WŁASNY SPOSÓB OPERACJI OBUSTRONNEGO ODPŁYWU PĘCHERZOWO-MOCZOWODOWEGO, WSPÓŁISTNIEJĄCEGO Z WADĄ PODWÓJNEGO MOCZOWODU U DZIECI
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1988/41/1.

Występowanie podwójnego moczowodu ocenia się na 0,6% popula­cji. Jest to jedna z najczęściej spostrzeganych anomalii układu narzą­dów moczowych (5, 6). Najczęstszą patologią towarzyszącą tej wadzie jest odpływ pęcherzowo-moczowodowy (opm), stwierdzany u około 70,0% tych chorych (1).

Przyczyną tego jest skrócenie odcinków podśluzówkowych moczowo­dów oraz nieprawidłowe położenie i wielkość ich ujść. U chorych z obu­stronnym opm przeszczepienie trzech lub czterech moczowodów, często­kroć w trudnych warunkach anatomicznych powstałych w wyniku pro­cesów zapalnych pęcherza i poszerzenia moczowodów, nastręcza pewne trudności techniczne (2, 8).

Celem pracy jest ocena zastosowanej przez nas techniki operacyjnej u dzieci z obustronnym opm, u których zachodziła konieczność prze­szczepienia trzech lub czterech moczowodów.

MATERIAŁ I METODYKA

Obserwacje objęły 7 dzieci, u których w latach 1982?1986 wykonano operacje jednoczasowego przeszczepienia trzech lub czterech moczowo­dów.

Wszystkie operowane dzieci to dziewczynki w wieku od 5 do 10 lat. Technikę operacji opisaliśmy uprzednio (7).

Obwodowe odcinki wszystkich moczowodów nacinano podłużnie, brze­gi ścian zeszywano ze sobą, stabilizując je względem siebie.

Dzieci kwalifikowano do operacji po wykonaniu podstawowych ba­dań laboratoryjnych i bakteriologicznych. W okresie pooperacyjnym sto­sowano ciągłe odkażanie moczu przez trzy miesiące pod kontrolą po­siewów bakteriologicznych.

U każdego z operowanych dzieci tak przed jak i po operacji wykona­no cystografię i urografię. Cystografię wykonywano po trzech miesią­cach, a urografię w czasie nie dłuższym niż rok od operacji. W między­czasie u 4 dzieci wykonano badanie ultrasonograficzne.

WYNIKI

Przeszczepiono 25 moczowodów. Pełne obustronne zdwojenie ukła­dów kielichowo-miedniczkowych i moczowodów stwierdzono u 4, a u pozostałych 3 dziewczynek podwójny moczowód występował jednostron­nie. Opm obserwowano do 17 moczowodów, w tym I° do jednego, II° do trzech, III° do 8 i IV° do pięciu moczowodów.

U jednej dziewczynki opm spostrzegano do wszystkich czterech mo­czowodów.

Badana grupa stanowi 7,2% wszystkich zoperowanych dzieci w tym okresie z powodu opm.

Najczęstszymi objawami klinicznymi, spostrzeganymi przed operacja, był: bakteriomocz u 7, ropomocz u 5, krwinkomocz u 2 i niedokrwistość u 2 dzieci.

W badaniach urograficznych wszystkie układy kielichowo-miednicz­kowe uwidoczniły się. Cechy niewielkiego zastoju obserwowano u 3 dzieci i dotyczyły pięciu układów. U 2 dzieci spostrzegano wyraźne zmiany pielonefrytyczne dotyczące górnego, a u 3 dolnego segmentu nerki. Więcej niż jeden rzut ostrego, odmiedniczkowego zapalenia nerek wystąpił u 5 chorych.

Przebieg leczenia pooperacyjnego u 6 dzieci był niepowikłany. U jed­nej dziewczynki, ze względu na zaciek moczowy, wtórnie zdrenowano przestrzeń okołopęcherzową.

U wszystkich badanych dzieci uzyskano po operacji wyjałowienie moczu. Kontrolne cystografie nie uwidoczniły opm u żadnej z operowa­nych dziewczynek. U jednej z nich, z obustronnymi podwójnymi mo­czowodami, zaobserwowano przejściowe niewielkie poszerzenie dolnych układów, które to zmiany cofnęły się w dwa lata po operacji bez le­czenia.

