PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

PRZECIWSTRONNY ODPŁYW PĘCHERZOWO-MOCZOWODOWY PO JEDNOSTRONNEJ OPERACJI PRZECIWODPŁYWOWEJ U DZIECI
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1997/50/3.

autorzy

Mieczysław Fryczkowski, Andrzej Paradysz, Zofia Krauze-Balwińska, Jacek Huk
Katedra i Klinika Urologii ŚAM w Zabrzu
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. M. Fryczkowski

słowa kluczowe

moczowody dzieci jednostronne operacje przeciwodpływowe przeciwstronny odpływ leczenie

streszczenie

Cel. Dokonano analizy czynników ryzyka, które prowadzą do powstania tego
powikłania.
Materiał i metoda. Przebadano 25 dzieci z odpływem pęcherzowo-moczo-
wodowym (opm) po stronie przeciwnej do operowanej. Stanowiło to 7,6%
wszystkich dzieci, które miały jednostronne operacje przeciwodpływowe w
latach 1973-1996 w naszym ośrodku.
Wyniki. Stwierdzono, że powikłanie to jest znacznie częstsze u dzieci w
wieku 4?7 lat życia, w zdwojeniu moczowodów, w zakażeniu ukóadu moczo-
wego, po operacji sposobem Politano-Leadbetter i Hendrena oraz po wcze-
śniejszym zachowawczym lub endoskopowym leczeniu obustronnego opm.
Wnioski. W każdym przypadku jednostronnej operacji przeciwodpływowej
powinna być zwrócona uwaga na wcześniejsze występowanie obustronne-
go opm, a w razie wątpliwości powinna być przeprowadzona obustronna
jednoczasowa operacja przeciwodpływowa. Większość powikłań cofa się
po leczeniu zachowawczym do 2,5 lat, przyspieszyć to można przy pomocy
leczenia endoskopowego.

Chorzy, u których przeszczepiono jednostronnie moczowody z powo-

du odpływu pęcherzowo-moczowodowego (opm) i stwierdzono w kon- troli opm po przeciwnej stronie nie należą do rzadkości. Częstość wystę- powania omawianego powikłania ocenia się na 3-27%. Nie jest to więc zupełnie marginalne zjawisko [8, 9, 10]. Najczęściej ze względu na niski stopień zaawansowania i przejściowy charakter powikłanie to nie jest pod- noszone do rangi pooperacyjnego problemu [3, 4]. Z dotychczasowych obserwacji klinicznych wynika, że nie sposób przewidzieć wystąpienie tego powikłania, jego zaawansowanie czy też czas jego trwania [11].


Doniesienia na ten temat skłaniają do stwierdzenia częstszego staty- stycznie występowania tego powikłania po stronie przeciwnej do dys- plazji wielotorbielowate} nerki, rzadziej wrodzonego wodonercza [2, 5]. Ostatnie doniesienia sugerują częstsze występowanie tego powikłania u dzieci, które przed jednostronnym przeszczepieniem moczowodu były leczone zachowawczo lub endoskopowo z powodu obustronnego opm [10].


Dotychczas nie ma naukowego potwierdzenia, że czynności chirur- giczne mogą zaburzyć osiągniętą uprzednim leczeniem zachowawczym delikatną stabilizację czynnościowych mechanizmów przeciwadpływo- wych. Nie ustalono również jednoznacznie, które ze stosowanych obec- nie technik operacyjnych są obarczone większym ryzykiem wystąpienia tego powikłania, ani wpływu innych czynników.


MATERIAŁ I METODA


Od stycznia 1973 roku do grudnia 1996 roku obserwowano 25 dzieci z przeciwstronnym opm po jednostronnej operacji przeciwodpływowej.


Nie brano pod uwagę dzieci z pęcherzem neurogennym. U każdego z dzieci wykonano co najmniej trzykrotnie cystografię hydrostatyczną lub mikcyjną i dwukrotnie urografię. Dzieci te miały kilkakrotnie wy- konywane USG dróg moczowych, a u 4 wykonano dodatkowo scynty- grafię nerek. Tak przed, jak i po operacji przeciwodpływowej wykonano podstawowe badania laboratoryjne oraz posiew moczu. W ciągu ostat- nich 6 lat u 5 z nich wykonano przed leczeniem badania urodynamic- zne, ale ze względu na małą liczbę badań nie analizowano ich w tej pra- cy. Czas obserwacji po operacji wynosił 1-23 lata, średnio 6,5 lat. Do ob- liczeń statystycznych użyto testu proporcji procentowej.


