Chorzy, u których przeszczepiono jednostronnie moczowody z powo-
du odpływu pęcherzowo-moczowodowego (opm) i stwierdzono w kon- troli opm po przeciwnej stronie nie należą do rzadkości. Częstość wystę- powania omawianego powikłania ocenia się na 3-27%. Nie jest to więc zupełnie marginalne zjawisko [8, 9, 10]. Najczęściej ze względu na niski stopień zaawansowania i przejściowy charakter powikłanie to nie jest pod- noszone do rangi pooperacyjnego problemu [3, 4]. Z dotychczasowych obserwacji klinicznych wynika, że nie sposób przewidzieć wystąpienie tego powikłania, jego zaawansowanie czy też czas jego trwania [11].
Doniesienia na ten temat skłaniają do stwierdzenia częstszego staty-
stycznie występowania tego powikłania po stronie przeciwnej do dys- plazji wielotorbielowate} nerki, rzadziej wrodzonego wodonercza [2, 5]. Ostatnie doniesienia sugerują częstsze występowanie tego powikłania u dzieci, które przed jednostronnym przeszczepieniem moczowodu były leczone zachowawczo lub endoskopowo z powodu obustronnego opm [10].
Dotychczas nie ma naukowego potwierdzenia, że czynności chirur-
giczne mogą zaburzyć osiągniętą uprzednim leczeniem zachowawczym delikatną stabilizację czynnościowych mechanizmów przeciwadpływo- wych. Nie ustalono również jednoznacznie, które ze stosowanych obec- nie technik operacyjnych są obarczone większym ryzykiem wystąpienia tego powikłania, ani wpływu innych czynników.
MATERIAŁ I METODA
Od stycznia 1973 roku do grudnia 1996 roku obserwowano 25 dzieci z
przeciwstronnym opm po jednostronnej operacji przeciwodpływowej.
Nie brano pod uwagę dzieci z pęcherzem neurogennym. U każdego z
dzieci wykonano co najmniej trzykrotnie cystografię hydrostatyczną lub mikcyjną i dwukrotnie urografię. Dzieci te miały kilkakrotnie wy- konywane USG dróg moczowych, a u 4 wykonano dodatkowo scynty- grafię nerek. Tak przed, jak i po operacji przeciwodpływowej wykonano podstawowe badania laboratoryjne oraz posiew moczu. W ciągu ostat- nich 6 lat u 5 z nich wykonano przed leczeniem badania urodynamic- zne, ale ze względu na małą liczbę badań nie analizowano ich w tej pra- cy. Czas obserwacji po operacji wynosił 1-23 lata, średnio 6,5 lat. Do ob- liczeń statystycznych użyto testu proporcji procentowej.
WYNIKI
W okresie ostatnich 23 lat w ośrodku naszym jednostronne operacje
przeciwodpływowe wykonano u 328 dzieci. Wśród nich było 25 (7,6%) z opm po stronie przeciwnej do operowanej. Wiek operowanych był od 1,5-13 lat, średnio 6,2 roku. W I grupie 1-3 lat było 4 (16%) dzieci, w 11 4-7 lat 13 (56%), w III 8-11 lat 6 (24%) i w IV ponad 11 lat 1 (4%). Stwierdzono istotne statystycznie częstsze występowanie powikłania w grupie dzieci 4-7 lat w stosunku do pozostałych (p= 0,025-0,0002).
W odniesieniu do liczebności ogólnej chorych z tych grup, wśród opero-
wanych jednostronnie, operowano 20 (80%) dziewczynek i 5 (20%) chłop- ców. W stosunku do wszystkich jednostronnie operowanych dziewczy- nek stanowiło to 7,5%, a chłopców 7,1%, co nie stanowi różnicy staty- stycznie znamiennej. Opm pojawił się u 14 dzieci (56%) po prawej stro- nie, a u 11 (44%) po lewej (p = 0,40). W stosunku do wszystkich operowa- nych tylko po prawej stronie było to 10%, a po lewej 5,8%, co nie jest również statystycznie znamienne (p = 0,16).
