Laparoskopia w leczeniu dootrzewnowej perforacji pęcherza moczowego
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2002/55/3.

autorzy

Adam Gołąb, Marcin Słojewski, Bartłomiej Gliniewicz, Andrzej Sikorski: Katedra i Klinika Urologii Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie Kierownik kliniki: prof, dr hab. Andrzej Sikorski

słowa kluczowe

laparoskopia, pęcherz moczowy, perforacja

streszczenie

Wstęp. Jednym z powikłań, powstających po zabiegach przczccwkowych wykonywanych w obrębie pęcherza moczowego, jest uszkodzenie jego ściany. Klasyczna metoda zaopatrzenia dootrzewnowej perforacji polega na jej chirurgicznym zeszyciu na drodze operacji otwartej. Autorzy wykorzystali do lego celu metodę laparoskopową.

Cel pracy. W pracy przedstawiono doświadczenia własne w zakresie laparoskopowego zaopatrzenia jatrogennego uszkodzenia pęcherza moczowego.

Materiał i metoda. Opisano szczegóły techniki operacji laparoskopowych wykonanych u 3 chorych, u których w trakcie elektrore-sekcji przezcewkowej guza doszło do perforacji dootrzewnowej pęcherza. Wszyscy leczeni byli mężczyznami, których średni wiek wynosił 64 lata.

Wyniki. Czas operacji wynosił od 25 do 40 minut. Nie zanotowano powikłań śród- ani pooperacyjnych. Hospitalizacja po laparoskopii trwała przeciętnie 4 dni. Po 12 dniach wszyscy pacjenci wracali do pełnej aktywności.

Wnioski. Laparoskopowe zaopatrzenie dootrzewnowej perforacji pęcherza moczowego jest cenną alternatywą dla operacji otwartej.

