english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Pojęcie transseksualizmu jako jednego z odchyleń w jedności psycho-fizycznej człowieka wprowadził w 1949 roku Cauldwell (cyt. 4). Tożsamość płciowa transseksualisty jest niezgodna z płcią zdeterminowaną budową anatomiczną i sytuacją społeczno-prawną. Rozróżnia się dwa typy transseksualistów: typ mężczyzna/kobieta (M/K), w którym męskiej budowie ciała towarzyszy psychiczne poczucie przynależności do płci żeńskiej oraz typ kobieta/mężczyzna (K/M), w którym zachodzi sytuacja odwrotna (3, 4, 8). Transseksualista głęboko przeżywa ten swoistego rodzaju „wybryk natury\\\", czuje odrazę do swego ciała, dążąc za wszelką cenę do społecznej akceptacji w roli zgodnej z płcią, do której przynależność odczuwa. Etiologia transseksualizmu nie jest w pełni wyjaśniona, ale przeważa przekonanie, że fenomen transpozycji płci dokonuje się w życiu płodowym i transseksualiści nie mają nań wpływu. Objawy nieakceptacji posiadanej płci ujawniają się najczęściej już w wieku przedszkolnym i nasilają się w miarę dojrzewania. Większość chorych trafia do seksuologa w wieku 18-25 lat. Opisano jednak przypadek 74-letniego mężczyzny, który dopiero po śmierci żony podjął starania o zmianę płci (2). Częstość rozpoznawania transseksualizmu jest różna w różnych rejonach świata, od 1:60000 mieszkańców w Europie Zachodniej do sporadycznych przypadków w Chinach Ludowych (1, 14). Nie wyjaśniona jest również przyczyna różnicy w częstości występowania poszczególnych typów transseksualizmu. Na ogół w świecie przeważa typ M/K, natomiast w części krajów, do których należy Polska, zdecydowanie dominuje typ K/M (9).

Leczenie transseksualizmu polega na dostosowaniu wpisu w cywilnym akcie urodzenia, zmiany imion i ewentualnie końcówki nazwiska zgodnie z przeżywaną płcią oraz hormonoterapii, mającej podkreślić charakterystyczne dla niej cechy anatomiczno-fizjologiczne. W części przypadków zachodzi potrzeba chirurgicznej zmiany płci.

W leczeniu transseksualistów typu M/K zachodzi potrzeba rozwiązania problemów leczniczych związanych ze zmianą męskich zewnętrznych narządów płciowych na żeńskie, powiększeniem piersi, złagodzeniem rysów twarzy, zmianą głosu, usunięciem tzw. jabłka Adama i męskiego typu owłosienia. Część tych problemów rozwiązuje hormonoterapia. W naszym postępowaniu ograniczyliśmy się do najważniejszego elementu leczenia, jakim jest zmiana narządów płciowych zewnętrznych. Sprowadzało się ono do usunięcia jąder i członka oraz takiego wytworzenia pochwy i sromu, by pod względem estetycznym i czynnościowym możliwie najbardziej zbliżone były do kobiecych.

Od roku 1953, gdy w Danii poddano Christine Jorgensen chirurgicznej zmianie płci, pojawiło się wiele rozwiązań technicznych tej operacji. Do najważniejszych należy dwustopniowa metoda Edgertona i Bulla z 1970 roku, wykorzystująca do wytworzenia pochwy skórę prącia uszypułowaną na płacie tylnym, a tkanek moszny do ukształtowania warg sromowych (5). Pandya i Stutewille zmienili uszypułowanie skóry prącia na przednie (12). Maley i współ, oraz Pisani zachowali żołądź, wykorzystując ją do imitacji szyjki macicy oraz opracowali metodę jednoetapową (11, 13).

Od grudnia 1990 roku jednym z zainteresowań Kliniki Urologii AM w Gdańsku pozostaje chirurgiczne leczenie transseksualizmu typu M/K.

MATERIAŁ

W okresie 1990-1992 operowano 14 chorych w wieku od 19 do 51 lat (średnio 28). Warunkiem przyjęcia do Kliniki była decyzja Sądu o sprostowaniu aktu urodzenia i sporządzony na jej podstawie dowód osobisty. Wszystkie chore posiadały skierowanie na leczenie chirurgiczne z Zakładu Seksuologii i Patologii Więzi Międzyludzkich CMKP w Warszawie. W ośrodku tym były one diagnozowane oraz przechodziły tzw. „test realnego życia\\\" — sprawdzanie się w funkcjonowaniu w społeczeństwie w nowej roli.

