PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

STRATEGIA POSTĘPOWANIA W ZWĘŻENIACH POPROMIENNYCH MOCZOWODU W NOWOTWORACH NARZĄDU RODNEGO
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1996/49/3.

autorzy

Leszek Jeromin, Marek Wrona, Marek Lipiński, B. Wrężel 1
Z Kliniki Urologii Instytutu Chirurgii AM w Łodzi
Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. L Jeromin
1 Z Zakładu Telegammaterapii Regionalnego Ośrodka Onkologicznego w Łodzi
Kierownik Zakładu: dr med. 6. Wrężel

słowa kluczowe

moczowód zwężenie popromienne leczen

streszczenie

W pracy podjęto próbę przedstawienia metod postępowania wobec chorych
na nowotwory narządu rodnego - u których doszło do zwężeń moczowodów
na skutek zmian popromiennych lub wznowy procesu nowotworowego - sto-
sowanych w Klinice Urologii AM w Łodzi.

W ostatnim dwudziestoleciu w aglomeracji łódzkiej obserwuje się wzrost

liczby chorych na raka szyjki i trzonu macicy. Od wielu lat podstawowym lub uzupełniającym leczeniem, w zależności od stopnia zaawansowania choroby, jest napromienianie. U chorych z rakiem szyjki macicy leczonych wyłącznie promieniami stosowano brachyterapię śródpochwową i śródmaciczną z zasto- sowaniem aplikatorów radowych wg metody paryskiej, w dawce około 100- 120 Gy na tarczy części pochwowej i 50-55 Gy w punkcie A, a następnie tele- terapię na obszar narządu rodnego i węzłów regionalnych macicy promieniami Gamma Co-60, fotonami 9 MeV lub 15 MeV w układzie dwóch pól przeciwle- głych do dawki całkowitej 40 Gy w 20 frakcjach w czasie 4 tygodni leczenia. U chorych na raka szyjki i trzonu macicy leczonych uprzednio operacyjnie stoso- wano brachyterapię śródpochwową z zastosowaniem aplikatorów radowych wg metody paryskiej, w dawce około 60 Gy na obszar szczytu pochwy, a następnie teleterapię na obszar po usuniętym narządzie rodnym i obszar węzłów regional- nych macicy promieniami Gamma Co-60 fotonami 9 MeV lub 15 MeV w ukła- dzie dwóch pól przeciwległych do dawki całkowitej 40 Gy w 20 frakcjach w czasie 4 tygodni leczenia (1, 8). U części chorych w konsekwencji tego lecze- nia, w różnym okresie, od kilkunastu miesięcy do kilku lat po tej terapii docho- dziło do powikłań urologicznych popromiennych. Uszkodzenia popromienne dotyczyły nie tylko pęcherza i odbytnicy, ale przede wszystkim przypęcherzo- wych odcinków moczowodów. Objawy, jakie występowały w pewien czas po leczeniu były związane z utrudnionym odpływem moczu z nerek na skutek zwężenia moczowodów. Najczęściej zwężenie było powodowane uciskiem tka- nek bliznowato zmienionych wokół moczowodu, rzadziej progresja zmian no- wotworowych w miednicy mniejszej (2, 10) (ryc. 1). Badanie ginekologiczne zwykle wyjaśniało sprawę.


Celem naszej pracy była próba ustalenia strategii postępowania w zwęże- niach moczowodu obserwowanych u kobiet chorych na nowotwór narządu rod- nego po leczeniu energią promienistą.


MATERIAŁ


W ostatnich 5 latach leczono w Klinice Urologii w Łodzi 33 chore na raka szyjki lub trzonu macicy ze zwężeniem dolnego odcinka moczowodu. U 11 chorych leczenie napromienianiem było uzupełnieniem zabiegu operacyjnego, a u pozostałych – podstawową metodą terapii.


