PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

DOCEWKOWE WLEWKI MITOMYCYNY C U CHOREGO Z ZASTĘPCZYM PĘCHERZEM ESICZYM
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1999/52/2.

autorzy

Kazimierz Krajka 1, Wojciech Lauer 1, Maciej Markuszewski 2, Stanisław Janicki 3
1 Katedra i Klinika Urologii AM w Gdańsku
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. K. Krajka
2 Zakład Radiologii AM w Gdańsku
Kierownik Zakładu: lek. med. M. Markuszewski
3 Zakład Farmacji Stosowanej AM w Gdańsku
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. farm. S. Janicki

słowa kluczowe

cewka moczowa rak przejściowokomórkowy mitomycyna C

streszczenie

Przedstawiono chorego z zastępczym pęcherzem esiczym, u którego w 34
miesiącu po operacji doszło do wznów raka w cewce moczowej. Młody wiek,
rodzaj wykonywanej pracy i pełna kontrola oddawania moczu skłoniły do
wypracowania metody docewkowych wlewek mitomycyny C. Żel zawierający
cytostatyk podawano przez kanał trójdrożnego cewnika Foleya z otworem
poniżej balonu. Pozostawał on w cewce przez okres 30 minut dzięki blokowa-
niu jej końców przez balon cewnika i zacisk Cunninghama.

Rak przejściowokomórkowy może rozwijać się w każdym odcinku
dróg moczowych. Stosunkowo najczęściej rozpoznawany jest w obrę-
bie pęcherza moczowego, ze względu na jego przeważający udział w
całkowitej powierzchni nabłonka urotelialnego. Rak pęcherza moczo-
wego ma bardz.o często charakter wieloogniskowy. Wielu autorów
[3, 4] uważa, że zmiany w cewce moczowej towarzyszą mu w 6-10%.
Rozpoznane przed planowaną cystoprostatektomią zmuszają do rezy-
gnacji z wytworzenia zastępczego pęcherza jelitowego i rozszerzenia
operacji o całkowite wycięcie cewki moczowej. Pojawienie się zmian
nowotworowych w cewce moczowej w różnym okresie po wycięciu
pęcherza zdarza się od 4 do 6% [1, 2, 5, 7].
Zmusza ono leczącego do wycięcia cewki, pęcherza zastępczego i za-
stosowania innego, mniej komfortowego dla chorego odprowadzenia
moczu. Przedstawiamy opracowaną w klinice metodę docewkowego po-
dawania mitomycyny C u chorego z wytworzonym uprzednio zastęp-
czym pęcherzem esiczym.
OPIS PRZYPADKU
Chory J. K., lat 42, został poddany wycięciu pęcherza moczowego ze
sterczem i regionalnymi węzłami chłonnymi z powodu raka. Wytwo-
rzono zastępczy pęcherz esiczy z teniomiotomią. Badaniem histopatolo-
gicznym określono stopień zaawansowania procesu na pT3NQM0 oraz roz-
poznano ca. urotheliale G3 (Zakład Anatomi Patologicznej AMG, kierownik
zakładu: prof. dr hab. A. Roszkiewicz). Podobnie jak w kilkukrotnych
uretroskopiach przedoperacyjnych, zmian w cewce moczowej nie stwier-
dzono. W 34 miesiącu po operacji pojawiło się niewielkie krwawienie z
cewki. Wziernikowaniem stwierdzono obecność w bliższym odcinku
cewki kilku egzofitycznych zmian wielkości 2-3 mm. Jedną z nich usu-
nięto kleszczykami, pozostałe pętlą resekcyjną. Badaniem drobnowido-
wym rozpoznano: ca. urotheliale Gr Badanie kontrolne wykonane po 2
miesiącach wykazało ponowne wystąpienie licznych, drobnych zmian,
które w całości skoagulowano.
Licząc się z kolejną wznową i chcąc zachować czynnościowo sprawny
pęcherz zastępczy zastosowano miejscowo mitomycynę C, w sposób
uniemożliwiający przedostawanie się jej do pęcherza. Cytostatyk w ilo-
ści 7,5 mg rozprowadzano w 9,0 ml uropoliny 75% i uzupełniono 6,0 ml
żelu natrosolu. Preparat wykonano w Zakładzie Farmacji Stosowanej
AMG.
Do pęcherza wprowadzono trójdrożny cewnik Foleya 16 F z wykona-
nym otworem w kanale płuczącym tuż poniżej balonu o pojemności 30
ml. Wylot kanału płuczącego powyżej balonu zablokowano. Po wypeł-
nieniu balonu, pociągając za cewnik, zaklinowano go w połączeniu pę-
cherzowo-cewkowym. Tuż powyżej żołędzi zakładano zacisk Cunnin-
ghama. W ten sposób podawany przez kanał płuczący żel z mitomycyną
w ilości 4-6 ml wypełniał całą cewkę, nie przemieszczając się do pęche-
rza ani na zewnątrz. Dzięki obecności w żelu środka cieniującego, moż-
liwa była ocena stopnia wypełnienia cewki, jak i skuteczność zamknię-
cia połączenia z pęcherzem (ryc. 1).
Czas pierwszej wlewki wynosił 10, drugiej 20, a następnych 30 minut.
Chory tolerował zabiegi dobrze, zgłaszając jedynie, utrzymujące się przez
1-2 doby, pieczenie w trakcie oddawania moczu. Po 6 wlewkach cotygo-
dniowych, poprzedzane wziernikowaniem powtarzane są one co mie-
siąc. Jak dotąd (przez 3 miesiące) nie zaobserwowano wznowy.
OMÓWIENIE
Wystąpienie raka uruteliumalnego w obrębie cewki u chorych z pęche-
rzem zastępczym jest osobistą tragedią operowanych i porażką terapeu-
tyczną urologa. Po skomplikowanym zabiegu operacyjnym, trudnym okre-
sie rekonwalescencji, bardzo często szczególnie młodzi chorzy kontynuują
aktywną pracę zawodową i podejmują życie seksualne. Wznowa, wo-
bec nieskutecznej na ogół elektroresekcji, zmusza do wycięcia cewki i
zmiany odprowadzenia moczu ze wszystkimi tego konsekwencjami. Dla-
tego bardzo istotne jest podjęcie prób zapobiegania nawrotom, poprzez
stosowanie sprawdzonych w przypadku pęcherza moczowego wlewek
z cytostatyków i szczepionek BCG [6, 8, 9]. Przydatność tych ostatnich
wydaje się być ograniczona wobec konieczności oczekiwania na wygo-
jenie ran poresekcyjnych oraz łatwość przedostawania się do krwioobie-
gu po przypadkowym przedostaniu się do pęcherza jelitowego lub na-
czyń żylnych cewki.

