PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Ocena stopnia zaawansowania raka pęcherza moczowego przy pomocy ultrasonografii
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1986/39/1.

autorzy

Eugeniusz Miękoś, Wojciech Włodarczyk, Wieńczysław Monita
Klinika Urologii Instytutu Chirurgii WAM w Łodzi
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. E. Miękoś
Dyrektor Instytutu: prof. dr hab. med. St. Barcikowski

streszczenie

Wśród 1952 ultrasonograficznych badań urologicznych wykonano 133 przezpowłokowe i 48 przezcewkowe, wewnątrzpęcherzowe badania pę­cherza moczowego. Badania wykonano transonograficznym zestawem urologicznym Combison 111. Nowotwór pęcherza moczowego stwierdzo­no u 36 chorych, u 28 były to guzy rozpoznane po raz pierwszy u 8 wznowy. TJ 14 chorych stwierdzono naciekanie ściany pęcherza. U wszystkich chorych wykonano całkowitą lub częściową elektroresekcję guza. Dokonano próby klasyfikacji materiału w systemie TNM według WHO. Rozpoznanie guza pęcherza moczowego w badaniu USG potwier­dzono u 100% chorych. Autorzy uważają, że badanie ultrasonograficzne metodą przezpowłokową oprócz cytodiagnostyki osadu moczu powinno być podstawowym badaniem w profilaktyce i rozpoznawaniu nowo­tworów pęcherza.
Wprowadzenie diagnostyki ultrasonograficznej (USG) do oceny zmian chorobowych w pęcherzu moczowym stało się istotnym czynnikiem pos­tępu w stosunku do dotychczas stosowanych badań takich, jak badanie cytologiczne osadu moczu, cystoskopia, badanie dwuręczne, Cystografia naczyń miednicy a nawet tomografii komputerowej (1, 3, 13). Metoda ta pozwala na nieinwazyjną wizualizację pęcherza, diagnostykę różnicową jego schorzeń oraz śledzenie postępów leczenia. Stosowane są dwie równoległe metody uwidocznienia pęcherza mo­czowego. Jedna poprzez powłoki jamy brzusznej przy użyciu typowych sond do badań narządów jamy brzusznej i miednicy, druga znacznie dokładniejsza z użyciem specjalnej sondy wprowadzanej przez cewkę do pęcherza moczowego (4, 9, 12). Celem pracy była ocena wyników badań ultrasonograficznych pęche-rza moczowego przy zastosowaniu obu metod u chorych z nowotworami pęcherza. MATERIAŁ I METODA BADANIA W Pracowni Ultrasonograficznych Badań Urologicznych Kliniki Uro­logii Instytutu Chirurgii WAM od grudnia 1983 do lipca 1985 roku na ogólną liczbę 1952 urologicznych badań USG, wykonano 133 przezpowło-kowych oraz 48 przezcewkowych wewnątrzpęcherzowych badań pęcherza moczowego. Badania przeprowadzono ultrasonograficznym zestawem uro-logicznym firmy Kretz Technik Combison 111 (ryc. 1). Wskazaniem do badań był krwiomocz, ropomocz i zaburzenia dysu­ryczne w gruczolaku stercza. U 70 chorych badano pęcherz metodą przez­powłokową bez wskazań, chorzy ci byli kierowani do badania USG nerek lub stercza. Wiek chorych wahał się od 10 do 87 lat, średnio 62 lata. Było wśród nich 37 kobiet i 141 mężczyzn. Pęcherz moczowy oceniano dwoma metodami w czasie rzeczywistym: a) głowicą rotacyjną 4 MHz przez powłoki jamy brzusznej w okolicy nadłonowej. Badanie przeprowadza się w ułożeniu na plecach, głowicę przykłada się do skóry powłok tuż nad spojeniem łonowym. W ten sposób uzyskuje sdę poprzeczne i podłużne obrazy sektorowe do 230°. Czytelność obrazu zależna jest od stopnia wypełnienia pęcherza i grubości tkanki tłuszczowej. b) przezcewkowe badanie wewnątrzpęcherzowe sondą rotacyjną 6 MHz z trzema wybieralnymi przetwornikami ultradźwiękowymi i kątem odczytu do 360°. Chory wymaga przygotowania jak do badania endoskopowego z zachowaniem warunków jałowości, a badanie może wykonywać lekarz urolog. W ułożeniu ginekologicznym sondę wprowadzamy do pęcherza przez obudowę elektroresektora Storz nr 24 Charr. Po wprowadzeniu optyki równocześnie wykonujemy cystoskopię, pobranie wycinka, lub elektroresekcję guza. Przegląd pęcherza prowadzono najczęściej przy emisji ultradźwięków z przetwornika ustawionego pod kątem +45 lub ?45° przy ocenie szczytu lub szyi pęcherza. Wyniki badań oceniane są w czasie rzeczywistym i utrwalone na taś­mie magnetowidowej, bądź są zamrażane i utrwalane na błonie rentge­nowskiej lub fotograficznej. WYNIKI BADAŃ Nowotwór pęcherza moczowego w obrazie ultrasonograficznym przy zastosowaniu obu metod badawczych stwierdzono u 36 chorych. U 28 chorych były to guzy rozpoznane po raz pierwszy a u 8 wznowy. 