SPOSOBY LECZENIA I WYNIKI


Rozpoznanie zwężenia moczowodu ustalano na podstawie ultrasonografii jamy brzusznej, urografii i tomografii komputerowej (2, 6, 7). U 6 chorych stwier- dzono progresję zmian nowotworowych będącą przyczyną zwężenia dolnego odcinka moczowodu. Chore podzielono według sposobu postępowania leczni- czego na 6 grup. (tabela I).


Postępowanie lecznicze zaczynano od wykonania cystoskopii i próby cewni- kowania zwężonego moczowodu. W razie trudności z pokonaniem zwężenia stopniowo rozszerzano je kolejnymi cewnikami moczowodowymi od 4 do 8 F, pozostawiając każdy z nich co najmniej dwie doby. Z 33 chorych tylko u 10 po cystoskopii i rozszerzeniu moczowodu pozostawiono cewnik podwójnie zagię- ty (w tabeli (grupa I) (ryc. 2 i 3). U 5 po wykonaniu ureteroskopii i rozszerzeniu zwężonego odcinka moczowodu cewnikiem Olberta (z balonikiem) wstawiono cewnik podwójnie zagięty (w tabeli grupa II). Cewnik szynujący pozostawiano zwykle na okres od 4 do 6 miesięcy, bez konieczności wymiany u większości chorych. Wszystkie te chore pozostawały pod stałą obserwacją lekarską (wizyta co 3 tygodnie), a każda występująca dolegliwość, np. bóle nerki, podwyższenie ogólnej ciepłoty ciała oraz nasilające się objawy dyzuryczne były natychmiast weryfikowane poprzez badanie ultrasonograficzne i badania laboratoryjne. U części chorych dochodziło do konieczności wcześniejszej wymiany cewnika podwójnie zagiętego. 2 chore nie kontrolowały się w wyznaczonych terminach i zgłosiły się do Kliniki dopiero po upływie 6 miesięcy od założenia cewnika do moczowodu. Chorym tym nie udało się usunąć cewnika ze względu na wyin- krustowanie jego części w przypęcherzowym odcinku moczowodu. Wobec za- istniałej sytuacji podjęto próbę skruszenia inkrustatów poprzez ESWL, następ- nie wyłoniono część cewnika znajdującą się w pęcherzu moczowym poprzez cewkę moczową na zewnątrz i obciążano 50 g ciężarkiem. Tak przeprowadzone postępowanie zakończyło się powodzeniem u obu chorych. U 10 chorych (6 z grupy I i 4 z grupy II) uzyskano stałą poprawę po usunięciu cewnika, tzn. że w kolejnych badaniach kontrolnych po 3 i 6 miesiącach nie stwierdzano zastoju w UKM oraz uzyskano jałowe posiewy z moczu. U 5 chorych z dwóch pierw- szych grup rezultat zaproponowanego postępowania leczniczego uznano za zły, ponieważ po usunięciu cewnika podwójnie zagiętego po 4 miesiącach ze zwę- żonego moczowodu dochodziło ponownie do zastoju w układzie kielichowo- miedniczkowym zmuszającego do szynowania moczowodu. W przypadku zmian chorobowych w okolicy trójkąta pęcherzowego oraz braku możliwości cewni- kowania zwężonego moczowodu wprowadzano po stronie przeciwnej cewnik szynujący do moczowodu nerki bez zastoju w celu zabezpieczenia moczowodu zdrowej nerki przed możliwymi skutkami nacieku popromiennego lub wznowy procesu nowotworowego (w tabeli – grupa III). U pozostałych 18 chorych (w tabeli – grupy IV, V i VI) nie udało się cewnikować zwężonego moczowodu. Części z zakażonym wodonerczem wytworzono natychmiast przezskórną prze- tokę nerkową pod kontrolą ultrasonografii (ryc. 4), a pozostałe poddano szcze- gółowej obserwacji odraczając moment konieczności wytworzenia ppn, aby nie obniżać jakości życia, oceniając co 3 tygodnie stopień zastoju w UKM oraz posiewy z moczu w celu uchwycenia ewentualnego zakażenia w drogach od- prowadzających mocz, jak również pozostawiając możliwość założenia cewni- ka podwójnie zagiętego w celu ratowania pozostałej sprawnej nerki. 6 chorych operowano: u 3 wykonano przeszczepienie moczowodu do pęcherza (w tabeli grupa V), uzyskując tylko w jednym przypadku odległy wynik zadowalający, u pozostałych usunięto całkowicie zniszczoną nerkę (w tabeli grupa VI). Decyzję o usunięciu nerki podejmowano bardzo ostrożnie, wnikliwie inter- pretując badanie renoscyntygraficzne, pamiętając, że niski procentowy udział w czynności wydzielniczej nerek może być jedynie czasową uropatią zaporową ustępującą po odblokowaniu nerki przezskórną przetoką nerkową. Niejedno- krotnie stwierdzano zwiększenie się ilości wydalanego na dobę moczu z tak zaopatrzonej nerki uznanej wcześniej za nieczynną, a pomiary parametrów zagę- szczania moczu przekonywająco wzrastały (5,12). Ponownie wykonane po 3 mie- siącach badania renoscyntygraficzne wykazywały powrót sprawności nerki. U 12 chorych utrzymano definitywnie przetokę nerkową, z tego u 3 obustronnie.