OMÓWIENIE

Obustronny opm w połączeniu z obecnością podwójnego moczowodu, ze względu na możliwość powstania nieodwracalnych zmian destruk­cyjnych w nerkach, wymaga możliwie wczesnego leczenia operacyjne­go (3). Wiąże się to jednak w niektórych przypadkach z określonymi trudnościami technicznymi samej operacji, takimi jak mała pojemność pęcherza, zmiany zapalne śluzówki czy też poszerzenie moczowodów. Jeżeli dodać, że u wielu dzieci z opm stwierdza się dyssynergię wypie­racza pęcherza i zwieracza cewki należy przypuszczać, że część złych wyników operacji przeciwodpływowych powstaje z przyczyn niezależ­nych od rodzaju zastosowanej techniki (10). Jednym z powodów tego stanu są trudności w znalezieniu takiego miejsca dla moczowodów, które zapewniałoby kanałom podśluzówkowym, w których przebiegają odpo­wiednią długość oraz podparcie na nieuszkodzonej, mocnej mięśniówce.

Najczęściej podwójne moczowody przeszczepia się razem, we wspól­nej osłonce. Niekiedy wykonuje się zespolenia miedniczkowo-moczowo-dowe lub moczowodowo-moczowodowe w celu wytworzenia moczowodu zdwojonego (4).

Podobnym celom służy wprowadzony przez nas sposób przeszczepie­nia trzech lub czterech moczowodów w jednym długim kanale podślu­zówkowym, wytworzonym w linii środkowej tylnej ściany i trójkąta pęcherza. Ułożenie moczowodów na nieruchomej części pęcherza uspraw­nia bierna czynność zastawkową śluzówki co ma decydujące znaczenie dla powodzenia operacji przy poszerzonych moczowodach, często o prze­rosłej ścianie.

Główne zalety tej techniki operacyjnej widoczne są kiedy jedno lub obustronnie jedno z ujść podwójnego moczowodu przemieszczone jest poza trójkąt pęcherza. Oddzielne przeszczepienie każdego moczowodu, bądź wykonanie zespoleń międzysegmentarnych poszerza zakres operacji, co można uniknąć stosując podany wyżej sposób przeszczepienia moczo­wodów (9).

WNIOSKI

1.Jednoczesne przeszczepienie trzech lub czterech moczowodów w jednym wspólnym kanale podśluzówkowym jest dobrym sposobem za­ bezpieczenia przeciwodpływowego.

2.Ułożenie ujść moczowodowych w obrębie trójkąta pęcherza i w linii ujścia wewnętrznego cewki udostępnia je łatwo do ewentualnego, późniejszego badania endoskopowego.

1. 1. Amar A. D.: Reflux in duplicated ureters. Brit. J. Urol., 1968, 40, 382. ? 2. Belman A. B., Filmer R. B., King L. R.: Surgical management of the collecting system. J.Urol., 1974, 112, 316. ? 3. Borówka A., Witeska A., Krzeski T.: Opera­cyjne leczenie odpływu wstecznego towarzyszącego wadzie podwójnego moczowodu. Urol. Pol., 1984, 1, 17. ? 4. Burns A., Palken M.: Ureteroureterostomy for reflux in duplex system. J.Urol., 1971, 106, 290. ? 5. Fehrenbaker L.G., Kelalis P.P., Stickler G. B.: Vesicoureteral reflux and ureteral duplication in children. J. Urol., 1972, 107, 862. ? 6. Fryczkowski M., Kobierska-Szczepańska A., Paradysz A, Szprynger K., Nowakiewicz J., Wasilewski K.: Wyniki leczenia operacyjnego wstecznych odpływów pęcherzowo-moczowodowych u dzieci z podwójnymi moczo­wodami. Wiad. Lek., 1985, 24, 1700. ? 7. Fryczkowski M., Paradysz A.: Operacyjne leczenie obustronnego odpływu pęcherzowo-moczowodowego z zastosowaniem włas­nej techniki przeszczepienia moczowodów. Urol. Pol., 1986, 1, 33. ? 8. Heising J., Enkeling R., Seiferth J., Albrecht K. F.: Operative treatment of vesicoureteric re-flux in duplicated ureters. Eur. Urol., 1978, 4, 171. ? 9. Kaliciński Z. H., Joszt W.: Moczowody całkowicie zdwojone: własny sposób operacji. VI Zjazd Polskiego To­warzystwa Chirurgów Dziecięcych. PWN, Warszawa, 1985, 335. ? 10. Timothy R. P,. Ducker R., Perlmutter A. D.: Ureter duplication: clinical findings and therapy in 46 children. J.Urol., 1971, 105, 445.