19 cho­rych miało pojedyncze ogniska (ryc 2), a 17 mnogie guzy pęcherza mo­czowego (ryc. 3). U 14 chorych stwierdzono naciekanie ściany pęcherza moczowego, przy czym u jednego chorego późniejsza ocena histopatologiczna nie potwierdziła wyniku badania ultrasonograficznego (U3) zalicza­jąc go do grupy T2 (tabela I, ryc. 4). U dwóch chorych były trudności z wprowadzeniem do cewki obudowy elektroresektora nr 24 Chairr. i 1 konano badanie po odpowiednim rozszerzeniu cewki moczowej. Egzofitycznie rosnące guzy powyżej 5 mm średnicy dawały się dobrze rejestrować (ryc. 5). U 3 chorych nie udało się uwidocznić całości zmian zlokalizowanych w okolicy szyi pęcherza moczowego. Wśród wykonanych 48 badań USG przezcewkowych u chorych z po­dejrzeniem nowotworu pęcherza moczowego nie stwierdzono zmian u 4. U 6 stwierdzono inne choroby pęcherza moczowego takie, jak gruźlica, zapalenia nieswoiste, Uchyłkowatość pęcherza. U 2 pozostałych stwier­dzono ropień okołopęcherzowy i torbiel jajnika. Przezpowłokowe badanie pęcherza moczowego pozwoliło uwidocznić zarysy ścian pęcherza po wypełnieniu płynem powyżej 100 ml, jednak przy pełnym wypełnieniu uzyskiwano lepszą czytelność obrazu (ryc. 6). Rozpoznanie guza pęcherza mo­czowego w badaniu ultrasonograficz­nym potwierdzono u 100°/o chorych badaniami klinicznymi i histopatolo­gicznymi. Wszystkie rozpoznane ul-trasonograficznie guzy usunięto cał­kowicie lub częściowo drogą elektro­resekcji przezcewkowej. OMÓWIENIE Obraz sonograficzny niezmienionej ściany pęcherza przedstawia sdę jako symetryczny jednorodny akustycznie obrys odpowiadający wielkości, a ściślej stopniowi jego wypełnienia płynem o grubości 3 do 6 mm (11, 13). Według Holma i wsp. (6) i Schickela i wsp. (13) przezskórna Ultra­sonografia pęcherza moczowego nie pozwała na wykorzystanie wszyst­kich możliwości diagnostycznych sonografii. Czynnikami ograniczającymi jest położenie guza na przedniej ścianie pęcherza, znaczne oddalenie guza od czytnika oraz kąt powstały między badanymi strukturami, a po­wierzchnią ciała. Na szczególne podkreślenie zasługuje fakt, że sonografia pęcherza moczowego jest metodą 'badawczą nie obciążoną ryzykiem, dają­cą możliwość dokładnej klasyfikacji guzów według podziału WHO w sys­temie TNM (2, 5, 7, 10). Przezcewkowe wewnątrzpęcherzowe badanie ultrasonograficzne po­zwala na bardzo dokładną ocenę ściany pęcherza. Jest badaniem dyna­micznym, wykonywanym przy różnym stopniu wypełnienia pęcherza, co pozwala ocenić ruchomość ściany pęcherza, jej elastyczność i symetrię. Nie można jednak tego badania wykonać u chorego ze zwężeniem cewki moczowej lub w przypadku przeciwwskazań do badania endoskopowego (1, 8). Dodatkową zaletą metody wewnątrzpęcherzowe] jest możliwość jej stosowania bezpośrednio przed elektroresekcją guza i tuż po zabiegu w celu określenia głębokości naciekania i rozległości guza jako kontroli do­szczętności zabiegu operacyjnego bądź elektroresekcji. Za Schickelem i wsp. (3) i Schiillerem i wsp. (14, 15) dokonaliśmy próby klasyfikacji naszego materiału w systemie TNM. Guzy T1 do T3a oceniano w oparciu o badanie histopatologiczne pobranych wycinków w czasie elektroresekcji i elastyczności ściany pęcherza w czasie badania USG przy zróżnicowanym wypełnieniu płynem, natomiast T3b do T4 kwa­lifikowano na podstawie kompleksowej oceny klinicznej głównie wyni­ków cytologicznych badań osadu moczu, cystoskopii, cystografii, badania dwuręcznego, angiografii naczyń miednicy i tomografii komputerowej. WNIOSKI 1. Badanie ultrasonograficzne metodą przezpowłokową winno się stać oprócz cytodiagnostyki podstawowym badaniem w profilaktyce i rozpoznawaniu nowotworów pęcherza. 2. Ultrasonografia wewnątrzpęcherzowa pozwala dokładnie zlokalizować, uwidocznić wielkość i liczbę guzów, kierunki ich naciekania oraz śledzić postępy leczenia.