METODA

Pierwsze dwie operacje zaplanowano jako dwuetapowe. Ostateczne ukształtowanie narządów płciowych zewnętrznych wykonywano bowiem w 2-3 miesiące po pierwszej operacji. U 12 pozostałych chorych zastosowano wypracowaną w Klinice metodę jednoetapową.

Czterem chorym na 3-4 tygodnie przed przyjęciem do Kliniki usunięto ambulatoryjnie nadmiernie rozwinięty napletek.

W dniu poprzedzającym operację w celu oczyszczenia przewodu pokarmowego podawano chorej doustnie, w ciągu godziny, 2000 ml roztworu soli fizjologicznej oraz 250 ml 10% roztworu Mannitolu. Na dwie godziny przed rozpoczęciem wykonywano enemę oraz podawano Claforan i Metronidazol. Chora w znieczuleniu ogólnym śródtchawicznym i pozycji litotomijnej. Cięciem podłużnym, długości 6-8 cm, przechodzącym z podstawy moszny wzdłuż szwu krocza kończącym się w odległości 3-4 cm przed odbytem, docierano do jąder i powrózków nasiennych. Odcinano je na poziomie pierścieni pachwinowych powierzchownych. Wydzielano cewkę moczową wraz z ciałem gąbczastym w połowie długości prącia i przecinano ją. Odpreparowywano jej odcinek bliższy wraz z opuszką ciała gąbczastego od ciał jamistych, schodząc poniżej poziomu połączenia ich odnóg. Odsłaniano odnogi ciał jamistych i docinano je tuż przy przyczepach do kości łonowych. Następnie postępując między osłonką białawą a powięzią głęboką prącia, wydzielano jego skórę do poziomu żołędzi. Zwracano szczególnie uwagę na zachowanie pęczka naczyniowo-nerwowego grzbietu prącia zawierającego żyłę, tętnice i nerwy grzbietowe. Odcinano ciała jamiste oraz obwodową część cewki od żołędzi. Nacinano środek ścięgnisty krocza i postępując w przestrzeni odbytniczo-sterczowej i odbytniczo-pęcherzowej wytwarzano ,,na tępo\\\" kanał dla przyszłej pochwy.

Ryc. 2. Chora M. T. Wygląd krocza bezpośrednio po operacji.

Cięciem Pfannenstiela otwierano jamę brzuszną. Nacinano napiętą na wprowdzo-nych od strony krocza palcach asystenta otrzewną i pociągając od strony jamy

brusznej za szwy założone na bliższy odcinek żołędzi, wciągano wynicowaną skórę prącia do wytworzonego kanału. Wspomniane wyżej szwy wykorzystywano do przyszycia żołędzi do otrzewnej i tkanek miednicy. Obwodowy odcinek cewki wszywano w przednią ścianę wytworzonej pochwy szwami pojedynczymi MAXON 5-0 tak, by nadmiar skóry układał się w kształcie warg sromowych mniejszych. Usuwano nadmiar tkanek moszny, formując wargi sromowe większe. Ranę operacyjną krocza sączkowano biernie dwoma drenami wyprowadzonymi poza linią szwów. Do pochwy wprowadzano nawazelinowane paski gazy. (ryc. 1, 2).

W okresie pooperacyjnym przedłużano podawanie antybiotyków przez okres 4-5 dni. Chore uruchamiano w 2-3 dobie pooperacyjnej. W miejsce usuniętych w 4 dobie gazików, wprowadzano do pochwy zwinięty bandaż muślinowy z nawleczoną nań prezerwatywą. Prawidło to zmieniano codziennie.

Szwy skórne z rany podbrzusza usuwano w 4-tej, na wargach sromowych i kroczu w 5-8 dobie, w zależności od istniejącego napięcia tkanek. Szwów cewki moczowej nie zdejmowano. Cewnik Foleya usuwano w 10 dobie pooperacyjnej.

WYNIKI

Ryc. 3. Chora A. R. Narządy płciowe zewnętrzne w 6 miesięcy po operacji.