piśmiennictwo

  1. [1] Coloby, P. J., Kakizoe, T., Tobishu, R. I., Sukamato, M. I.: Urethral invo-
  2. lvement in female bladder cancer patients: mapping of 47 consecutive cysto-ureth-
  3. rectomy specimens. J. Urol. 1994,152,1438-1442.
  4. [2] Hardeman, S. W., Soloway, M. S.: Urethral reccurrence following radical cy-
  5. stectomy. J. Urol. 1990,144, 666.
  6. [3] Herr, H. W., Cookson, M. S., Soloway, S. M.: Upper tract tumors in patients with
  7. primary bladder cancer followed for 15 years. J. Urol. 1996,156,1286-1287.
  8. [4] De Paepe, M. E., Andre, R., Matadevia, P.: Urethral involvement in pa-
  9. tients with bladder cancer. Cancer 1990, 5,1237-1241.
  10. [5] Patel, A., Fuchs, G.: New techniąues for the administration of topical adjuyant
  11. therapy after endoscopic ablation of upper urinary tract transitional cell carcinoma.
  12. J. Urol. 1998,159, 71-75.
  13. [6] Rintala, E., Jauhiainen, R., Kaasinen, E., Nirmi, ML, Alfhtan, O.:Alter-
  14. nating Mitomycin C and BCG instillation prophylaxis for recurrent papillary su-
  15. perficial bladder cancer. J. Urol. 1996,156, 56-60.
  16. [7] Tobitsu, K. I., Tanaka, Y., Mizutani, T., Kakizoe, T.: Transitional cell car-
  17. cinoma of the urethra in men following cystectomy for bladder cancer: multivariate
  18. analysis for risk factor. J. Urol. 1991,146,1551.
  19. [8] Veyt, P. D. J., Debruyne, F. M. J., van der Meijden: Bacillus Calmette-
  20. Guerin in superficial bladder cancer: consensus and controversies. Eur. Urol. 1995,
  21. 27, 89-95.
  22. [9] Witjes, J. A., Caris, C. T. M., Mungan, N. A., Debruyne, F. M. I., Wi-
  23. tjes, W. P. J.: Results of a randomized phase III trial of seąuential intravesical thera-
  24. py with Mitomycin C and bacillus Calmette-Guerin versus Mitomycin C alone in
  25. patients with superficial bladder cancer. I. Urol. 1998,160,1668-1672.