WPŁYW POZAOTRZEWNOWEGO PRZECIĘCIA ŻYŁY JĄDROWEJ Z ZASTOSOWANIEM FLEBOGRAFII NA PODSTAWOWE PARAMETRY NASIENIA U CHORYCH Z ŻYLAKAMI POWRÓZKA NASIENNEGO
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1985/38/1.

Żylaki powrózka nasiennego powodują zmiany w jądrach określane jako orchiopathia e varicocele (4, 8, 16, 19). Zaawansowanie tych zmian zależy od czasu trwania choroby oraz kompensacyjnego odpływu krwi żylnej z jądra przez żyłę nasienną zewnętrzną i powierzchowny układ żył jądra (8). Jak wynika z badań histologicznych najpierw dochodzi do zaburzeń dojrzewania plemników w kanalikach sieci jądra i w obrębie głowy najądrza (11, 12). Następnie pojawiają się zmiany w nabłonku nasieniotwórczym, wiotkiej tkance łącznej stanowiącej zrąb dla miąższu gruczołowego jądra, w drobnych naczyniach krwionośnych otaczających kanaliki jądra oraz w śródmiąższowyh komórkach Leydiga (8, 11, 12, 18). W daleko zaawansowanych stadiach zmian regeneracyjnych nabłonek niektórych kanalików jądra traci nawet spermatogonie, a pozostają je­dynie komórki Sertoliego. Spośród najważniejszych przyczyn zmian de-generacyjnych jąder w żylakach powrózka nasiennego autorzy wymie­niają podwyższenie temperatury jąder, przewlekłe niedotlenienie oraz cofanie się krwi zawierającej zwiększone ilości katecholamin, kortyzolu i reniny z żyły nerkowej przez żyłę jądrową do jądra (4, 16, 19). Mimo, iż żylaki powrózka nasiennego występują najczęściej po jednej stronie, to zmiany regeneracyjne dotyczą obu jąder. Wynika to z istnienia po­łączeń żylnych między splotami wiciowatymi obu jąder oraz z faktu nad­miernego ogrzania całej zawartości moszny (16). Bezpośrednim skutkiem orchiopathia e varicocele są zmiany w nasieniu oraz zaburzenia hor­monalne. W badaniach nasienia stwierdza się zmniejszenie liczby plem­ników, ich ruchliwości oraz obecność niedojrzałych form komórek plem­nikotwórczych. Mac Leod opisuje nawet formy plemników o wydłużo­nych główkach charakterystycznych dla żylaków powrózka nasiennego (11, 12). Wyrazem uszkodzenia komórek Leydiga, które ulegają zmianom degeneracyjnym najpóźniej, jest zmniejszenie stężenia testosteronu w surowicy krwi. Towarzyszy temu zwiększenie stężenia folitropiny oraz zwiększenie wydalania z moczeni hormonu luteinizującego (1, 13, 15, 17). Żylaki powrózka nasiennego obserwuje się u 39,0% chorych zgłaszają­cych się do lekarza z powodu zaburzeń płodności (10).

BADANIA WŁASNE

Badania nasienia wykonano według Eliassona (2) w Pracowni Andro­logii Instytutu Endokrynologii AM w Łodzi u 20 chorych z żylakami powrózka nasiennego, zakwalifikowanych do pozaotrzewnowego przecię­cia żyły jądrowej z zastosowaniem śródoperacyjnej flebografii po prze-cięciu tej żyły. Celem zbadania wypływu operacji na nasienie badanych, oceniono trzy podstawowe parametry: liczbę plemników w cm3 ejakula­tu, odsetek plemników o prawidłowej budowie oraz odsetek plemników wykazujących ruch. Wartości średnie tych parametrów u chorych uzys-kane z wyników dwóch badań nasienia przed operacją i czterech badań w 3 i 6 miesięcy po operacji przedstawiono w tabeli I.