WYNIKI


W okresie ostatnich 23 lat w ośrodku naszym jednostronne operacje przeciwodpływowe wykonano u 328 dzieci. Wśród nich było 25 (7,6%) z opm po stronie przeciwnej do operowanej. Wiek operowanych był od 1,5-13 lat, średnio 6,2 roku. W I grupie 1-3 lat było 4 (16%) dzieci, w 11 4-7 lat 13 (56%), w III 8-11 lat 6 (24%) i w IV ponad 11 lat 1 (4%). Stwierdzono istotne statystycznie częstsze występowanie powikłania w grupie dzieci 4-7 lat w stosunku do pozostałych (p= 0,025-0,0002).


W odniesieniu do liczebności ogólnej chorych z tych grup, wśród opero- wanych jednostronnie, operowano 20 (80%) dziewczynek i 5 (20%) chłop- ców. W stosunku do wszystkich jednostronnie operowanych dziewczy- nek stanowiło to 7,5%, a chłopców 7,1%, co nie stanowi różnicy staty- stycznie znamiennej. Opm pojawił się u 14 dzieci (56%) po prawej stro- nie, a u 11 (44%) po lewej (p = 0,40). W stosunku do wszystkich operowa- nych tylko po prawej stronie było to 10%, a po lewej 5,8%, co nie jest również statystycznie znamienne (p = 0,16).


Zaawansowanie przeciwstronnego opm kształtowało się następująco: I° – 4 dzieci (16,0%), II0 – 5 (20,0%), III° – 14 (56%) i IV° – 2 (8,0%). U 16 (64%) dzieci poprzedzającym pojawienie się powikłania sposobem operacji była operacja Politano-Leadbettera (P-L), sposób Cohena u 6 (24%), Glen-Andersona (G-A), u 2 (8,0%) i Hendrena u 1 (4,0%). Jeżeli przeliczyć częstość występowania powikłania przez liczbę operowanych każdym z tych sposobów, to okaże się, że na 149 operacji P-L wypada 10,7% powikłań (p=0,04), na 150 operacji Cohena 4,0% (p=0,82), na 22 operacji G-A 9,1% (p=0,79), na 7 operacji Hendrena 14,2% (p=0,26). Sta- tystyczną Znamienność wykazuje tylko operacja P-L.


Wśród operowanych dzieci było 4 z obustronnym oraz 2 z jednostron- nym podwojeniem dróg wyprowadzających mocz, co łącznie jest cechą znamienną statystycznie (p=0,049). U następnych 2 dzieci stwierdzono moczowód olbrzymi (8,0%), u jednego ektopię przedsionkową ujścia (4,0%). Przed operacją u 17 (68%) dzieci stwierdzono znamienne miano bakterii w moczu (p=0,022). W kontroli miano 105 stwierdzono u 10 (40,0%), a 103 u dalszych 7 (28,0%). Nieznamiennie statystycznie domi- nującą bakterią była: E. coli (52%), B. Proteus (30,0%), B. Klebsiella (12,0%) i B. Pseudomonas (6,0%).


Przed operacją w urografii stwierdzono po operowanej stronie nefro- patię refluksową (NIR) 1° – u 4 (16%), 2° – u 7 (28,0%) i 3° – u 2 (8%). Po stronie nieoperowanej 1° – u 5 (20,0%), 2° – u 4 (16,0%) i u 3° – 1 (4,0%) (p=0,40). Po leczeniu wzrosła jedynie liczba NR 2° po nieopero- wanej stronie z 4 do 7.


Powikłanie to stwierdzono u 14 (55%) dzieci leczonych przed operacją zachowawczo i u 1 endoskopowo (4,0%), co jest łącznie cechą znamien- ną statystycznie (p=0,037).


Leczenie przeciwzapalne powikłania zastosowano u 10 (40,0%) cho- rych, w tym u 4 z I° opm, u 3 z II° i u 3 z III0. U 8 spośród nich uzyskano cofnięcie się opm, średnio po 2,9 latach, a u 2 z III° i II° leczenie trwa odpowiednio 10 i 13 miesięcy.


