english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Powszechnie akceptowanym postępowaniem w leczeniu łagodnego rozrostu stercza jest elektroresekcja przezcewkowa. Chociaż wyniki takiego leczenia są dobre, jednak dość znaczny odsetek powikłań i niepowodzeń (8) skłania do poszukiwania mniej inwazyjnych, obarczonych mniejszym ryzykiem sposobów. Od kilku lat prowadzone są doświadczenia nad zastosowaniem lasera Nd: YAG w leczeniu łagodnego rozrostu stercza (9, 10). Wiązka laserowa koaguluje lub odparowuje tkankę w zależności do czasu aplikacji oraz zastosowanej mocy (1). Koagulacji laserowej stercza można dokonać stosując światłowód kierowany przez specjalne sondy ultra- sonogaficzne wprowadzane przez cewkę moczową — TULIP (10). Śródmiąższowa koagulacja laserowa stercza (ILCP) polega na wprowadzeniu drogą nakłucia na kroczu światłowodu w obręb miąższu gruczołu przez pochewkę igły biopsyjnej (4, 9).

Fotokoagulacja wywołuje ogniska martwicy, które z czasem ulegają zwłóknieniu.

Zmniejsza się przez to masa gruczolaka, a więc i objawy przeszkody podpęcherzowej.

Możliwość załamania wiązki laserowej oraz pracy w bezpośrednim kontakcie z tkanką umożliwia przezcewkową koagulację lub odparowanie gruczolaka z zachowaniem pełnej kontroli wzrokowej w czasie zabiegu (2, 3, 6, 7). Martwicze fragmenty są wydalane z moczem. Doświadczenia na zwierzętach (5) wykazały, że po kilku dniach zniszczona ściana cewki tylnej pokrywa się prawidłowym nabłonkiem. Do laseroterapii stercza wykorzystuje się laser neodymowo-jagowy (ND: YAG). Załama- nie wiązki laserowej wymaga odpowiednich zakończeń światłowodów. Są to albo pryzmaty szafirowe, albo wklęsłe lustra pokryte cienką powłoką złota, które pozwalają na boczne skierowanie światła.

MATERIAŁ I METODA

Leczono 8 chorych z łagodnym rozrostem stercza w wieku od 60 do 75 lat, średnio 71 lat. Dwóch z nich miało całkowite zatrzymanie moczu. W badaniu poprzedzającym leczenie wykonywano palpację stercza przez odbytnicę, USG nerek, pęcherza moczowego i stercza, przepływ cewkowy oraz pomiar zalegającego po mikcji moczu. Subiektywne dolegliwości chorego oceniano stosując współczynnik Boy ar- skiego. Wykorzystywano laser Nd: YAP stosując moc 20-40 W. U siedmiu chorych koagulacji dokonywano przy pomocy pryzmatu szafirowego, u jednego lustra Urolase. Zabieg prowadzono w znieczuleniu zewnątrzoponowym, używając cystoskopu 23 F z optyką 30°. Używając pryzmatu wykonywano koagulację na całej długości cewki sterczowej i na całym jej obwodzie, lustrem zaś koagulowano stercz w 4 kwadratach (na godz. 3, 6, 9 i 12). Stosowano impulsy 2-4-sekundowe. Czas zabiegu wynosił 20-40 min. Po zabiegu pozostawiono cewnik Foleya 18 F, a u dwóch chorych przezskórną przetokę nadłonową, wytworzoną przed zabiegiem. Cewnik (lub przeto- ka) był utrzymywany przez 1-4 dni z wyjątkiem chorych z zatrzymaniem moczu, u których usunięcie cewnika możliwe było odpowiednio — po 4 i 6 tygodniach. Okres obserwacji wynosił 6 miesięcy, po czym powtarzano wszystkie badania poprzedzające zabieg.

WYNIKI

Wyniki leczenia oceniano na podstawie porównania współczynnika dolegliwości subiektywnych wg skali Boyarskiego oraz obiektywnych parametrów przeszkody podpęcherzowej: maksymalnego przepływu cewkowego i ilości moczu zalegającego po mikcji. Średni współczynnik dolegliwości przed zabiegiem wynosił 13, po 6 miesią- cach 7 (tab. I). Średni maksymalny przepływ cewkowy (Qmax — tab II) wynoszący przez zabiegiem 4 ml/sek. wzrósł o ok. 150% i wynosił 10,5 ml/sek. Średnie zaleganie zmniejszyło się z 200 ml do 40 ml (tab. III). Dwóch chorych z całkowitym zatrzymaniem moczu oddawało mocz samodzielnie, przepływ cewkowy wynosił u nich odpowiednio 9,8 i 14,0 ml/sek., a zaleganie po mikcji 80 i 0 ml. U żadnego chorego nie obserwowano krwawienia podczas ani po zabiegu. Każdy z nich mógł być wypisany ze szpitala w 1 - 2 dobie, a dłuższy pobyt podyktowany był wyłącznie chęcią dokładnej ich obserwacji.