OMÓWIENIE


W pracy podjęto próbę przedstawienia stosowanych w Klinice Urologii AM w Łodzi metod postępowania w przypadku chorych na nowotwory narządu rod- nego, u których doszło do zwężeń moczowodów na skutek zmian popromien- nych lub wznowy procesu nowotworowego. Proponowano postępowanie jak najmniej inwazyjne. Konieczna jest wnikliwa obserwacja chorych dla oceny zmian okołomoczowodowych zależnych od popromiennego zwłóknienie czy też progresji zmian nowotworowych (2, 3, 4, 10, 11). Przy braku możliwości wprowadzenia cewnika podwójnie zagiętego do nerki wodonerczowato zmie- nionej, gdy proces chorobowy dotyczy trójkąta pęcherza, pozostawiano cewnik w nerce zdrowej w celu zabezpieczenia przed skutkami zastoju w układzie kie- lichowo-miedniczkowym, przewidując brak możliwości późniejszego cewni- kowania tego moczowodu w wyniku progresji zmian okołomoczowodowych. Sposób takiego postępowania jest rezultatem kilkuletniego doświadczenia. Początkowo, gdy nie szynowano moczowodu nerki bez zastoju w UKM, u 3 chorych po okresie kilkumiesięcznym doszło do zastoju w tej nerce, a wprowa- dzenie cewnika szynującego stało się już niemożliwe. Zmusiło to do wytworze- nia obustronnych przezskórnych przetok nerkowych. Wobec takich doświad- czeń stoimy na stanowisku bardzo wnikliwego monitorowania chorych (USG co 3 miesiące, a urografia co najmniej 1 raz w roku) w celu uchwycenia mo- mentu konieczności szynowania moczowodu. Z uwagi na różny czas występo- wania zmian okołomoczowodowych po napromienianiu, wydaje się celowe pro- wadzenie tak wnikliwej obserwacji nawet do 10 lat od momentu rtg terapii, tym bardziej, że obserwacje ginekologiczne bardzo rzadko informowały o zmianach chorobowych i zagrożeniu utrudnieniem w odpływie moczu. Przeszczepienie moczowodu do pęcherza po leczeniu napromienianiem wskazane jest jedynie we wnikliwie dobranych przypadkach, po kilkumiesięcznej obserwacji chorych wykluczającej wznowę procesu nowotworowego. Tylko jeden odległy pozy- tywny wynik przeszczepienia moczowodu skłania do podzielenia opinii wielu autorów o małej skuteczności takiego postępowania u chorych leczonych na- promienianiem (6).


