Wprowadzenie
Augmentacja pęcherza moczowego jest jednym ze sposobów postępowania w przypadkach jego głębokich zaburzeń czynnościowych [1,2,3,4,5].
W ostatnich latach rozszerzył się znacznie zakres wskazań do chirurgicznego leczenia neurogennych zaburzeń pęcherza moczowego. Przyczynił się do tego rozwój badań urodynamicznych, które w połączeniu z obrazowymi umożliwiają wybranie rodzaju leczenia odpowiedniego do zaawansowania choroby [6,7,8].
Zbyt długi okres leczenia zachowawczego może doprowadzić do sytuacji, w której zabieg chirurgiczny nie przyniesie dobrego skutku. Zbyt wcześnie zaś wykonana operacja uniemożliwia dalszą terapię zachowawczą, która byłaby skuteczna w danej sytuacji [9,10,11].
Przy podejmowaniu decyzji o wkroczeniu operacyjnym należy brać pod uwagę także wiek dziecka i stopień uszkodzenia nerek. Jest to istotne w doborze odpowiedniego materiału i sposobu powiększania pęcherza (jelito czcze, kręte, esica, żołądek, moczowód) [12,13,14,15].
W piśmiennictwie nie znaleziono opisu jednoczasowej rekonstrukcji pęcherza moczowego i moczowodu z użyciem pętli jelita krętego u małego dziecka.
Cel pracy
Celem pracy jest ocena odległych wyników leczenia operacyjnego dziecka z obustronnym wodonerczem i moczowodami olbrzymimi w przebiegu neurogennej dysfunkcji pęcherza, u którego wykonano jednoczasową rekonstrukcję pęcherza i moczowodu z użyciem jelita krętego.
Opis przypadku
Dziecko T. K. urodzone 23. 08. 1994 r. z wodogłowiem wewnętrznym i przepukliną oponowo-rdzeniową zostało zoperowane w drugiej dobie życia. Wszczepiono zastawkę komorowo-otrzewnową Pudenza w celu przywrócenia prawidłowego ciśnienia wewnątrzczaszkowego. W pierwszych miesiącach życia było wielokrotnie leczone z powodu nawracających zakażeń układu moczowego.
Poniżej przedstawiono wyniki badań dodatkowych sprzed operacji.
USG: nerka prawa mniejsza, o zatartej budowie, bardziej hyperechogeniczna z cechami zastoju w kielichach. Nerka lewa powiększona z cechami wodonercza i poszerzonym moczowodem w przynerkowym odcinku.
Urografia: wydzielanie środka cieniującego przez prawą nerkę prawidłowe. Opóźnienie wydzielania środka cieniującego po stronie lewej. Obustronne wodonercze. Obydwa moczowody poszerzone, prawy do 13 mm, lewy do około 2 cm, wydłużony i o krętym przebiegu (ryc. 1).
Cystografia: odpływ pęcherzowo-moczowodowy prawostronny IV stopnia, lewostronny V stopnia, pęcherz kształtny.
Cystoskopia: pojemność pęcherza 150 ml, śluzówka gładka, ujścia obustronnie szerokie, ziejące, zastawek cewki tylnej nie stwierdza się.
Dziecko zakwalifikowano do leczenia operacyjnego. W dniu 10. 05. 1995 roku wykonano obustronną operację przeciwodpływowego przeszczepienia moczowodów sposobem Paquina.
W okresie pooperacyjnym obserwowano narastanie zastoju w obu nerkach; założono obustronne przetoki nerkowe. Uzyskano wyjałowienie układu moczowego i poprawę stanu klinicznego. Po dalszych sześciu miesiącach wykonano kontrolną scyntygrafię. Badanie wykazało znaczne zwolnienie wydalania znacznika w nerce prawej i brak odpływu moczu z nerki lewej.
W badaniu urodynamicznym uwidoczniono pęcherz o małej pojemności <90 ml, z wysokim ciśnieniem śródpęcherzowym (100 cmH2O). Dziecko zakwalifikowano do augmentacji pęcherza moczowego. Operację przeprowadzono 8. 08. 1996 r. W trakcie zabiegu stwierdzono mały, grubościenny pęcherz. Lewy moczowód w 1/3 dolnej uległ zwłóknieniu z zanikiem światła do wysokości powyżej naczyń biodrowych. Część podmiedniczkowa moczowodu wykazywała poszerzenie około 2 cm. Miedniczka i kielichy nerkowe – poszerzone.
Wykonano całkowitą resekcję wypieracza na granicy trójkąta pęcherza. Zwłókniałą część moczowodu lewego wycięto. Wyizolowano pętlę jelita krętego długości 30 cm. Po detubularyzacji jelita wytworzono zbiornik według Goodwina, który zespolono z trójkątem pęcherza. Zespolenie pęcherza jelitowego z wstawką jelitową długości 8 cm wykonano wytwarzając brodawkę w dystalnym odcinku wszczepionego jelita. Proksymalny koniec zastępującej moczowód pętli jelitowej zespolono koniec do końca 3 cm poniżej połączenia miedniczkowo-moczowodowego z poszerzonym moczowodem. Prawy moczowód wszczepiono w część jelitową nowo wytworzonego pęcherza z wytworzeniem kanału podśluzówkowego (ryc. 2).
W przebiegu pooperacyjnym nie obserwowano powikłań chirurgicznych ani zaburzeń metabolicznych.
Wyniki badań krwi: kreatynina 42 umol/l, Na 144,7 mmol/l, K 4,39 mmol/l, pH 7,38. Wartości gazometryczne i morfologiczne krwi pozostają w granicach normy wiekowej. Wyniki badań: wchłanianie Vit B12 w teście Schillinga oraz stężenia soli kwasów żółciowych w surowicy krwi były stosowne do wieku i nie wykazały upośledzenia wchłaniania w dystalnym odcinku jelita krętego [6].
