proporcjonalne do rozległości obrażeń. Krwiomocz może być stały, przerywany lub tylko jednorazowy, czasami może spowodować tamponadą pęcherza (8). Krwawienie do przestrzeni zaotrzewnowej może wywołać podrażnienie otrzewnej (nudności, wzdęcia, obronę mięśniową, dodatni objaw Blumberga).
Badaniem podstawowym u chorych z otwartym urazem nerek jest urografia. Na zdjęciu przeglądowym można rozpoznać uszkodzenie żeber i wyrostków poprzecznych kręgów, zatarcie zarysów nerki i mięśnia lędźwiowo-udowego oraz obraz niedrożności porażennej jelit. Na urogramach można zaobserwować wyciekanie cieniującego moczu poza drogi moczowe, obraz ucisku kielichów i miedniczki przez krwiak lub też brak czynności nerki (3, 4, 6, 8). Należy jednak podkreślić, że prawidłowy Urogram nie świadczy o braku uszkodzenia nerki, a rozstrzygających danych może dostarczyć arteriografia nerkowa na ogół nieosiągalna w warunkach ostrego dyżuru urologicznego.
Każda otwarta rana jest wskazaniem do operacji, szczególnie kiedy jej umiejscowienie wskazuje na możliwość uszkodzenia ważnych dla życia narządów czy drążenia do jam ciała. Ciężki stan chorego i objawy krwotoku wewnętrznego mogą zmusić chirurga do wkroczenia operacyjnego przed wykonaniem urografii, jednak w razie konieczności usunięcia nerki, brak danych o drugiej nerce zwiększa wielokrotnie ryzyko operacyjne (8).
OPIS PRZYPADKU
Chory J. J., 1. 26, (L. ks. gł. 14816/83), był przyjęty do Oddziału Chirurgicznego 10. 12. 1983 r. z powodu rany kłutej prawej okolicy lędźwiowej. Stan chorego ciężki, chory blady, podsypiający, RR 110/60 mm Hg, tętno 120/min. W prawej okolicy lędźwiowej głęboka rana dłuta długości 2 cm. Po wprowadzeniu cewnika do pęcherza stwierdzono mierny krwiomocz. Nakłuto również jamę otrzewnową uzyskując krwisty płyn. Zdjęcie klatki piersiowej wykazało złamanie XII prawego żebra w linii pachowej tylnej. Obraz płuc i serca prawidłowy. Wykonano urografię stwierdzając gorsze wydzielanie środka cieniującego przez prawą nerkę. Kielichy były słabo widoczne, nie stwierdzono wyciekania środka cieniującego poza drogi moczowe. Po wyprowadzeniu chorego ze wstrząsu i konsultacji urologicznej przystąpiono do operacji.
Odsłonięto okolicę zaotrzewnową z cięcia ponad prawym XII żebrem obejmującym wlot rany. Stwierdzono odcięcie części XII żebra, uszkodzenie załamka opłucnej, przebicie przepony, prawie całkowite odcięcie górnego bieguna nerki, ranę drążącą kopułę wątroby i krwiak w jamie otrzewnej. Górny biegun nerki zresekowano, zeszyto wątrobę, otrzewną i opłucną, zakładając drenaż ssący jamy opłucnowej. Po kilkunastu godzinach stwierdzono dużą odmę opłucnową po stronie operowanej. Zlikwidowano dotychczasowy drenaż i wprowadzono dren do opłucnej przez II przestrzeń międzyżebrową prawą. Chory przebywał w Oddziale Chirurgicznym, gdzie po całkowitym rozprężeniu płuca w czwartej dobie po operacji, zlikwidowano drenaż opłucnej. W szóstym dniu po operacji przeniesiono chorego do Oddziału Urologicznego. Wykonano kontrolne zdjęcia klatki piersiowej, które wykazały ślad płynu w prawej zatoce przeponowo-żebrowej oraz urografię. Obie nerki wydzielały mocz cieniujący prawidłowo i jego odpływ do pęcherza był swobodny. Kielichy nerki prawej były słabo widoczne, stan po resekcji górnego bieguna nerki. Rana pooperacyjna zagoiła się przez rychłozrost i w dwunastej dobie po operacji wypisano chorego w dobrym stanie do domu. Badanie moczu ogólne bez zmian, posiew moczu jałowy, morfologia krwi prawidłowa.
OMÓWIENIE
Przedstawiamy powyższą obserwację ze względu na rzadkość występowania ran kłutych nerek. Wczesna decyzja o wkroczeniu operacyjnym, pomimo prawie normalnego obrazu urograficznego i braku objawów odmy opłucnej, pozwoliła na prawidłowe zaopatrzenie ran wątroby, nerki, opłucnej i otrzewnej oraz niepowikłany przebieg pooperacyjny.
WNIOSKI
Jedynym słusznym postępowaniem w ranach kłutych nerek jest wczesna interwencja chirurgiczna, zapobiegająca dalszym powikłaniom.