piśmiennictwo

  1. Brandt B., Lardennois B.: L'experience de 4 ans d'utilisation du systśme echographiąue Aloka URO 500, J. d'Urol., 1985, 91, 2, 81.
  2. Chapelon J. Y., DeVQnec M., Mestas J. L., Codas H., Cathignol D., Dubernard J. M.: Version urologique d'un echotomographe sectoriel pour l'endosonographie: validation clinique sur 300 cas. Ann. Radiol.. 1984, 27, 21.
  3. Detonec M., Chapelon J.Y., Codas H., Gelet A., Cathignol D., Dubernard J. M.: Les sondes haute frequence ultrasonic en urologie, J. d'Urol., 1985, 91, 2, 85.
  4. Gammelgaard J., Holm H.H.: Transurethral and transrectal ultrasonic scanning in urology, J. Urol., 1980, 124, 863.
  5. Holm H.H., Northeved A.: A transurethral ultrasonic scanner, J. Urol., 1974, 111, 238.
  6. Holm H. H., Gammelgaard J., Gammelgaard P. A.: Transurethral and transrectal ultrasonic scanning. Ultrasound Med. Biol. 1982, 8, suppl. 1, 80.
  7. Mc Laughlin I. S., Morley P., Deane R. F., Barnett E., Graham A. G., Kyle K. F.: Ultrasound in the staging of bladder tumours, Brit. J. Urol., 1975, 47, 51.
  8. Micali F., Po-rena M., Virgili C, Lombi R., Ferdinandi A.: Transrectal and transurethral scan­ning, Ultrasound Med. Biol., 1982, 8, suppl. 1, 1G0.
  9. Miękoś E.: Postępy w diag­nostyce urologicznej. Biul. WAM., 1985, suppl. IV, 23, 107.
  10. Nakamura S., Niiji-rna T.: Staging of bladder cancer by ultrasonography: a new techniąue by trans­urethral intravesical scaning. J. Urol., 1980, 124, 341.
  11. Reąuin J.L.: Echographie endocavitaire en urologie Material, Bruel et Kjaer, apports diagnostiques, J. d'Urol., 1985, 91, 2, 77.
  12. Romero ? Aguirre C: Ultrasound study of bladder tumours, J. Urol. 1983, 89, 5411.
  13. Schickel W., Milller G. W., Friebel H., Richter A.: The value of transurethral Sonography in tumours of the urinary bladder, Intern. Urol. Nephrol., 1985, 17, 1, 23.
  14. Schuller J., Walther V., Staehler G., Schmiedt E., Bauer H. W.: Intravesikale Ultra-schalltoimographie zur Bestimmung der Infiltrationstiefe von Blasentumoren, Miinch. med. Wschr., 1980, 122, 1431.
  15. Schuller J., Walther V., Staehler G., Bauer H. W.; Beurteilung von Blasenwandveranderungen mit der intravesikalen Ultraschall-tomographie, Urologe A, 1981 20, 204.