PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Późne powikłania po radykalnej radioterapii z powodu raka gruczołu krokowego. Opis przypadku
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2001/54/3.

autorzy

Piotr Marczyński, Piotr Pęczkowski, Artur Sieczych, Tomasz Kalinowski
Klinika Nowotworów Układu Moczowego Centrum Onkologii - Instytut w Warszawie Kierownik kliniki: dr med. Tomasz Demkow

słowa kluczowe

stercz, rak gruczołu krokowego, radykalna radioterapia, odczyn popromienny, przetoka cewkowa, zgorzel Fourniera

streszczenie

Przedstawiono opis leczenia zespołu późnych ciężkich powikłań popromiennych w przebiegu po radykalnym napromienianiu z powodu raka gruczołu krokowego u 68-lctniego chorego. W 22 miesiące po leczeniu stwierdzono przetokę ccwkowo-odbytniczą powikłaną ropowicą moszny, co wymagało wytworzenia stałej przetoki kałowej i moczowej.
WSTĘP Rak gruczołu krokowego jest w Polsce trzecim, po raku płuca i żołądka, nowotworem złośliwym u mężczyzn. Według danych Zakładu Epidemiologii Nowotworów Instytutu Onkologii w 1996 roku zanotowano w Polsce 3125 nowych zachorowań i 2655 zgonów spowodowanych tym nowotworem (1, 2, 3). Rozpoznaje się go najczęściej w siódmej i ósmej dekadzie życia (4, 5). W 98% przypadków są to raki gruczołowe (6, 7, 8, 9). Postępowanie z chorym na raka stercza uzależnione jest od stopnia klinicznego zaawansowania choroby, stanu ogólnego pacjenta i prognozowanego okresu przeżycia. Ogólnie sposoby postępowania można podzielić na: # obserwację, % leczenie radykalne, • leczenie paliatywne. Leczenie radykalne możliwe jest u chorych z nowotworem ograniczonym do narządu. W chwili obecnej stosowane są następujące metody leczenia radykalnego: s radykalna prostatektomia z dostępu załonowego, • radykalna prostatektomia kroczowa, • radykalna prostatektomia laparoskopowa, • radykalna radioterapia z pól zewnętrznych, m brachyterapia. Radykalna radioterapia z pól zewnętrznych jest metodą o dużej skuteczności. Pięcioletnie przeżycie bez nowotworu uzyskiwane jest u 85% chorych ze stopniem miejscowego zaawansowania klinicznego od Tl do T2. U 60% chorych w stopniu klinicznego zaawansowania T3 uzyskuje się 5-letnią kontrolę miejscową (10). Metoda ta wydaje się być postępowaniem z wyboru u chorych z wysokim ryzykiem operacyjnym oraz u chorych z nowotworem w stopniu miejscowego zaawansowania T3, u których szansa na radykalność zabiegu operacyjnego jest niewielka. W Centrum Onkologii - Instytucie w Warszawie do roku 1998 do radykalnej radioterapii kwalifikowani byli chorzy na raka gruczołu krokowego w stopniu zaawansowania klinicznego od Tl do T3 Nx MO. Od 1998 roku przed napromienianiem wykonuje się diagnostyczną, laparoskopo-wą limfadenektomię biodrowo-zasłonową w celu weryfikacji lokoregionalnych węzłów chłonnych (11). OPIS PRZYPADKU E.N. - 68-letni chory z potwierdzonym histologicznie gruczolakorakiem stercza zgłosił się do naszego ośrodka w lutym 1998 roku, skierowany przez urologa z sugestią radykalnej radioterapii. W badaniu palcem przez odbyt (DRE) stwierdzono: duży, guzowato zmieniony gruczoł krokowy o wyraźnych granicach. W przezodbytniczym badaniu ultrasonograficznym (TRUŚ) gruczoł krokowy miał wymiaiy 58x48x68 mm, objętość 99 ml. Uwidoczniono ognisko hypoechogeniczne o wymiarach 11x12x15 mm w lewej strefie obwodowej, zarysy torebki anatomicznej były gładkie. W badaniu histologicznym materiału uzyskanego z biopsji TRUCUT pod kontrolą trans-rcktalnego badania ultrasonograficznego stwierdzono utkanie raka gruczołowego gruczołu krokowego w stopniu histologicznej złośliwości G2 według Mostofiego i 6 punktów według Gleasona. Stwierdzono rozrost nowotworu 3/4 w lewym płacie, a 1/4 w płacie prawym. Poziom specyficznego antygenu sterczowego w surowicy przed wdrożeniem leczenia wynosił 8,9 ng/ml. Na podstawie badania fizykalnego, ultrasonograficznego badania jamy brzusznej, tomografii komputerowej jamy brzusznej, scyntygrafii kośćca i badania radiologicznego klatki piersiowej wykluczono przerzuty odległe. Ustalono stopień zaawansowania klinicznego miejscowego