Zaawansowanie przeciwstronnego opm kształtowało się następująco:
I° – 4 dzieci (16,0%), II0 – 5 (20,0%), III° – 14 (56%) i IV° – 2 (8,0%). U 16 (64%) dzieci poprzedzającym pojawienie się powikłania sposobem operacji była operacja Politano-Leadbettera (P-L), sposób Cohena u 6 (24%), Glen-Andersona (G-A), u 2 (8,0%) i Hendrena u 1 (4,0%). Jeżeli przeliczyć częstość występowania powikłania przez liczbę operowanych każdym z tych sposobów, to okaże się, że na 149 operacji P-L wypada 10,7% powikłań (p=0,04), na 150 operacji Cohena 4,0% (p=0,82), na 22 operacji G-A 9,1% (p=0,79), na 7 operacji Hendrena 14,2% (p=0,26). Sta- tystyczną Znamienność wykazuje tylko operacja P-L.
Wśród operowanych dzieci było 4 z obustronnym oraz 2 z jednostron-
nym podwojeniem dróg wyprowadzających mocz, co łącznie jest cechą znamienną statystycznie (p=0,049). U następnych 2 dzieci stwierdzono moczowód olbrzymi (8,0%), u jednego ektopię przedsionkową ujścia (4,0%). Przed operacją u 17 (68%) dzieci stwierdzono znamienne miano bakterii w moczu (p=0,022). W kontroli miano 105 stwierdzono u 10 (40,0%), a 103 u dalszych 7 (28,0%). Nieznamiennie statystycznie domi- nującą bakterią była: E. coli (52%), B. Proteus (30,0%), B. Klebsiella (12,0%) i B. Pseudomonas (6,0%).
Przed operacją w urografii stwierdzono po operowanej stronie nefro-
patię refluksową (NIR) 1° – u 4 (16%), 2° – u 7 (28,0%) i 3° – u 2 (8%). Po stronie nieoperowanej 1° – u 5 (20,0%), 2° – u 4 (16,0%) i u 3° – 1 (4,0%) (p=0,40). Po leczeniu wzrosła jedynie liczba NR 2° po nieopero- wanej stronie z 4 do 7.
Powikłanie to stwierdzono u 14 (55%) dzieci leczonych przed operacją
zachowawczo i u 1 endoskopowo (4,0%), co jest łącznie cechą znamien- ną statystycznie (p=0,037).
Leczenie przeciwzapalne powikłania zastosowano u 10 (40,0%) cho-
rych, w tym u 4 z I° opm, u 3 z II° i u 3 z III0. U 8 spośród nich uzyskano cofnięcie się opm, średnio po 2,9 latach, a u 2 z III° i II° leczenie trwa odpowiednio 10 i 13 miesięcy.
U 5 (20,0%) dzieci zastosowano leczenie endoskopowe (ostrzyknięcie
ujść), było to 2 dzieci z II° i 3 z III° opm. Cofnięcie opm uzyskano u wszystkich, średnio po 9 miesiącach od operacji. U 10 (40,0%) dzieci wykonano wtórne operacje przeciwodpływowe średnio 3,4 roku od pierwszej. Było to 83 dzieci z III° i 2 z IV° opm. Spo- śród nich operację P-L zastosowano u 5, Cohena ? u 4, a Gregoir-Licha u 1. U 2 dzieci spośród wtórnie operowanych stwierdzono wznowę opm. U jednego było to opm I°, który ustąpił po 2 latach samoistnie, u drugie- go III°, który operowano po raz trzeci po 7 miesiącach. Czas trwania powikłania wynosił: 1 rok u 6 (24,0%), 2 lata u 9 (36,0%), 3 lata u 6 (24,0%) i ponad 3 lat u 4 (16,0%), średnio 2,7 lat.