Czas trwania operacji jednoetapowej ulegał skróceniu w miarę nabywania doświadczenia i w ostatnich przypadkach nie przekraczał 4 godzin. U trzeciej z operowanych doszło do uszkodzenia cewki moczowej, co mimo odtworzenia ciągłości jej ściany, doprowadziło do powstania przetoki cewkowo-pochwowej. Chora akceptuje powstałą sytuację i nie widzi potrzeby poddania się zabiegom naprawczym. U pozostałych przebieg operacji był niepowikłany. W przebiegu pooperacyjnym u 4 chorych doszło do ograniczonej, powierzchownej martwicy skóry. Wystąpiła ona w miejscu największego napięcia tzw. okolicy odpowiadającej spoidłu tylnemu warg sromowych większych. Stosując miejscowo żel Solcoseryl uzyskano szybkie wygojenie z powstaniem delikatnej, wiotkiej blizny. Chore przebywały w Klinice po operacji od 10 do 22 dni (średnio 14). Operowane poddano okresowym badaniom kontrolnym. Długość pochwy w zależności od warunków anatomicznych, intensywności współżycia i używania wibratorów wahała się od 8 do 22 cm. 6 chorych podaje, że odbywa stosunki pochwowe. U wszystkich operowanych stwierdzano obecność w szczycie pochwy dobrze ukrwionej i wrażliwej na dotyk żołędzi. Z wyjątkiem pierwszej z leczonych, wszystkie zadowolone są z estetycznych i czynnościowych wyników operacji.

OMÓWIENIE

Chirurgiczne leczenie transseksualistów typu M/K jest jednym z elementów leczenia tej jednostki chorobowej. Warunkiem powodzenia leczenia jest właściwa współpraca wielospecjalistycznego zespołu, który ustala rozpoznanie, prowadzi leczenie hormonalne, wykonuje operację i pomaga rozwiązywać problemy prawne i społeczne związane ze zmianą płci.

Na ogół uważa się, że zainteresowania seksualne transseksualistów mają marginalne znaczenie (10, 16). Nasze obserwacje wydają się temu zaprzeczać. Połowa leczonych twierdzi, że utrzymuje kontakty heteroseksualne, a wszystkie pozostałe stosują wibratory. Powodem ich używania jest nie tylko zalecenie mechanicznego rozciągania pochwy i zapobieganie zwężeniu jej kanału, ale również oczekiwanie satysfakcji seksualnej. Nasze obserwacje wydają się potwierdzać opinię, że dla komfortu psychicznego i łatwiejszej adaptacji w nowej społecznej roli, istotne znaczenie ma wytworzenie transseksualiście typu M/K narządów płciowych, możliwie wiernie przypominających kobiece. Istotnym jest nie tylko wygląd warg sromowych, ale możliwie niskie usytuowanie wejścia do pochwy oraz zbliżony do fizjologicznego kierunek jej osi. Uważamy za konieczne rozszerzenie operacji o dostęp brzuszny. Przy niewielkiem ryzyku, związanym z otwarciem jamy otrzewnej, umożliwia on bezpieczne wytworzenie końcowego odcinka kanału pochwy, nadanie mu właściwego kierunku, maksymalne wykorzystanie długości skóry prącia oraz umocowanie w tkankach miednicy. Zapobiega ono wypadaniu i przemieszczaniu się jej pod skórę w okresie pooperacyjnym. Za niezwykle istotne, uważamy również staranne preparowanie skóry prącia z zachowaniem naczyniowo-nerwowego pęczka grzbietowego prącia. Zapewnia ono nie tylko prawidłowe ukrwienie i unerwienie żołędzi, ale również grzbietowej części skóry prącia. Długa, zakończona żołędzią pochwa sprawia większe problemy

higieniczne. Napletek, nawet przy maksymalnym napięciu wynicowanej skóry prącia, nie bierze udziału w wytwarzaniu pochwy. Pokrywa on żołądź, utrudniając usuwanie mastki. Z tego względu uważamy za konieczne usuwanie napletka nie tylko w przypadku współistniejącej stulejki, ale również przy jego zbytnich rozmiarach.

Problem ten nie zachodzi w metodach operacyjnych, w których używa się części żołędzi do wytworzenia zastępczej łechtaczki. W metodzie Rubina (15), ukrwienie fragmentu żołędzi zapewnia zachowane ciało gąbczaste cewki, a Fanga i współ. (6), uszypułowany jest on na pęczku naczyniowo-nerwowym grzbietu prącia. Obie metody obarczone są jednak dużą ilością powikłań związanych z zachowaniem nadmiernie długiego pęczka i cewki. Postępowanie takie upośledza również ukrwienie i unerwienie przyszłej pochwy oraz wyklucza możliwość wytworzenia namiastki szyjki macicy.

