ROLA PLASTYK PĘCHERZOWO-JELITOWYCH W LECZENIU NEUROGENNEJ DYSFUNKCJI PĘCHERZA
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1984/37/3.

Niektóre postacie neurogennych zaburzeń czynności pęcherza moczo­wego, którym towarzyszy nadmierne napięcie zwieracza zewnętrznego cewki i jego przerost, można leczyć farmakologicznie lub chirurgicznie, przywracając prawidłową równowagę między napięciem zwieracza i wy­pieracza.

Przedmiotem naszych rozważań będą natomiast postacie neurogennej dysfunkcji pęcherza (NDP) z hyperreflektorycznym lub niewydolnym wypieraczem, pozbawionym zdolności przystosowania się do wzrastającej objętości płynu i wyrównania śródpęcherzowego ciśnienia, a także po­stacie NDP z całkowicie porażonym mięśniem wypieraczem moczu.

Klinicznymi objawami tych postaci są najczęściej nagłe parcia na mocz, prowadzące do mimowolnego moczenia, częstomocz, bóle w pod­brzuszu, zakażenie dróg moczowych i odpływ pęcherzowo-nerkowy.

Mimo prób farmakologicznego leczenia hyperreflektorycznego lub po­rażonego pęcherza uzyskiwane wyniki nie są zadawalające i wielu chorych skazanych jest na pozostawienie cewnika w pęcherzu na stałe, jako jedynego sposobu odbarczenia górnych dróg moczowych i umożliwienia spokojniejszego bytowania. Niekorzystne następstwa takiego postępowania są znane i ostatecznym rezultatem jest często marski, mały, pozapalny pęcherz neurogenny.

W 1980 roku, w czasie obrad Dnia Urologicznego i demonstracji na­szego filmu o ileocysteoplastyce omówiliśmy pierwsze własne doświad­czenia ze stosowaniem plastyki jelitowej w NDP. Od tego czasu nasze obserwacje wzbogaciły się, co pozwala na sformułowanie niektórych włas­nych wniosków.

Do leczenia operacyjnego kwalifikujemy chorych z NDP, u któ­rych badania urodynamiczne wykazują wypieracz hyperreflektoryczny o wzmożonym napięciu lub wypieracz areflektoryczny; natomiast napię-cie zwieracza zewnętrznego cewki, profil oporów cewkowych i wartości

pomiarów miograficznych są, prawidłowe. Również działanie tłoczni

brzusznej jest zachowane w stopniu dostatecznym dla wspomożenia mik­cji. Myślą przewodnią zamierzonej operacji jest zastąpienie niespraw­nego i uszkodzonego wypieracza izolowaną pętlą, jelita cienkiego, esicą lub kątnicy (1, 3, 4, 5, 6). Jeżeli napięcie zwieracza zewnętrznego jest prawidłowe, to chory będzie mógł swobodnie opróżniać ?pęcherz jelitowy" drogą naturalną.

Jeżeli przed plastyką jelitową istniał odpływ pęcherzowo-nerkowy nawet średniego stopnia, to po powiększeniu pęcherza odcinkiem jelita i usunięciu niekorzystnego wpływu niesprawnego wypieracza, objawy kliniczne odpływu pęcherzowo-nerkowego najczęściej ustępują i zaha­mowany zostaje także proces niszczenia miąższu nerkowego.

Najczęstszą przyczyną, kwalifikującą chorych do plastyki pęcherzowo-jelitowej jest przepuklina rdzeniowa (myelomeningocoeie), dysgeneza kości krzyżowej, stany po urazie kręgosłupa i rdzenia, uszkodzenie ogona końskiego, zapalenie rdzenia (myelitis trnsversalis) oraz następstwa rozle­głych operacji na narządach miednicy mniejszej (np. extirpatio uteri, ex-tirpatio recti) z uszkodzeniem unerwienia pęcherza.

Przed powzięciem decyzji operowania musi się przeprowadzić wszech­stronne biadania urologiczne i neurologiczne. Zasadnicze znaczenie dla wyboru sposobu operacyjnego u chorych z zaleganiem moczu mają bada­nia urodynamiczne z uwzględnieniem pomiaru oporów cewkowych. U chorych z pęcherzem hyperreflektorycznym można przyjąć, że wycię­cie niesprawnego wypieracza powinno przynieść zawsze zamierzony efekt. Jeżeli czynność zwieracza jest prawidłowa, to chory po plastyce jelitowej powinien odawać mocz swobodnie. Jeżeli zwieracz zewnętrzny jest hy-pertoniczny, to po plastyce jelitowej może wystąpić częściowe lub cał­kowite zatrzymanie moczu. U tych chorych mamy do wyboru albo_wykonać sfinkterotomię albo nauczyć chorego cewnikowania się samemu parę razy na dobę. Chorzy akceptują zalecone im okresowe cewnikowa­nie, które uważają za mniejsze zło niż nagłe, mimowolne moczenie, wy­wołane skurczami niesprawnego wypieracza (3, 4).