OMÓWIENIE
Wskazania do jednostrornnej operacji przeciwodpływowej znane są
od wielu lat, dyskusyjne pozostaje postępowanie w przypadku istnienia nieprawidłowości anatomicznych drugiego ujścia przy braku opm do niego. Przyjętym od wielu lat postępowaniem w opm I° i II°, które towa- rzyszą opm wyższego stopnia, po drugiej stronie jest obustronna, jedno- czasowa operacja, pomimo że istnieją dowody na protekcyjne działanie jednostronnej operacji przeciwodpływowej na drugostronne ujście mo- czowodu. Jednocześnie opisywane są sytuacje przeciwne tj. pojawienie się opm po stronie przeciwnej do operowanej [2]. Worren i współautorzy, którzy stwierdzili przeciwstronny opm u 27,0% wśród 50 dzieci po jednostronnej operacji przeciwodpływowej, dopa- trują się przyczyn tego zjawiska w nieprawidłowościach anatomicznych tego ujścia. Stąd sugerują, że jedynie cystoskopia przed operacyjna może to uwidocznić i optują za jednoczasową obustronną operacją w tych przy- padkach [11]. Inni autorzy spostrzegali nieprawidłowości drugostron- nego ujścia jeszcze częściej: od 27% do 41,0% [5, 9]. Flach i Bellinger na podstawie obserwacji 29 dzieci z wielotorbielowa- tą dysplazją nerki stwierdzili u 28% spośród nich opm po stronie prze- ciwnej do zmian nerkowych. Autorzy ci stwierdzili samoistne cofanie się opm po leczeniu przeciwzapalnym u większości obserwowanych dzieci do 20 miesięcy po rozpoznaniu [2, 5].
Poza nieprawidłowościami ujścia moczowodowego oraz patologią
przeciwstronnego miąższu nerkowego Mesorobian i współ, uważają, że przyczyną tego stanu rzeczy może być sama operacja. Badania tych au- torów przemawiają za taką możliwością po operacjach P-L i G-A. Z tych powodów autorzy proponują operacje sposobem Paguena, szczególnie przy reoperacjach [6].
Ross i współautorzy na podstawie obserwacji 53 dzieci po jednostron-
nej operacji przeciwodpływowej sposobem Cohena stwierdzili u 17,0% spośród nich drugostronny opm. Podkreślają oni fakt występowania opm u 45,0% dzieci leczonych wcześniej zachowawczo z powodu obustron- nego opm przy 10,0% opm u pozostałych chorych. Autorzy ci uzyskali cofnięcie się 50,0% opm przeciwstronnych w ciągu 35 miesięcy po ope- racji [10].
Być może szersze wprowadzenie badań urodynamicznych pozwoli na
właściwszą selekcję chorych z wysokociśnieniowymi pęcherzami do obustronnej operacji [7].
Średni czas leczenia powikłań w obserwowanej grupie wynosi 2,7
miesięcy i jest porównywalny do danych innych autorów. Większość autorów czas ten określa na 2-4 lat [1, 6, 9]. Obserwacje te dotyczą jed- nak w przeważającej większości dzieci z I° i II° opm, podczas gdy wśród obserwowanych przez nas dzieci odsetek opm o wyższym stopniu za- awansowania wynosił 62,5%. Dlatego wykonaliśmy więcej wtórnych operacji. Najlepszym sposobem wydaje się leczenie endoskopowe. Szybki i pełny efekt tego leczenia chroni dodatkowo nerki przed wtórnymi zmianami nefropatycznymi.
O czasie operacji wtórnej decyduje okres trwania i nasilenie zakażenia
układu moczowego. Uporczywe próby 3-letniego leczenia zachowaw- czego są nie do utrzymania przy nawrotowych zakażeniach. Tam gdzie monitorowanie bakteriologiczne i USG jest możliwe, a stan ogólny na to zezwala, należy jednak spróbować leczenia zachowawczego.
WNIOSKI
1.U dzieci zakwalifikowanych do jednostronnej operacji przeciwod-
pływowej, u których wcześniej stwierdzono obustronny opm, istnieje duże ryzyko jego ujawnienia się po stronie przeciwnej.
2.Czynnikami zwiększającymi ryzyko wystąpienia powikłania są:
wiek dziecka 4-7 lat, zdwojenie układu moczowodowego i zakażenia układu moczowego.
3.Największe niebezpieczeństwo wystąpienia drugostronnego opm
obserwuje się po operacji P-L.
4.Przy braku postępujących zmian nefropatycznych po stronie powi-
kłania, próba leczenia zachowawczego może trwać 3 lata. Najbardziej polecanym postępowaniem wydaje się wczesne leczenie endoskopowe.
5.W każdym przypadku wątpliwości przed lub śródoperacyjnych
związanych z nieprawidłowością drugostronnego ujścia moczowodo- wego należy rozpatrzyć potrzebę obustronnego, jednoczesnego prze- szczepienia moczowodów.