WPROWADZENIE Uszkodzenie pęcherza moczowego jest najczęściej następstwem urazu zewnętrznego lub stanowi powikłanie jatrogenne po zabiegach urologicznych, ginekologicznych lub chirurgicznych, w tym także laparoskopowych [1,2,3]. Wśród procedur urologicznych szczególnie predysponującą do perforacji pęcherza moczowego jest przezcewkowa elektroresekcja guza (TURB). Klasyczna metoda zaopatrzenia dootrzewnowej perforacji pęcherza polega na jej zeszyciu na drodze laparotomii. Metoda ta, jakkolwiek powszechnie uznawana przez urologów, stanowi dodatkowy uraz dla pacjenta, oraz przedłuża okres jego rekonwalescencji [1]. Alternatywą dla operacji otwartej jest mniej inwazyjna laparoskopia. Celem poniższej pracy jest przedstawienie wyników własnych zaopatrzenia jatrogennej dootrzewnowej perforacji pęcherza moczowego drogą laparoskopową. MATERIAŁ I METODA Analizie poddano trzy kolejne przypadki dootrzewnowej perforacji pęcherza moczowego zarejestrowane w 2001 roku. Każdorazowo dochodziło do niej w trakcie zabiegu TURB. Informacje o leczonych pacjentach zawarto w tabeli I. Perforację rozpoznawano na podstawie oceny głębokości elektroresekcji, widoku tłuszczu około-pęcherzowego i szybkiej utraty płynu płuczącego. Po wykryciu perforacji wszyscy pacjenci mieli wprowadzany cewnik Foley\\\'a do pęcherza, a następnie wykonywane badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej. W badaniu tym obserwowano obecność wolnego płynu w jamie otrzewnowej, bez uszkodzenia narządów miąższowych.Cystografia uwidaczniała przeciek kontrastu do jamy otrzewnowej (ryc. 1). Po zakończeniu diagnostyki wdrażano niezwłocznie leczenie operacyjne. W znieczuleniu ogólnym, w ułożeniu na plecach, przez krótkie poziome cięcie w dolnym biegunie pępka wprowadzano pod kontrolą wzroku trokar optyczny 12 mm. Wytwarzano odmę do poziomu ciśnienia śródbrzusznego 12 mmHg. Następnie pod kontrolą kamery instalowano dwa porty robocze: powyżej prawego dołu biodrowego 10 mm i lewego 5 mm. W trakcie inspekcji jamy otrzewnowej pobierano materiał do badania cytologicznego. Dla lepszej wizualizacji miejsca perforacji podawano przez cewnik do pęcherza moczowego barwnik. Każdorazowo zakładano pojedyncze szwy w liczbie 1-3, w zależności od wielkości perforacji (0,5-1,5 cm). Do tego celu używano poliglakty-nę 910 3-zero. Jednowarstwowe szwy wiązane śródo-trzewnowo zakładano głęboko na mięśniówkę pęcherza i otrzewną (ryc. 2 i 3). Po zakończeniu szycia wykonywano próbę szczelności. Zabieg kończono umieszczając w jamie otrzewnowej w okolicy perforacji dren Redona, utrzymywany jedną dobę. Cewnik pozostawiano w pęcherzu przez 7 dni. Każdy chory profilaktycznie otrzymywał amoxicillinum/kwas klawulonowy - w trakcie hospitalizacji 2 x 1,2 g i. v., ambulatoryjnie doustnie przez trzy dni 2 x 0,625 g. Miesiąc po laparoskopii wykonywano ponowną cystoskopie z doszczętną elektroresekcją guza pęcherza. WYNIKI Wyniki leczenia przedstawiono w tabeli II. DYSKUSJA Dootrzewnowa perforacja pęcherza moczowego jest stanem nagłym, wymagającym natychmiastowego leczenia operacyjnego [4]. W naszym materiale występowała po zabiegach TURB, wykonywanych przez lekarzy szkolących się w urologii, z częstością 1,6%. Klasyczna metoda zaopatrzenia perforacji na drodze operacyjnej przedłuża hospitalizację pacjenta, naraża go na większy ból pooperacyjny, wymagający przyjmowania narkotycznych leków przeciwbólowych oraz oddala czas powrotu do pełnej aktywności [1]. Laparoskopia jest zabiegiem mniej traumatyzującym. Umożliwia zredukowanie ilości przyjmowanych leków przeciwbólowych, pozwala na szybkie uruchomienie chorego i wdrożenie żywienia doustnego już w pierwszej dobie po operacji. Dzięki laparoskopii pobyt w szpitalu został skrócony do 4 dni. Uzyskano również korzystny efekt kosmetyczny. Uważamy, że laparoskopię można stosować jako metodę pierwszego rzutu u wszystkich chorych stabilnych hemodynamicznie [5]. Technika zabiegu jest prosta i wymaga jedynie podstawowych umiejętności szycia. Niektórzy dla skrócenia czasu zabiegu zalecają stosowanie automatycznych zszywaczy [5,6]. Znaczna rozległość perforacji nie wyklucza możliwości przeprowadzenia operacji laparoskopowej. Iselin opisuje pacjenta leczonego laparoskopowo z ośmiocentymetrowym otworem w pęcherzu [5]. Sposoby zakładania szwów na pęcherz nie są jeszcze ujednolicone. Iselin zakłada na pęcherz szew jednowarstwowy, natomiast Yin uważa, że perforacje o długości powyżej 2 cm należy zaopatrywać dwuwarstwowo [7]. Autorzy u wszystkich leczonych założyli szwy jednowarstwowe. Nie zaobserwowano istotnych powikłań śród- ani pooperacyjnych. WNIOSEK Laparoskopowe zaopatrzenie dootrzewnowej perforacji pęcherza moczowego jest bezpieczną alternatywą dla klasycznej laparotomii, umożliwiającą szybki powrót pacjenta do pełnej aktywności.

piśmiennictwo

1. Parra RO: Laparoscopic repair of intraperitoneal bladder perforation. J Urol 1994: 151: 1003-1005.
2. Soulic M, Salomon L, Scguin P et al: Multi-institutional study of complications in 1085 laparoscopic urologie procedures. Urology 200: 58; 899-903.
3. Schultz C, Baca I, Gotzen V: Laparoscopic inguinal hernia repair. Surg Endosc 2001; 15: 582-584.
4. Corriere JN, Sandler CM: Bladder rupture from external trauma: diagnosis and management. World J Urol 1999; 17: 84-89.
5. Iselin CE, Rohner S, Tuchschmid Y et al: Laparoscopic repair of traumatic intraperitoneal bladder mpture. Urol Int1996; 57: 119-121.
6. Poffenberger RJ: Laparoscopic repair of intraperitoneal bladder injury: a simple new technique. Urology 1996; 47: 248-249.
7. Yin CS, Li YT, Chao TC et al: Laparoscopic loop ligatures for bladder repair during laparoscopic surgery. Int J Gynaecol Obstet 1999; 66: 47-49.

adres autorów