OCENA SKUTECZNOŚCI SKOJARZONEGO LECZENIA NASIENIAKA JĄDRA
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1995/48/1.

Leczenie nasieniaka jądra polega na wycięciu chorego jądra z następowym napromienianiem regionalnych węzłów chłonnych u chorych na niezaawansowany nowotwór, albo chemioterapią u chorych na zaawansowany nowotwór (2, 4, 5, 8, 9, 10). Nasieniak cechuje się wysoką radio- i chemiowrażliwością, stąd też uzyskane wyniki leczenia skojarzonego są bardzo dobre i we wczesnych stadiach choroby sięgają 100%, w późniejszych 60-70% całkowitych wyleczeń (1,4, 6, 9). Nie oznacza to jednak, iż wszystkie kwestie związane z leczeniem nasieniaków zostały rozwiązane.

W ostatnich latach, część autorów poddaje w wątpliwość celowość stosowania pooperacyjnej radioterapii u wszystkich chorych na nasieniaka w 1° zaawansowania (3, 6, 8, 9). Niejasne jest również zagadnienie wzajemnej relacji radio- i chemioterapii chorych w IF zaawansowania (2, 7, 9, 10). Celem pracy jest próba wyjaśnienia tych wątpliwości w oparciu o analizę własnego materiału klinicznego.

MATERIAŁ I METODY

W latach 1970-1987 w Centrum Onkologii w Krakowie leczono uzupełniająco napromienianiem 170 chorych na nasieniaka po wycięciu jądra. Średni wiek chorych wynosił 40 lat (19 ? 77). Czas trwania objawów chorobowych wahał się od 1 do 7 miesięcy, średnio wynosił 2 miesiące. U wszystkich chorych rozpoznano histo- logicznie nasieniaka bez domieszki utkania innych zarodkowych nowotworów. U 157 (92,4%) chorych rozpoznano typową postać nasieniaka, u 9 (5,3%) postać anaplas- tyczną i u 4 (2,3%) spermatocytarną. U 10 (5,9%) chorych nowotwór rozwinął się w niezstąpionym jądrze. Operowano z cięcia mosznowego 130 chorych, z cięcia pachwinowego 40 chorych. Poziom beta-HCG badano przed zabiegiem u 21 chorych, u 6 chorych był on podwyższony. Zaawansowanie kliniczne nowotworu ustalono u wszystkich chorych w oparciu o badanie fizykalne, badanie radiologiczne klatki piersiowej (AP i boczne), klasyczną tomografię śródpiersia oraz limfografię kończynową dolną. Od 1984 roku wykonywa- no dodatkowo USG jamy brzusznej (43 chorych) a od 1985 roku poprzeczną tomografię komputerową jamy brzusznej i klatki piersiowej (28 chorych). Stosowano podział zaawansowania nasieniaka zaproponowany przez Royal Marsden Hospital (10):

I° ? nowotwór ograniczony do jądra, bez przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych,

II0 ? przerzuty ograniczone do węzłów chłonnych podprzeponowych

A ? maksymalny wymiar przerzutowo zmienionych węzłów chłon- nych nie przekracza 2 cm

B ? maksymalny wymiar wynosi 2-5 cm

C ? maksymalny wymiar przekracza 5 cm, ale nie 10 cm

D ? maksymalny wymiar przekracza 10 cm

III° ? przerzuty w węzłach chłonnych nadprzeponowych

IV° ? przerzuty odległe, poza układem limfatycznym.

Według tego podziału u 130 (76,5%) chorych badanej grupy rozpoznano nasieniaka w I°, u 30 (17,6%) w IF i u 10 (5,9%) w III° zaawansowania.