Wyraźną poprawę uzyskano u sześciu leczonych chorych, brak poprawy obser- wowano u jednego. U jednego chorego zanotowano powikłanie polegające na przypadkowej fotokoagulacji błony śluzowej pęcherza w okolicy trójkąta. Do powikła- nia doszło w wyniku złamania światłowodu na dźwigni Albarrana, wskutek czego wiązka laserowa padająca na wprost uszkodziła ścianę pęcherza na ograniczonej powierzchni. U tego chorego po kilku tygodniach wykonano elektroresekcję prze- zcewkową stercza, nie ujęto go więc w przedstawionych wyżej tabelach. U jednego chorego wykonano 4 miesiące po zabiegu cystoskopię, stwierdzając wyraźne poszerze- nie cewki tylnej pokrytej gładkim, prawidłowo wyglądającym nabłonkiem.

DYSKUSJA

Laseroterapia stercza jest od kilku lat przedmiotem żywego zainteresowania urologów. O ile TULIP i ILCP są metodami, którymi leczono już wielu chorych w kilku ośrodkach, tak przezcewkowa koagulacja laserowa stercza (Visual Laser Ablation of the Prostatae — VLAP) ma historię bardzo krótką. W 1992 roku Costello (2) przedstawił serię 17 chorych leczonych tym sposobem, podkreślając jego konkurencyjność dla elektroresekcji przezcewkowej. W tym samym roku stworzono w USA grupę badawczą i w wyniku jej pracy Kabalin (7) wydał krótką monografię przedstawiającą znacznie większy materiał. Pozostałe nieliczne doniesienia przed- stawiono tylko na różnych konferencjach naukowych. Dotychczasowe doświadczenia, także i własne pozwalają żywić nadzieję, że VLAP może być porównywany z elektroresekcją przezcewkową, będąc zarazem metodą mniej inwazyjną i bardziej akceptowaną przez chorych. Krwawienie nie występuje ani w czasie ani po zabiegu, nie ma więc potrzeby przetaczania krwi, czas zabiegu jest znacznie krótszy niż TURP.

Nie ma groźby poresekcyjnego zespołu wchłaniania. Chory może być wypisany ze szpitala w 1-2 dobie po zabiegu, a nawet — jak podaje Kabalin — w dniu zabiegu. Nie obserwuje się nietrzymania moczu, nie zdarzają się zwężenia cewki, a wsteczna ejakulacja należy do rzadkości. Powikłanie, które miało miejsce w naszym materiale wynikło zapewne w równej mierze z niedoskonałości sprzętu i małego doświadczenia.

Słabym punktem metody jest brak możliwości określenia budowy histologicznej zniszczonej tkanki stercza, stąd wielkiego znaczenia nabiera bardzo dokładna diagnos- tyka przed zabiegiem. Niewątpliwym ograniczeniem jest również jak dotąd niezwykle wysoka cena sprzętu, w szczególności zaś światłowodów jednorazowego użycia. Dla części chorych niedogodność stanowi także czas oczekiwania na poprawę, która występuje najczęściej po ok. 4-6 tygodniach. Z całą pewnością przezcewkowa laseroterapia stercza, będąca bardzo atrakcyjną propozycją zarówno dla urologów jak i chorych wymaga dalszych wszechstronnych badań i dłuższego okresu obserwacji znacznie większych serii chorych.

1. 1. Bar. K., Szkodny A.: Laser w urologii. Urol. Pol., 1992, 45, 1. —
2. 2. Costello A. J., Bowsher W. G., Bolton DM., Braslis K. G., Burt J. Laser ablation of the prostate in patients with benign prostatic hypertrophy. Br. J. Urol., 1992, 69, 603. —
3. 3. Costello A. J., Johnson D. E., Bolton D. M.: Nd: YAG laser ablation of the prostate as a treatment for benign prostatic hypertrophy. Laser Surg. Med., 1992, 12, 121. —
4. 4. Hofstetter A. G.: Interstitial laser — assisted thermocoagulation for the treatment of prostatic tumours. Current Opinion in Urology, 1993, 3 14. —
5. 5. Johnson D. E., Leyinson A. K., Greskovich F. J., Cromeens D. M., Ro J. Y., Wishnow K. I.: Transurethral laser prostatectomy using a right delivery system. SPIE Proceedings, 1991, 36, 1421. —
6. 6. Kobalin J. N.: Laser prostatectomy performed right angle firing neodymium:YAG laser fiber at 40W power setting. J. Urol., 1993 (w druku). —
7. 7. Kobalin J. N.: Urolase laser prostatectomy. Urolase, 1993, 23. —
8. 8. Mebust W. K., Holtgrewe H. L., Cockett A. T. K., Peters P. C. and Writing Connittee: Transurethral prostatectomy: Immediate and postoperative complications. A cooperative study of 13 participating institutions evaluating 3885 patients. J. Urol., 1989, 141, 243. —
9. 9. Muschter R., Hofstetter A. G., Hessel S.: Interstitial laser prostatectomy — experimental and first clinical results. J. Urol., 1992, 147, 346a. —
10. 10. Roth R. A., Aretz T. H.: Transurethral ultrasound — guided laser — induced prostatectomy (TULIP): a conine feasibility study. J. Urol., 1991, 146, 1128.

dr n. med. Wojciech Pypno, Klinika Urologii CMKP
00-416 Warszawa, ul. Czerniakowska 231