Doświadczenie wykazuje, że leczenie zachowawcze w rozległych urazach nerek doprowadza się do powikłań późnych, kończących się usunięciem nerki, czasami nawet zgonem chorego (2, 3). Przeglądowa aortografia brzuszna pozwala na dokładną ocenę stanu uszkodzenia nerki i szybkie podjęcie najwłaściwszego postępowania leczniczego. W taktyce postępowania rentgenodiagnostycznego najwięcej informacji dostarcza przeglądowa aortografia brzuszna, która pozwala na uwidocznienie wszystkich tętnic badanej nerki, daje wgląd w stan drugiej nerki, oraz innych narządów jamy brzusznej (śledziona, wątroba, jelita). Ocenę zmian radiologicznych opiera się na następujących objawach:
A. W fazie tętniczej:
1) modelowanie i przemieszczenie tętnicy wewnątrznerkowych,
2) zamknięcie światła tętnicy nerkowej,
3) modelowanie i odsunięcie tętnicy okołotorebkowej przez krwiak podtorebkowy.
B. W fazie miąższowej:
1) przerwanie zarysu i ciągłości warstwy korowej
2) pasmo niezakontrastowane w miąższu nerki jako odpowiednik szczeliny pęknięcia i krwiaka,
3) powiększenie cienia nerki na skutek rozsunięcia się oderwanych fragmentów,
4) mniej intensywny nefrogram lub zupełny jego brak we fragmentach oderwanych jako wyraz upośledzonego ukrwienia.
C. W fazie wydzielniczej — urografii, która jest cennym uzupełnieniem angiografii, możemy ocenić:
1) stopień przemieszczenia i ucisku przez krwiak układu kielichowo-miedniczkowego,
2) rozerwanie kielichów i miedniczki i zaciek moczu cieniującego poza układ kielichowo-miedniczkowy.
Opis przypadków własnych
Przypadek 1. P. J. 26 letni w dniu 26. V. 74 w czasie jazdy na motocyklu wpadł na drzewo i doznał urazu lewej okolicy lędźwiowej.
W dniu następnym został przyjęty do Szpitala Rejonowego w którym wykonano mu urografię dożylną. Badanie wykazało brak wydzielania kontrastu przez lewą nerkę. Chory został przyjęty do Oddziału Urologicznego Szpitala Bielańskiego w ogólnym stanie dobrym. Oddawał krwisty mocz. Skarżył się na bóle w lewej połowie jamy brzusznej i w okolicy lędźwiowej. Przy badaniu przedmiotowym stwierdzono uwypuklenie i bolesność uciskową lewej okolicy lędźwiowej. W dniu 30. V. 74 choremu wykonano aortografię sposobem Seldingera, która wykazała amputację urazową lewej tętnicy nerkowej w odległości 2 cm od odejścia od aorty. Bezpośrednio po badaniu naczyniowym chorego operowano. W przestrzeni zaotrzewnowej wśród licznych skrzepów krwi znajdowała się nerka koloru biało-szarego z całkowicie oderwaną szypułą naczyniową. Nerkę usunięto. Badanie histologiczne usuniętej nerki brzmiało: necrosis renis.
W tym przypadku podkreślić należy niezwykły przebieg kliniczny. Nastąpił tu najprawdopodobniej pourazowy skurcz tętnicy nerkowej z wtórnym wytworzeniem skrzepliny w jej świetle. Dzięki temu chory nie skrwawił się.
Przypadek 2. C. R. 29 letni, przywieziony w dwie godziny po wypadku drogowym w czasie ostrego dyżuru do Szpitala Bielańskiego. Chory miał żywą bolesność uciskową lewej okolicy lędźwiowej, oraz wypuklenie tej okolicy i obronę mięśniową w lewej połowie jamy brzusznej. W godzinę po przyjęciu do Oddziału wykonano aortografię przeglądową sposobem Seldingera, stwierdzając rozkawałkowanie nerki lewej przy nieuszkodzonym układzie tętnic wewnątrznerkowych (ryc. 1). Natychmiast przystąpiono do operacji. Z cięcia skośnego lędźwiowego odsłonięto duży krwiak a następnie nerkę lewą. Stwierdzono pęknięcie nerki w połowie długości. W okolicy wnęki przedniej stwierdzono dodatkowe pęknięcie długości 4 cm. Poza trzema szwami, przeważającą część rany miąższu zaopatrzono przy pomocy sklejenia klejem Polfa „Chirurcoll" w aerosolu. Po sklejeniu krwawienie ustąpiło całkowicie. Nerka była dobrze ukrwiona, różowa. Przebieg pooperacyjny był bez powikłań 20 dnia po operacji wykonano aortografię wybiórczą lewej tętnicy nerkowej, połączoną z urografią. Stwierdzono nerkę mniejszą, niż przed operacją, jej oderwane fragmenty przylegają do siebie (ryc. 2), w fazie wydzielniczej nie stwierdzono przenikania moczu cieniującego poza światło układu kielichowo-miedniczkowego.
Wykonane kontrolne urografie w 6 i w 17 miesięcy po operacji były prawidłowe.
W tym przypadku, naszym zdaniem, trudno byłoby podjąć decyzję śródoperacyjną o zachowaniu nerki — bez pomocy badania naczyniowego, wykonanego w ramach ostrego dyżuru.
Przypadek 3. L. A. 16 letni przyjęty w czasie ostrego dyżuru z powodu bólu lewej okolicy lędźwiowej i krwiomoczu. Poprzedniego dnia, podczas gry w piłkę, doznał urazu lewej okolicy lędźwiowej. Stan ogólny chorego był bardzo dobry, nerka była niewyczuwalna. Zdecydowano leczenie zachowawcze. Wykonano urografię dożylną. Wykazała ona ucisk kielichów środkowego i dolnego lewej nerki i miedniczki. Wykonano więc badanie naczyniowe. Aortografia brzuszna wykazała w fazie wczesnej i późnej pęknięcie podtorebkowe w szczycie dolnego bieguna lewej nerki przy prawidłowym ukrwieniu nerki. Wobec takiego wyniku badania chory przebywał przez 14 dni w łóżku, poczem wypisano go do domu.
W powyższym przypadku dopiero badanie naczyniowe pozwoliło z całą pewnością ustalić rodzaj uszkodzenia nerki i podjąć prawidłową decyzję o powstrzymaniu się od leczenia operacyjnego.
Omówienie
W przypadkach niewielkich nawet urazów nerek rozstrzygającą metodą diagnostyczną powinna być arteriografia nerkowa, przyczym najlepiej wykonać aortografię brzuszną.
Arteriografia nerkowa pozwala na dokładną ocenę stanu nerki i zakresu potrzebnego leczenia operacyjnego.
W przypadkach urazów nerek nie można opierać końcowych wniosków diagnostycznych wyłącznie na podstawie urografii.
Piśmiennictwo
- Klamut M., Szczerbo-Trojanowska M.: Pol. Przeg. Rad. Med. Nukl., 1973, 37, 629
- Pryor J. P., Williams D. P.: Brit. J. Urology 1975, 47, 45.
- Villar R. G. i wsp.: J. Urology, 1972, 107, 208.
- Adres autorów
-
Oddział Urologiczny Szpitala Bielańskiego
ul. Cegłowska 80
01-809 Warszawa