U wszystkich 170 chorych zastosowano uzupełniającą teleradioterapię: 108 chorych napromieniano kobaltem 60, 62 chorych fotonami X o energii 10 MeV z akceleratora liniowego. Obszar napromieniany u chorych w I° i II° zaawansowania obejmował węzły chłonne przyaortalne oraz biodrowe; stosowano dwa pola przeciw- stawne przednie i tylne. U chorych w 111° zaawansowania napromieniano również węzły chłonne śródpiersia oraz nadobojczykowe obustronnie. U chorych w 1° zaawansowania początkowo (w latach 1970-1982) podawano dawkę 35-39 Gy w 28-30 frakcjach w czasie 5,5 do 6 tygodni, od 1983 roku dawkę 30 Gy w 24 frakcjach w czasie 5 tygodni. U chorych w II° i III° przez cały omawiany okres podawano 39 Gy w 30 frakcjach w czasie 6 tygodni. Spośród 115 chorych napromienianych dawką 35-39 Gy tolerancja radioterapii była dobra u 92 (80%) chorych. U 18 chorych (15,7%) wystąpiły w trakcie leczenia nudności i biegunki, a u 5 chorych (4,3%) leuko- i trombocytopenia. Dolegliwości te nie wymagały przerw w napromienianiu. Odległe powikłania radioterapii w tej grupie stwierdzono u 2 chorych (1,7%), były to przewlekłe zaburzenia jelitowe w postaci uporczywych, okresowo krwawych biegunek. W grupie 55 chorych w 1° zaawan- sowania, napromienianych dawką 30 Gy, bezpośrednia tolerancja leczenia była bardzo dobra i nie stwierdzono żadnych odległych powikłań leczenia.

WYNIKI

W badanej grupie 170 chorych na nasieniaka napromienianych po wycięciu jądra, 153 tzn. 90% chorych przeżyło 5 lat bez objawów nowotworu. Zależność wyników leczenia od stopnia zaawansowania procesu nowotworowego przedstawia tabela I.

Spośród 146 chorych w 1° i 11° zaawansowania 5 lat bez objawów nowotworu przeżyło 141 tzn. 96,6% chorych, natomiast spośród 24 z bardziej zaawansowanym procesem nowotworowym tylko 12 tzn. 50%. Stwierdzona różnica jest wysoce znamienna statystycznie (test log-rangowy, p< 0,001). Szczególnie niski odsetek wyleczeń uzyskano w grupie chorych w II°D i 111° zaawansowania.

Przeprowadzona wielocechowa analiza czynników rokowniczych (metodą regresji Coxa), wykazała, że jedynym czynnikiem istotnym rokowniczo było zaawansowanie procesu nowotworowego. Żaden inny czynnik populacyjny, kliniczny lub mikro- skopowy (wiek, czas trwania objawów chorobowych, wielkość guza jądra, postać mikroskopowa nasieniaka, naciekanie najądrza lub powrózka nasiennego, zatory komórek nowotworowych w świetle naczyń, wydzielanie beta ? HCG) nie miał znamiennego statystycznie wpływu na wyniki leczenia. Nie wpłynęło również negatywnie na wyniki leczenia obniżenie dawki promieniowania z 35 do 30 Gy u chorych na nasieniaka w I° zaawansowania.

Spośród 17 chorych niewyleczonych, u wszystkich przyczyną niepowodzenia leczenia było wystąpienie przerzutów odległych do: płuc (11 chorych), kości (3 chorych), wątroby (2 chorych); mózgu (1 chory). U 11 spośród tych chorych zastosowano monochemioterapię Vinblastyną lub skojarzenie Vinblastyny z Bleomy- cyną (lata 1970-1983); chorzy ci zmarli w ciągu kilku- do kilkunastu miesięcy od wystąpienia przerzutów. U pozostałych 6 chorych, leczonych po 1983 roku, za- stosowano chemioterapię wielolekową PVB (Cisplatyna, Vinblastyna, Bleomycyna) i 4 z nich żyje od 6 do 8 lat bez objawów nowotworu.

DYSKUSJA

W całej badanej grupie chorych na nasieniaka jądra uzyskano skojarzonym leczeniem chirurgicznym z napromienianiem 90% bezobjawowych przeżyć 5-letnich.