U 5 (20,0%) dzieci zastosowano leczenie endoskopowe (ostrzyknięcie ujść), było to 2 dzieci z II° i 3 z III° opm. Cofnięcie opm uzyskano u wszystkich, średnio po 9 miesiącach od operacji. U 10 (40,0%) dzieci wykonano wtórne operacje przeciwodpływowe średnio 3,4 roku od pierwszej. Było to 83 dzieci z III° i 2 z IV° opm. Spo- śród nich operację P-L zastosowano u 5, Cohena ? u 4, a Gregoir-Licha u 1. U 2 dzieci spośród wtórnie operowanych stwierdzono wznowę opm. U jednego było to opm I°, który ustąpił po 2 latach samoistnie, u drugie- go III°, który operowano po raz trzeci po 7 miesiącach. Czas trwania powikłania wynosił: 1 rok u 6 (24,0%), 2 lata u 9 (36,0%), 3 lata u 6 (24,0%) i ponad 3 lat u 4 (16,0%), średnio 2,7 lat.


OMÓWIENIE


Wskazania do jednostrornnej operacji przeciwodpływowej znane są od wielu lat, dyskusyjne pozostaje postępowanie w przypadku istnienia nieprawidłowości anatomicznych drugiego ujścia przy braku opm do niego. Przyjętym od wielu lat postępowaniem w opm I° i II°, które towa- rzyszą opm wyższego stopnia, po drugiej stronie jest obustronna, jedno- czasowa operacja, pomimo że istnieją dowody na protekcyjne działanie jednostronnej operacji przeciwodpływowej na drugostronne ujście mo- czowodu. Jednocześnie opisywane są sytuacje przeciwne tj. pojawienie się opm po stronie przeciwnej do operowanej [2]. Worren i współautorzy, którzy stwierdzili przeciwstronny opm u 27,0% wśród 50 dzieci po jednostronnej operacji przeciwodpływowej, dopa- trują się przyczyn tego zjawiska w nieprawidłowościach anatomicznych tego ujścia. Stąd sugerują, że jedynie cystoskopia przed operacyjna może to uwidocznić i optują za jednoczasową obustronną operacją w tych przy- padkach [11]. Inni autorzy spostrzegali nieprawidłowości drugostron- nego ujścia jeszcze częściej: od 27% do 41,0% [5, 9]. Flach i Bellinger na podstawie obserwacji 29 dzieci z wielotorbielowa- tą dysplazją nerki stwierdzili u 28% spośród nich opm po stronie prze- ciwnej do zmian nerkowych. Autorzy ci stwierdzili samoistne cofanie się opm po leczeniu przeciwzapalnym u większości obserwowanych dzieci do 20 miesięcy po rozpoznaniu [2, 5].


Poza nieprawidłowościami ujścia moczowodowego oraz patologią przeciwstronnego miąższu nerkowego Mesorobian i współ, uważają, że przyczyną tego stanu rzeczy może być sama operacja. Badania tych au- torów przemawiają za taką możliwością po operacjach P-L i G-A. Z tych powodów autorzy proponują operacje sposobem Paguena, szczególnie przy reoperacjach [6].


Ross i współautorzy na podstawie obserwacji 53 dzieci po jednostron- nej operacji przeciwodpływowej sposobem Cohena stwierdzili u 17,0% spośród nich drugostronny opm. Podkreślają oni fakt występowania opm u 45,0% dzieci leczonych wcześniej zachowawczo z powodu obustron- nego opm przy 10,0% opm u pozostałych chorych. Autorzy ci uzyskali cofnięcie się 50,0% opm przeciwstronnych w ciągu 35 miesięcy po ope- racji [10].


Być może szersze wprowadzenie badań urodynamicznych pozwoli na właściwszą selekcję chorych z wysokociśnieniowymi pęcherzami do obustronnej operacji [7].