na T2BNxM0. Chory został zakwalifikowany do radykalnego napromieniania z pól zewnętrznych fotonami x 4 MeV po 3-miesięcznej hormonoterapii (pełnej blokadzie andro-genowej). Od 16 czerwca do 22 lipca 1998 roku podano na obszar gruczołu krokowego dawkę 5200 cGy/g w 20 frakcjach z 3 pól zewnętrznych. Tolerancję leczenia, ocenioną jako dobrą, odczyn popromienny (według RTOG/EORTC): skóry - 0, jelit - 1, pęcherza moczowego - 1. Uzyskano nadir PSA 0,04 ng/ml. Po zakończeniu radioterapii chory był obserwowany w trybie ambulatoryjnym W marcu 1999 roku zgłosił epizodyczne pojawianie się świeżej krwi i śluzu w stolcu. W badaniu palcem przez odbyt stwierdzono obrączkowate zwężenie tuż powyżej linii zębatej, swobodnie przepuszczające palec. W rekto-skopii w kanale odbytu i dystalnej części odbytnicy stwierdzono owrzodzenie pokryte masami martwiczymi, wałowate, łatwo krwawiące przy dotyku, zwężające światło jelita. W badaniu histologicznym pobranych wycinków stwierdzono bezpostaciowe masy kwasochłonne. Od września 1999 roku chory skarżył się na występowanie parcia na stolec i objawów dyzurycznych o niewielkim nasileniu. W kwietniu 2000 roku zgłosił się z powodu gorączki, nasilonych objawów dyzurycznych i wypływu moczu przez odbyt. Wykonano urografię, w której nie uwidoczniono wychodzenia moczu cieniującego poza układ moczowy. Założono cewnik Foleya 18Ch do pęcherza moczowego. W dniu 29.04.2000 roku przyjęty do kliniki w trybie pilnym z objawami zgorzeli Fourniera. Operowany: wytworzono punkcyjną przetokę nadłonową, nacięto i zdrenowano mosznę, ewakuując ropno-martwiczą treść zawierającą pęcherzyki gazu. W badaniu bakteriologicznym uzyskanego materiału wyhodowano: Escherichia coli, Bacteroides thetaitaomiron i unifotmis. Włączono celowaną antybiotykoterapię. Przebieg pooperacyjny powikłany był zapaleniem płuc. W wykonanej cystoure-trografii stwierdzono obecność przetoki cewkowo-odby-tniczej na wysokości kąta kroczowo-mosznowego. Chorego zakwalifikowano do wytworzenia przetoki kałowej i moczowej po poprawie stanu ogólnego. Operowany 24 maja 2000 roku: wyłoniono jednolufowy odbyt sztuczny na esicy. Przebieg pooperacyjny był nicpowikłany. W 12 dobie po zabiegu chory został wypisany do domu. W lipcu 2000 roku chory przyjęty ponownie do kliniki do 2 etapu leczenia operacyjnego. W dniu 26 lipca 2000 roku operacyjnie wytworzono odprowadzenie moczu sposobem Brickera. Przebieg pooperacyjny był nicpowikła- ny. W 15 dobie po zabiegu chory w stanie ogólnym dobrym został wypisany do domu. W czasie kontroli ambulatoryjnych chory zgłaszał utrzymywanie się niewielkiego wycieku treści ropnej w cewki moczowej i odbytu. Stwierdzono wytworzenie się niewielkiej przetoki ropnej powyżej nasady prącia. Stan ogólny chorego był dobry, chory nie gorączkował. W dniu 25 listopada pacjent w stanie ogólnym ciężkim, z objawami wstrząsu hypowolemiczne-go, został przyjęty do rejonowego oddziału wewnętrznego, gdzie zmarł. Nie wykonywano badania pośmiertnego. DYSKUSJA Przedstawiony przypadek był najcięższym zespołem powikłań po radykalnym napromienianiu raka gruczołu krokowego obserwowanym w naszym ośrodku. Radioterapia z pól zewnętrznych jest metodą bezpieczną. Według Pęczkowskiego, niewielkiego stopnia odczyny popromienne (1° i 11° wg RTOG/EORTC) występują u większości napromienianych. Chorzy ci mają objawy częstomoczu z uczuciem parcia na pęcherz, zaburzenia częstości oddawania i konsystencji stolca, wzdęcia brzucha, biegunki. Niewielka jest natomiast ilość odczynów ciężkich (6% odczynów wczesnych 111° i poniżej 2% odczynów późnych IIP-IV) (10). Również inni autorzy podają niewielką liczbę ciężkich późnych odczynów popromiennych. Według Bagshawa jest to 9,6% (12), według Duncana 3,8% (13), a w materiale Mameghana 1,8% (4). W najbliższych latach można się spodziewać rozszerzenia wskazań do radioterapii z pól zewnętrznych. Wiąże się to z wprowadzeniem techniki napromieniania konformal-nego. Jest ona obarczona mniejszym ryzykiem powikłań w związku ze skuteczną ochroną tkanek otaczających, stwarza też możliwość podwyższenia dawki (14).