Zarówno skład kliniczny badanej grupy jak i uzyskane wyniki leczenia są zgodne z danymi piśmiennictwa (1, 2, 4, 7, 10). W grupie chorych w I° i II°A zaawansowania uzyskano bardzo zbliżony odsetek wyleczeń: odpowiednio 96,9% i 93,8%. Wyniki leczenia chorych w wyższych stopniach zaawansowania były znamiennie gorsze i uzupełnienie leczenia chirurgicznego wyłącznie przez napromienianie okazało się niewystarczające; dotyczyło to w szczególności chorych w II°D i III0 zaawansowania.

Analiza przedstawionego materiału klinicznego oraz danych piśmiennictwa pozwoliła nam na sformułowanie następujących zasad, uzupełniającego leczenia chorych na nasieniaka jądra po wycięciu jądra:

1.U chorych na nasieniaka w I° i IFA zaawansowania postępowaniem rutyno- wym jest napromienianie regionalnego układu chłonnego dawką 30 Gy w 24 frakcjach w czasie 5 tygodni; leczenie jest tolerowane bardzo dobrze, odległe powikłania bardzo rzadkie, a nieliczne ewentualne niepowodzenia (rozsiew nowotworu) mogą być skutecznie leczone chemicznie (1, 2, 3, 7, 9, 10).

2.W grupie chorych na nasieniaka w II°B i II°C zaawansowania opinie są rozbieżne: część autorów proponuje zastosowanie uzupełniającej radioterapii (4, 6, 7, 10), część chemioterapii (1, 2, 5). W naszym materiale uzyskaliśmy 75% wyleczeń w nielicznej grupie 8 chorych. Ponieważ przyczyną niepowodzeń były przerzuty, uważamy, że chorzy o tym zaawansowaniu winni być uzupełniająco leczeni chemicz- nie, ewentualnie z zastosowaniem konsolidacyjnego napromieniania w następnym etapie leczenia.

3. W grupie chorych w IFD i III° zaawansowania, rutynowym leczeniem uzupełniającym po wycięciu jądra powinna być wielolekowa chemioterapia ze względu na dużą częstość występowania rozsiewu w tej grupie chorych.

1. 1. Bayens Y.C., Helle P.A., Von Putten W.L.J., Mali S.P.M.: Orchidectomy followed by
2. radiotherapy in 176 stage I and II testicular seminoma patients: benefits of a 10-year follow- up
3. study. Radiother. Oncol. 1992, 25, 2, 97. ? 2. De Vita V.T., Hellman S., Rosenberg S.A.:
4. Cancer Principles and practice of Oncology. J.B. Lippincott Company. Philadelphia 1989. ?
5. 3. Duchesne S.M., Horwich A., Dearnaley D.P., Nicholls J., Jay G., Peckham M.J., Kendry
6. W.F.: Orchidectomy alone for stage I seminoma of the testis. Cancer 1990, 65, 5, 1115. ? 4.
7. Duncan W., Munro A.J.: The management of testicular seminoma: Edinburgh 1970-1981. Br.
8. J. Cancer 1987, 55, 4, 443. ? 5. Fijuth J., Puchalska B., Meder J.: Ocena wyników leczenia
9. chorych na nasieniaka jądra leczonych napromienianiem techniką megawoltową. Nowotwory
10. 1986, 36, 4, 296. ? 6. Fossa S.D., Aass N., Kaalhus O.: Radiotherapy for testicular seminoma
11. stage I: treatment results and long term postirradiation morbidity in 365 patients. Int. J. Radiat.
12. Oncol. Biol. Phys. 1989, 16, 2, 383. ? 7. Kellokumpu-Lechtinen P., Halme A.: Results of
13. treatment in irradiated testicular seminoma patients. Radiother. Oncol. 1990, 18, 1, 1, ? 8.
14. Madey G., Pawiński A.: Wstępna ocena czynników rokowniczych w wyborze metody leczenia
15. chorych na nasieniaka jądra w I stopniu zaawansowania. Nowotwory 1990, 40, 3, 181. ? 9.
16. Peckham M.\ Testicular cancer. Acta Oncol. 1988, 27, 4, 439. ? 10. Perez CA., Brady L.W.:
17. Principles and practice of radiation Oncology. J.B. Lippincott Company. Philadelphia 1992.