Średni czas leczenia powikłań w obserwowanej grupie wynosi 2,7 miesięcy i jest porównywalny do danych innych autorów. Większość autorów czas ten określa na 2-4 lat [1, 6, 9]. Obserwacje te dotyczą jed- nak w przeważającej większości dzieci z I° i II° opm, podczas gdy wśród obserwowanych przez nas dzieci odsetek opm o wyższym stopniu za- awansowania wynosił 62,5%. Dlatego wykonaliśmy więcej wtórnych operacji. Najlepszym sposobem wydaje się leczenie endoskopowe. Szybki i pełny efekt tego leczenia chroni dodatkowo nerki przed wtórnymi zmianami nefropatycznymi.


O czasie operacji wtórnej decyduje okres trwania i nasilenie zakażenia układu moczowego. Uporczywe próby 3-letniego leczenia zachowaw- czego są nie do utrzymania przy nawrotowych zakażeniach. Tam gdzie monitorowanie bakteriologiczne i USG jest możliwe, a stan ogólny na to zezwala, należy jednak spróbować leczenia zachowawczego.


WNIOSKI


1.U dzieci zakwalifikowanych do jednostronnej operacji przeciwod- pływowej, u których wcześniej stwierdzono obustronny opm, istnieje duże ryzyko jego ujawnienia się po stronie przeciwnej.


2.Czynnikami zwiększającymi ryzyko wystąpienia powikłania są: wiek dziecka 4-7 lat, zdwojenie układu moczowodowego i zakażenia układu moczowego.


3.Największe niebezpieczeństwo wystąpienia drugostronnego opm obserwuje się po operacji P-L.


4.Przy braku postępujących zmian nefropatycznych po stronie powi- kłania, próba leczenia zachowawczego może trwać 3 lata. Najbardziej polecanym postępowaniem wydaje się wczesne leczenie endoskopowe.


5.W każdym przypadku wątpliwości przed lub śródoperacyjnych związanych z nieprawidłowością drugostronnego ujścia moczowodo- wego należy rozpatrzyć potrzebę obustronnego, jednoczesnego prze- szczepienia moczowodów.

piśmiennictwo

  1. [1] De-Sy, W., Osterlinch, W.: Reintewention for complications after antireflux
  2. surgery. Eur. Urol, 1978, 4, 21.
  3. [2] Flack, Ch. E., Bellinger, M. F.: The multucystic dysplastic kidney and contra-
  4. lateral vesicoureteral reflux: Protection of the Solitary kidney. J. Urol, 1993,150,
  5. 1873.
  6. [3] Gerhart, J. P, Leonard, M. P: Reoperative ureteral reiplantation. Strategies
  7. for management. J. Ped. Surg., 1991, 26, 58.
  8. [4] Hjalmas, K., Lohr, G., Tamminen-Mebus, T.: Surgical results in thelnterna-
  9. tional Reflux Study in children (Europa). J. Urol., 1992, 148, 1657.
  10. [5] Kleiner, B., Tilly, R. M., Mock, L., Callen, P W.: Multicystic dysplastic
  11. kidney obseruations of contralateral disease in the fetal population. Radiology,
  12. 1986, 151, 27.
  13. [6] Mesrobion, H. G., Kramer, S. A., Kelalis, P. R: Reoperative ureterocystoneo-
  14. stomy. Review of 69 patients. J. Urol., 1985, 133, 388.
  15. [7] Noe, H. N.: The role of dysfunctional voiding in failure or complication of urete-
  16. ral reimplantation for primary reflux. J. Urol., 1985, 133, 1172.
  17. [8] Perrot, T. S., Woodard, J. R.: Reflux in opposite ureter after successful correc-
  18. tion of unilateral vesicoureteral reflux. Urology, 1975, 7, 276 .
  19. [9] Quinlon7 D., 0'Donnell, B.: Unilateral ureteric reimplantation for primary
  20. vesicoureteral reflux in children. A policy re-evaluatio. Brit. J. Urol., 1985, 57,
  21. 406.
  22. [10] Ross, J. H., Kay, R., Nasrallah, P.: Contralateral reflux after unilateral reim-
  23. plantation in patients with a history of resolved contralateteral reflux. J. Urol.,
  24. 1995, 154, 1171.
  25. [11] Warren, M. M., Kelalis, P. P., Stickler, G. B.: Unilateral ureterocystoneo-
  26. stomy. The fate of the unilateral ureter. J. Urol., 1972, 107, 466.