W celu porównania liczby plemników w cm3 nasienia przed i po ope­racji podzielono ich na pięć grup w zależności od liczby plemników: gru­pa I 0?1 miliona, grupa II 1?10 milionów, grupa III 11?20 milionów, grupa IV 21?40 milionów i grupa V powyżej 40 milionów plemników w om3 nasienia. Za kryterium poprawy u danego chorego przyjęto za­kwalifikowanie go po operacji do grupy o większej liczbie plemników. Poprawę liczby plemników w cm8 nasienia stwierdzono po operacji u 16 chorych, co stanowi 80,0% operowanych. Oceniając wpływ operacji na odsetek plemników o prawidłowej budowie, za kryterium poprawy przy­jęto zwiększenie się tej wartości powyżej 80,0o% badanych plemników. Poprawę uzyskano u 50,0% chorych. Badając obecność plemników o wydłużonych główkach, opisywanych przez Mac Leoda, stwierdzono je jedynie u 3 chorych z żylakami powrózka nasiennego. Przy ocenie wypły­wu operacji na odsetek plemników wykazujących ruch, za poprawę przyjęto zwiększenie się tej wartości powyżej 60,0°/o, jeśli przed ope­racją była ona mniejsza niż 60,0%. Mniej niż 60,0% plemników wykazu­jących ruch stwierdzono przed operacją u 19 chorych, co stanowi 95,0% operowanych, a po operacji u 11 chorych, co stanowi 55,0% operowa­nych. Poprawę uzyskano u 40,0% chorych.

OMÓWIENIE

Obecność ponad 40 milionów plemników w cm3 nasienia badanego przed operacją stwierdzono u 1 chorego, co stanowi jedynie 5,0% ba­danych. Nawet u tego chorego odsetek plemników wykazujących ruch. był niższy od 60,0%. U wszystkich chorych stwierdzono mniej niż -80,0% plemników o prawidłowej budowie. Jest to zgodne z większością danych piśmiennictwa, wykazujących istotny wpływ żylaków powrózka nasien­nego na spermatagenezę i spermiogenezę, a w konsekwencja na wartość nasilenia (11, 12, 16). Mimo opublikowania prac, w których autorzy nie znajdują potwierdzenia tego wpływu (5, 14), faktem jest również, że ży­laki powrózka nasiennego stwierdza sdę u 39,0% mężczyzn zgłaszających się do lekarza z powodu zaburzeń płodności (10). Różnice w poglądach mogą wynikać ze znacznej zmienności osobniczej parametrów nasienia. Ilość plemników w cm3 nasienia waha się od 20 do 300 milionów, a obec­ność żylaków może wpłynąć na zmniejszenie się tej wartości od 30,0 do 50,0%. Nie spowoduje to niepłodności jednych chorych, a może wy­wołać niepłodność u innych.

Uzyskana w wyniku zabiegu poprawa liczby plemników w cm3 na­sienia jest zgodna z wynikami Kaufmanna i wsp. oraz Weisbacha (9, 20), a odsetek poprawy tej wartości jest wyższy niż opisany w doniesieniach innych badaczy (3, 12). Poprawa odsetka plemników o prawidłowej bu­dowie znacznie przewyższa wartości podane przez innych autorów, któ­rzy osiągnęli ją jedynie u kilkunastu procent chorych (6, 7).

W badaniach nasienia stwierdzono obecność plemników o zniekszał-conych główkach (tapering forms) jedynie u 3 z 20 badanych chorych, podczas gdy Mac Leod opisuje obecność tego rodzaju plemników u wszystkich chorych z żylakami powrózka nasiennego. Wyniki naszej pra­cy są zgodne z doniesieniami innych autorów, którzy stwierdzali obec­ność tej formy budowy plemnika tylko u niektórych chorych z żylakami powrózka nasiennego, a ponadto opisywali występowanie podobnych form plemników u chorych bez żylaków powrózka nasiennego (6).

Uzyskanie poprawy odsetka plemników wykazujących ruch u 40,0% chorych przewyższa wyniki uzyskane przez innych autorów, którzy opi­sywali normalizację tego parametru u 15,0 do 20,0%! operowanych cho­rych. Autorzy, nie stosujący kryterium normalizacji, uważali za popra­wę każdy przyrost odsetka plemników o zachowanym ruchu po operacji, opisują poprawę u 80,0% operowanych (7, 12). Ze względu na przyjęte kryterium oceny ich wyniki są nieporównywalne, mają ograniczone zna­czenie praktyczne i nie odnoszą się do wartości przyjętych za normę (2).

WNIOSKI

1.U chorych z żylakami powrózka nasiennego współistnieje często obniżenie podstawowych parametrów nasienia.

2.Pozaotrzewnowe przecięcie żyły jądrowej z zastosowaniem śród­ operacyjnej flebografii poprawia podstawowe parametry nasienia.