piśmiennictwo

  1. 1. Tyczyński J, Wojciechowska U, Didkowska J, Tarkowski W, Za-loński W: Atlas umieralności na nowotwory złośliwe w Polsce w latach 1991-1995. CO-11998.
  2. 2. Zatoński W, Tyczyński J: Epidemiologia nowotworów złośliwych w Polsce w piętnastoleciu 1980-1994. CO-I 1997.
  3. 3. Zatoński W, Tyczyński J: Nowotwory złośliwe w Polsce w 1996 roku. Biuletyn. CO-I 1999.
  4. 4. Mamcghan H, Fisher R, Marncghan J, Watt WH, Tynan A: Bowel complications after radiotherapy for carcinoma of the prostate: the volume effect, lnt J Radial Oncol Biol Phys 1990; 18; 315-320.
  5. 5. Madej G: Chemioterapia onkologiczna dorosłych i dzieci. PZWL, 1999:402-415.
  6. 6. Borkowski A, Borówka A: Choroby gruczołu krokowego. PZWL, 1997.
  7. 7. McNeal JE, Kindrachuk RA, Freiha FS, Bostwick DG, Redwi-ne EA, Stamey TA: Patterns of progression in prostate cancer. Lancet 1986; 11; 60-63.
  8. 8. McNeal JE, Redwine EA, Freiha FS, Stamey TA: Zonal distribution of prostate adenocarcinoma: correlation of histological pattern and direction of spread. Am J Surg Pathol 1988; 12; 897-906.
  9. 9. Paterson RO: Urologie pathology. JB Lippincotl 1986; 618.
  10. 10. Peczkowski P: Opracowanie wskazań do wyboru taktyki leczenia chorych na miejscowo zaawansowanego T1-T4 Nx MO raka gruczołu krokowego. Praca na stopień doktora medycyny. CO-I 1996.
  11. 11. Marczyński P: Laparoskopia w urologii onkologicznej. Nowotwory 1999; 1, 49; 63-67.
  12. 12. Bagshaw MA, Kapłan ID, Cox RC: Radiation therapy for localized diseaese. Cancer 1993; 71; 939-952.
  13. 13. Duncan W, Warde P, Catton CN, Murno AJ, Laker R, Gadalla T, Gospodarowicz MK: Carcinoma of the prostate: results of radical radiotherapy (1970-1985). Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993; 26; 203-210.
  14. 14. Sandler MM, McLaughlin PW, Haken RK, Addison H, Forman J, Lichler A: Tree dimensional conformal radiotherapy for the treatment of prostate cancer: low risk of chronic rectal morbidity ob-seived in a large series of patients. Int J Radiation Oncology Biol Phys 1995; 4, 33; 797-801.

adres autorów

Piotr Marczyński FEBU
05-850 Ożarów Mazowiecki
ul. i-go Maja 16
lel 0 501104 924 fax 643 92 31
e-mail:skipper@coi.waw.pl