Należałoby rozważyć możliwość zastąpienia zwężonego odcinka moczowo- du wstawką jelitową i skuteczność takiego postępowania. Istniejące doniesie- nia przedstawiają korzystne odległe wyniki tego sposobu leczenia (7, 9, 13). Istotnym elementem w ocenie podjętego przez nas postępowania jest krańco- wo zły stan ogólny chorych trafiających do kliniki. U 21 chorych w momencie przyjęcia do kliniki stwierdzaliśmy zaawansowaną mocznicę i wyniszczenie nowotworowe, co znacznie ograniczyło możliwości proponowanego leczenia. Część chorych nie wyraziła zgody na leczenie operacyjne. Aktualnie, po kilkuletnich doświadczeniach i podjęciu ścisłej współpracy z Regionalnym Ośrodkiem Onkologicznym w Łodzi, ustalono strategię postępo- wania w przypadku chorych ze zwężeniami popromiennymi moczowodów lub wznową procesu nowotworowego, a tym samym możliwość wcześniejszego objęcia opieką urologiczną chorych z tej grupy ryzyka.

piśmiennictwo

  1. (1) Ackerman L. V., del Regato JA.: Cancer Diagnosis, Treatment and Prognosis. St Luis,
  2. The CV. Mosby Company 1954, 868-940.
  3. (2) A 1-Arbid Z, DonovskiL.: The diseases causing stenosis and obstruction of the ure-
  4. ter. Khirurgiia Sofiia, 1993, 46 (2), 33-35.
  5. (3) Cormio L, Battaglia M., Traficante A., Sehaggi EP.: Endourological treatment of
  6. ureteric injuries. Br. J. Urol. 1993, 72 (2), 165-168.
  7. (4) Donowski L., Panchev R, Al-Arbid Z.: The modern treatment of stenosis and ob-
  8. struction of the ureter. Khirurgiia-Sofiia. 1993, 46 (2), 31-33.
  9. (5) Elaushar Nasser A. Othtnan: Wartość przezskórnej przetoki nerkowej (PPN) w ocenie
  10. czynności wodonerczowato zmienionej nerki. Praca na stopień doktora nauk me-
  11. dycznych, AM Łódź, 1994.
  12. (6) Gomez- Vegas A., Silmi-Moyano A., Blaząuez-hąuierdo J., Paramo-Gonzalez P;. Con-
  13. servative treatment of ureteral iatrogenesis of gynecologic origin. Arch. Esp. Urol.
  14. 1992, 45(8), 765-71.
  15. (7) Hakenberg O.W., Rudiger K., Wetterauer U.W.F., Sommerkamp H.: Severe urinary
  16. tract damage following radiotherapy for cervical carcinoma. Urological Complica-
  17. tions of Pelvic Surgery and Radiotherapy. Issis Media Ltd., Oxford, UK, 1985,74-88.
  18. (8) Kołodziejska H.\ Patologia i klinika nowotworów. Warszawa 1965, PZWL, 441-493.
  19. (9) Krzeski T., Wolski Z, Borówka A., Kruś S., Emsallem M.\ Poszerzenie moczowodu
  20. izolowaną pętlą jelita cienkiego pozbawioną śluzówki u chorego z nawrotową ka-
  21. micą nerkową. Urol. Pol. 1989, XLI (2), 85-91.
  22. (10) Kumanov Kh., Panchev R, A 1-Arhid Z.: The modern diagnosis of stenosis and ob-
  23. straction of the ureter. Khiturgiia Sofiia, 1993, 46 (2), 29-31.
  24. (11) Morita T., Kitamura S., Yasukawa S.: Retroperitoneal fibrosis suspected to be urete-
  25. ral tumor because of its localization at the unilateral distal ureter. Hinyokika Kiyo,
  26. 1992, 38(10), 1147-1150.
  27. (12) Morris S.B., DickJ.A.: Ureteric obstruction secondary to contralateral hydronephro-
  28. sis. Br. J. Radiol. 1994, (793), 100-101.
  29. (13) Solsona E., Iborra-Juan I., Ricos-Torrent J. V., Monros-Lliso J.L., Dumont-Martinez
  30. R., Casanovą Ramon J.L., Lopez-Torrecilla J.: Urological complications of pelvic
  31. radiotherapy. Urological Complications of Pelvic Surgery and Radiotherapy. Isis
  32. Media Ltd., Oxford, UK, 1985, 51-67.