Proponowane obecnie metody operacyjne rozwiązują problemy techniczne związane z równoczesnym wytwarzaniem pochwy i sromu (7, 11, 12, 13). Nasze doświadczenia potwierdzają możliwość uzyskania korzystnych wyników w trakcie jednej operacji.

WNIOSKI

1. Leczenie chirurgiczne transseksualistów typu M/K jest istotnym elementem postępowania leczniczego umożliwiającym ich społeczną adaptację.

2. Wytwarzanie warg sromowych i pochwy transseksualisty z moszny i skóry prącia z żołędzią o zachowanym unerwieniu i unaczynieniu, pozwala uzyskać korzystny efekt estetyczny i czynnościowy.

3. Uzupełnienie operacji kroczowej o dostęp przezotrzewnowy, zapewnia bez pieczne wytwarzanie i zbliżony do fizjologicznego przebieg kanału oraz pewne umocowanie wytworzonej pochwy.

4. Najnowsze rozwiązania techniczne stwarzają warunki do postępowania opera cyjnego w jednym etapie.

1. 1. Cohen-Kettenis P.T., Waliner J.\\\\ Sex reassignment surgery in Europę. Acta Psychiat. Scand., 1987. 75. 2. 176. —
2. 2. Docter R.: Transsexual surgery at 74: a case report. Arch. Sex. Behav., 1985, 14, 3, 271. —
3. 3. Dulko S.: Klinika transseksualizmu. Pam. III. Konf. Seksuologów. Warszawa, 1974, 168. —
4. 4. Dulko S.: Ada Strzelec — Byłam mężczyzną. Dom Wydawniczy Szczepan Szymariski, Warszawa 1992, 1993. —
5. 5. Edgerton M.P., Meyer J.K.:Surgical and psychiatric aspects of transseksualism. Plastic and reconstructive surgery of the genital area. Little, Brown and Company. Boston, 1973, 117. —
6. 6. Fang R.H., Chen Ch.F., Ma S.: A new method for Clitoroplasty in male-female sex reassignment surgery. Plastic. Reconstr. Surg., 1992, 89, 4, 679. —
7. 7. Glenn J.: One stage operation for male transsexuals. J. Urol., 1980, 123, 3, 396. —
8. 8. Imieliński K., Dulko S.\\\\ Przekleństwo Androgyne. Transseksualizm — mit i rzeczywistość. PWN, Warszawa 1988. —
9. 9. Kruk-JerominJ., Jeromin L., Dec W., Zieliński A., Sosnowski M.\\\\ Chirurgiczne leczenie transseksualistów typu mężczyzna/kobieta. Urol. Pol., 1990, 43, 4, 272. —
10. 10. Lindemaln G., Korlin D., Uddenberg N.\\\\ Long-term follow-up of \\\"sex change\\\" in male-to-female transsexuals. Arch. Sex. Behav., 1986, 15, 3, 187.
11. 11. Malloy T.R., Noone B., Morgan J.\\\\ Experience with the 1-stage surgical approach for constracting female genitalia in male transsexuals. J. Urol., 1976, 116, 3, 335. —
12. 12. Pandya N., Stuteville O.H.: A one-stage techniąue for reconstrasting female external genitalia in male transsexuals. Br. J. Piast. Surg., 1973, 26, 3, 277. —
13. 13. Pisani E.: Kontakt osobisty. —
14. 14. Ruan F., Bullough V. L., Tsai Y.M.: Male transsexualism in mainland China. Arch. Sex. Behav., 1989, 18, 6, 517. —
15. 15. Rubin A.A.: A metod of preserving the glans penis as a clitoris in sex conversion in male transsexuals. Scand. J. Urol. Nephrol., 1980, 14, 3, 215. —
16. 16. Stein M., Tiefer L., Malman A.: Follow up observation of operated male-to-female transsexuals. J. Urol.,1990,143, 6, 1188.

prof. dr hab. med. Kazimierz Krajka
Ul. Prof. Z. Kieturakisa 1,
80-742 Gdańsk
Klinika Urologii AM