Operacje plastyczne na miedniczce i moczowodzie od dawna wykonuje się z użyciem cewników odbarczających miejsce zespolenia drogą nefro- lub ureterostomii (1, 2, 4, 5, 6, 8). Kuester (1892) oraz Lichten-berg (1929) ?szynowali" w tym celu zespolenie miedniczkowo-moczowo-dowe (wg 8). W późniejszym okresie próbowano ?szynować" miejsce zespolenia bez wyprowadzania cewnika na zewnątrz. Metoda ta nie przyjęła się z powodu inkrustacji powierzchni cewnika, odczynów alergicznych spowodowanych materiałem, z którego cewnik był wykonany oraz trudności przy jego usuwaniu przez pęcherz (7).
Zabezpieczenie zespolenia po operacjach wytwórczych polega na pozostawieniu różnych cewników, zależnie od warunków miejscowych, w celu lepszego odprowadzenia moczu z górnych dróg moczowych. Cewniki te z reguły wyprowadzano na zewnątrz. Klasyczna operacja Andersona?Hynesa, opisana w 1949 roku, nie przewiduje takiego odprowadzenia moczu z górnych dróg moczowych (wg 3). Spośród zwolenników ?szynowania" górnych dróg moczowych Vólter (9) operował sposobem Andersona?Hynesa pozostawiając cewnik ,,S" zakotwiczony swymi zagiętymi końcami z jednej strony w miedniczce nerkowej, a z drugiej ? w pęcherzu moczowym. Cewnik ten różni się od dotychczas używanych tym, że w kontakcie z moczem nie zmienia swej konsystencji i nie inkrustuje. Jego właściwości fizyczne pozwalają na łatwe usunięcie go z górnych dróg moczowych przez cewkę.
W Oddziale Urologicznym Szpitala im. M. Pirogowa w Łodzi wykonano dwie operacje wytwórcze na miedniczce i moczowodzie z powodu zwężenia przejścia miedniczkowo-moczowodowego z zastosowaniem cewnika firmy Angiomed, znanego pod nazwą cewnika ,,S" (ryc. 1).
U wszystkich chorych stwierdzono przed operacją znamienną bakteriurię. Wskazania do operacji wytwórczych oparto o dane z wywiadu, badanie USG, renoscyntygrafię i urografię. Ureteropielografii nie wykonywano.
OPIS PRZYPADKÓW
Chory S. D., lat 29 (nr hist. chor. 11,986/601), operowany 13. 4. 1984 r. z powodu zwężenia przejścia miedniczkowo-moczowodowego, powikłanego znamienną bakteriurią oraz znacznym poszerzeniem układu kielichowo-miedniczkowego po stronie prawej (ryc. 2).
Usunięto nadmiar ściany miedniczki wraz ze zwężonym przejściem miednicz-kowo-moczowodowym. Odtworzono przejście miedniczkowo-moczowodowe na cewniku ?S" metodą Andersona?Hynesa. Zaszyto szczelnie ranę z pozostawieniem drenu w okolicy miedniczki. Cewnik usunięto w 14 dobie po operacji. Chory wypisany w 20 dobie z raną zagojoną.
Chory M. J., lat 52 (nr hist. chor. 2847/860) operowany w lipcu 1983 r. z powodu kamicy odlewowej lewej nerki. Dnia 15. 5. 1984 r. wykonano operację plastyczną sposobem Andersona?Hynesa z użyciem cewnikai ?S". Wycięto zwężony odcinek moczowodu długości 2 cm poniżej miedniczki i zespolono z miedniczką na cewniku ?S". Przebieg pooperacyjny gładki, cewnik usunięto przez pęcherz w 14 dobie po operacji. Wypisany do domu w 23 dobie. Kontrolna urografia wykazała prawidłowy obraz górnych dróg moczowych po obu stronach (ryc. 3).
DYSKUSJA
Urolodzy nie są zgodni co do celowości szynowania górnych dróg moczowych po zabiegach odtwórczych. Anderson i Hynes (wg 3) zalecali unikanie stosowania cewnika ?szynującego" w moczowodzie. Borkowski (1) zwraca uwagę na możliwość odczynu alergicznego, wywołanego prawdopodobnie mereaptobenzothiasolem, substancją wchodzącą w skład materiału, z którego produkowano cewniki moczowodowe. Kuester i Lichtenberg (wg 8) zalecali wytworzenie nefrostomii, jako zabezpieczenie przed ewentualnymi powikłaniami. Lejawka (3), w materiale 50 chorych poddanych operacji wytwórczej metodą Andersona?Hynesa, u 20 z nich stosował przetokę nerkową lub miedniczkową w sytuacjach niepewnego zespolenia lub w ciężkim zakażeniu. Prince i wsp. (6) uważają natomiast, że cewnik moczowodowy znacznie zwiększa możliwość formowania się kamieni w drogach moczowych. Volter (9) zaproponował stosowanie cewnika ?S" jako rusztowania zespolenia miedniczkowo-moczowodowego. Brak odległych obserwacji w naszym materiale nie upoważnia do jednoznacznej oceny. Analiza wczesnego okresu pooperacyjnego pozwala stwierdzić, że stosowanie elastycznego cewnika ?S" w połączeniu z techniką Andersona?Hynesa zapewnia gojenie się rany w suchym polu, bez kontaktu z moczem oraz brak dolegliwości bólowych. Łatwe usuwanie cewnika po operacji zachęca do częstszego stosowania cewników ?S" (ryc. 4). Na przeszkodzie stoi jedynie dość wysoki koszt cewnika.
WNIOSKI
1. Operacje wytwórcze przejścia miedniczkowo-moczowodowego metodą Andersona?Hynesa z zastosowaniem elastycznego cewnika ,,S" gwarantują dobry przebieg pooperacyjny.
2. Szczelne zeszycie rany operacyjnej zmniejsza możliwość zaka
żenia i utrzymywania się przetok moczowych.
1. Cewnik firmy Angiomed nie ulega inkrustacji ani nie zmienia
swej konsystencji w ciągu 14 dni pozostawania w drogach moczowych, co umożliwia łatwe jego usunięcie przez cewkę.