Miesiąc po zabiegu obserwowano nawrotowe zakażenia układu moczowego i zaleganie moczu w pęcherzu po mikcji 30-60 ml, mierzone w trakcie CIC.
Ogólny stan pacjenta i odpowiedni do wieku metrykalnego wiek kostny pozwolił na przeprowadzenie kolejnych operacji ortopedycznych, które umożliwiły pionizację chorego i samodzielne poruszanie. Dziecko pozostaje na przerywanym cewnikowaniu (CIC). Między cewnikowaniem i w nocy jest suche. Wykonana po pięciu latach od operacji cystografia uwidoczniła na zdjęciach w fazie wypełnienia odpływ do pętli jelitowej z zakontrastowaniem lewego UKM (ryc. 3).
W urografii stwierdza się niewielki zastój w układzie kielichowo-miedniczkowym (ryc. 4).
Renoscyntygrafia dynamiczna wykazała zachowanie prawidłowej funkcji obydwu nerek. Udział nerki prawej w oczyszczaniu krwi z radioznacznika 49,5%, nerki lewej 50,5%.
W badaniu urodynamicznym stwierdza się dużą pojemność pęcherza moczowego (395 ml) oraz niskie ciśnienie śródpęcherzowe (20 cmH2O). W badaniach laboratoryjnych: hemoglobina 11,4 mg%, hematokryt 31,8, sód 144,7 mmol/l, potas 4,39 mmol/l, kreatynina 33 umol/l, bilirubina 5,2 umol/l. Przyrost masy ciała i wzrostu jest prawidłowy.
Omówienie
Rozległa operacja z użyciem jelita wykonana w drugim roku życia była konsekwencją powikłania po operacji przeszczepienia moczowodów olbrzymich do pęcherza hyperreflektorycznego. Kwalifikacja do pierwszej operacji wynikła z błędnej oceny pojemności i ciśnienia śródpęcherzowego przy współistniejących wysokich odpływach pęcherzowo-moczowodowych. Obserwowane zwłóknienie i zanik moczowodu najpewniej spowodowany został niedokrwieniem i odczynem zapalnym.
Przytoczony opis dziecka poparty ośmioletnią obserwacją wskazuje na możliwość skutecznej rekonstrukcji u małego dziecka pęcherza moczowego i moczowodu z użyciem jelita krętego, bez powikłań metabolicznych i chirurgicznych.
Piśmiennictwo
- Skobejko-Włodarska L, Czyż J, Strulak K: Wykorzystanie poszerzonego moczowodu do augmentacji pęcherza neurogennego u dzieci. Urol Pol 2002; 55: 60-65.
- Crooks KK: The use of antirefluxing intestinal segments in pediatric urinary recostruction. J Pediatr Surg1981; 16 (6): 801-805.
- Landau EH, Jayanthi VR, Khoury AE, Churchil BM, Gilmour RF, Steckler RE, McLorie GA: Bladder augmentation: ureterocystoplasty versus ileocystoplasty. J Urol 1994; 152: 716-719.
- Decter RM, Gonzales ET: Bladder augmentation in the pediatric age group. J Urol 1988; 94 (2): 91-102.
- Fryczkowski M, Paradysz A, Potyka A: Ileocystoplastyka supratrigonalis jako metoda leczenia pęcherza neurogennego u dzieci z mielodysplazją. Urologia Dziecięca. Problemy -Poglądy – Opinie 1997; 57-60.
- Paradysz A, Hyla-Klekot L: Wpływ wytworzenia zastępczego pęcherza jelitowego na procesy wchłaniania w dolnym odcinku jelita cienkiego. Przegl Pediat 1996; supl. 1/3, 262-268.
- Skobejko-Włodarska L, Strulak K, Nachulewicz P, Szymkiewicz C: Bladder autoaugmentation in myelodysplastic children. Brit J Urol 1998; suppl. 3: 114-116.
- Ubrig B, Waldner M, Roth S: Reconstruction of ureter with transverse retubularized colon segments. J Urol 2001; 166 (3): 973-976.
- Matlaga BR, Dhah OD, Hart LJ, Assimos DG: Ileal ureter substitution: a contemporary series. Urology 2003; 62 (6): 998-1001.
- Seki N, Akazawa K, Senoh K, Kubo S, Tsunoda T, Kimoto Y, Naito S: An analysis of risk factors for upper urinary tract deterioration in patients with myelodysplasia. BJU Int 1999; 84: 679-682.
- Boxer RJ, Fritsche P, Skinner DG, Kaufman JJ, Belt E, Smith RB, Goodwin WE: Replacement of the ureter by small intestine: clinical application and results of the ileal ureter in 89 patients. J Urol 1979; 121: 728-732.
- McDougal WS, Koch MO, Shands C 3rd, Price RR: Bony demineralization following urinary intestinal diversion. J Urol 1988; 140 (4): 853-855.
- Koch MO, McDougal WS: The pathophysiology of hyperchloremic metabolic acidosis after urinary diversion through intestinal segments. Surgery 1985; 98 (3): 561-570.
- Mills RD, Studer UE: Metabolic consequences of continent urinary diversion. J Urol 1999; 161: 1057-1066.
- Gerharz EW, Weingartner K, Dopatka T, Kohl UN, Basler HD, Riedmiller HN: Quality of life after cystectomy and urinary diversion: results of a retrospective interdisciplinary study. J Urol 1997; 158: 778-785.
- Adres autora:
- Andrzej Paradysz
Klinika Urologii w Zabrzu
Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach
ul. 3 Maja 13/15
41–800 Zabrze
tel. (0 32) 271 65 11