3.Plemniki o wydłużonych główkach (tapering forms) nie są zna­ mienne dla chorych z żylakami powrózka nasiennego, występują bowiem tylko u nielicznych spośród nich.

1. 1. Bandhauer K., Meili H. M.: Varicocele, Spermiogram, Hodenbiopsie-Plasma-testosteron-Theraipieergebn:isse. Urologe (A), 1977, 16, 154. ? 2. Behran S. J., Kist-ner R. W.: Progress in infertility. Little, Brown and Co., Boston, 1975, 691. ? 3. Brown J. S.: Varricocelectomy in the suffertile male: a ten year experience with 295 cases. Fertil. Steril., 1976, 27, 1046. ? 4. Comhaire F., Vermeulen A.: Varicocele sterility: cortisol and cathecholamines. Fertil. Steril., 1974, 25, 88. ? 5. Galia H., Schnierstein H., Glowania H. J.: Feirtiliiltatsyerbesseruing beim Mann durch Vari-kozeleoperation? Eine Studie an 100 sufgertilen Varikazele-Patienten 3 Monate nach der Operation. Urologe (A), 1979, 18, 183. ? 6. Glezerman M., Rakowszczyk M., Lu-nefeld B., Beer R., Goldman B.: Varicocele in oligospermic patients: pathophysio-logy and results after ligation and division of the internal spermatic vein. J. Urol., 1976, 115, 562. ? 7. Haensch R.: Einfluss der Yarikoizelenoperiatian nach Palomo auf sterhalfen H., Schirren C: Operative Therapie der yerisahlussaspremie und oder das Spermiogram, 1976, 27, 449. ? 8. Hornstein O. P.: Zur Klinik und Histapatho-loigie, des mannlichen Hypogoniadisimus. III Mitteilung: Hodenpareinchymischaden durch Yarikozelen. Arch. Klin. Exp. Derm., 1964, 218, 347. ? 9. Kaufmann J., Kloidiopaitbisehen Vardkozele. Urol. Int., 1974, 29, 184. ? 10. Klosterhalfen H., Schirren C.: Uber die operative Wiederherstellung der Zeugungsfahigheit des Mannets. Dt. Med. Wsehr., 1964, 89, 2234.
2. 11. Mac Leod J.: Seminal cytology in the presence of varicocele. Fertil. Steril., 1965, 16, 735. ? 12. Mac Leod J.: Further observations on the role of varicocele in human male fertility. Fertil. Steril, 1969, 20, 545. ? 13. Marberger M., Frick J.: Zur Atiologie der Spermiiogeneiseschadigung bei der Yairikozele: Untersuchungen uber den Plasmatestosteronspiegel in der Vena spermatica. Urol. Int., 1973, 28, 377. ? 14. Nilsson S., Edwinson A., Nilsson B.: IrAprovement of semen 'and pregnancy rate after ligation and divisio of teh internal spermatic vein. Fact or fiction. Brit. J. Urol., 1979, 51, 591. ? 15. Pasąualini T., Chemes H., Coco R., Domene H., Campo S., Nicolan G., Lavieri J., Lavieri J., Rivarila M. A.: Testicular function in varico-cele. Int. J. Androl., 1980, 3, 679. ? 16. Rodriąuez-Rigau L. J., Weiss D. B., Zu-kerman, Z., Grotian H., Smith K. D., Steinberg E.: A possible mechanism for the detrimental effect of varioocele on testicular function in man. Fertil. Steril., 1978, 30, 577. ? 17. Schiff I., Wttson E., Newton R., Shane' J., Kates R., Ryan K. J., Najtolin F.: Serum luteinizing hormone, follicle-stimulating hormone, and testo-sterone responses to gonadotropin-releasing factor in males with varicoceles. Fer­til. Steril., 1976, 27, 1059. ? 18. Suoranta H.: Changes in the smali blood vessels of the adult human testis in relation to age and some pathological conditions. Vir-chows Arch., 1971, 352, 165. ? 19. Terąuem A.: Etude ultrastoucturale du testicule d'hommęs porteuns de varicocele: resultats preliminaires. Cotraception, Fertilite, Sexualite, 1978, 6, 539. ? 20. Weissbach L.: Die idiopathisiche Yamikoizele ? Eine Ubensioht. Extr. Urol., 1978, 1, 255.