Specjalną grupę chorych z NDP, którzy sprawiają największe trud­ności diagnostyczne i lecznicze stanowią osobnicy, u których w przebiegu choroby doszło do zakażenia zalegającego moczu, do ciężkiego zapalenia ścian pęcherza (pancystitis) i w ostateczności do powstania ?małego" marskiego, niegruźliczegopęcherza neurogennego. Rozpoznanie rodzaju neurogennej dysfunkcji takiego pęcherza jest szczególnie trudne, a tym samym dobór właściwego sposobu leczenia jest ryzykowny.

Chory z NDP po przeprowadzeniu operacji plastycznej musi nauczyć się oddawać mocz z pomocą tłoczni brzusznej, czasem dopomagając sobie uciskiem na podbrzusze. Okres adaptacji trwa rozmaicie długo i wy­maga cierpliwości ze strony chorego i personelu. Ale uzyskane wyniki kompensują poniesione trudy.

OPISY PRZYPADKÓW WŁASNYCH

Przypadek I. Chory J. S., 1. 37, (L. ks. gł. 3807/79), przyjęty w sierpniu 1979 r. Przed rokiem doznał złamania kręgu L1 z porażeniem obu kończyn dolnych. Wystą­piło całkowite zatrzymanie moczu. Wstawiono cewnik na stałe. W niejasnych oko­licznościach doszło do zgorzelinowego zapalenia pęcherza z perforacją ściany. Prze­toka nadłonowa nie zapobiegła powstaniu małego, marskiego pęcherza z obustron­nym odpływem pęcherzowo-moczowodowym, zakażeniem nerek i wtórną kamicą ner­kową. W tym stanie chory przybył do Tuszynka. Stwierdziliśmy wiotki niedowład obu kończyn dolnych i uszkodzenie ogona końskiego. Badanie urodynamiczne, prze­prowadzone w trudnych warunkach (przetoka nadłonowa) wykazało upośledzenie czynności zwieracza.

W sierpniu 1979 r. wykonano ileocystoplastykę, licząc na korzystniejszy układ równowagi między zwieraczem cewki, a pęcherzem jelitowym. Ponawiane kontrole wykazały, że chory utrzymuje mocz około dwóch godzin, ale przy napięciu tłoczni brzusznej moczy się mimowolnie.

Przypadek II. Chora K. T., 1. 25 (L. ks. gł. 4360/81), przebyła w maju 1980 r. zapalenie poprzeczne rdzenia (myelitis infectiosa) na poziomie Th10 z porażeniem dol­nych kończyn i zatrzymaniem moczu w wyniku porażenia. Wstawiono cewnik na stałe i rozpoczęto rehabilitację ogólną. Próby usunięcia cewnika kończyły się sta­nami septycznymi, zaleganie moczu utrzymywało się. Rozwinęło się zapalenie ścian pęcherza (pancystitis) i ostatecznie powstał mały, marski pęcherz z obustronnym odpływem pęcherzowo-moczowodowym. Nastąpiła w tym czasie znaczna poprawa stanu ogólnego, porażenia ustąpiły, pozostał tylko nieznaczny niedowład lewej koń­czyny dolnej. Wskutek marskości pęcherza chora miała stałe moczenie i pozostawała z cewnikiem na stałe. Przybyła do Tuszynka we wrześniu 1981 r. Po rozważeniu wszelkich możliwości leczenia wykonano ileocystoplastykę, której przebieg powi­kłany był trudnością nauczenia chorej korzystania z tłoczni brzusznej dla opróżnienia pęcherza. Ostatecznie w rok po operacji chora oddaje mocz co dwie godziny i po­wróciła do pracy zawodowej.

Przypadek III. Chora Z. K., 1. 34 (L. ks. gł. 3496/79). W 1979 r. leczona w Tu­szynku z powodu gruźlicy nerki i pęcherza. Główne skargi chorej dotyczyły często­moczu , i bólów przy moczeniu, które to objawy wiązano z procesem gruźliczym. Mimo wycięcia lewej nerki dolegliwości pęcherzowe nie ustępowały. Pojemność pęcherza wynosiła zawsze więcej niż 200 ml, ale częstomocz nasilał się. Większe wypełnienie pęcherza wywoływało kropelkowe krwawienie śluzówki (?krwawy deszcz"). Objaw ten wiązaliśmy ze śródmiąższowym zapaleniem pęcherza. Parokrotne badania neurologiczne nie wykazały zmian w centralnym układzie nerwowym. We wrześniu 1982 r. wykonano ileocystoplastykę. Przez pierwsze trzy miesiące chora odczuwała dużą poprawę, mocz oddawała co dwie godziny bez bólów. Zgłosiła się po roku z nawrotem dolegliwości. Zaleganie moczu w pęcherzu ca 300 ml, mocz zakażony. Przeprowadzone tym razem badanie urodynamiczne wykazało brak czynności wypieracza, brak dowolnej czynności zwieracza zewnętrznego cewki, słabą czynność tłoczni brzusznej, obecne odruchy z dna miednicy, przepływ cewkowy zbli­żony do zera Fśr ? 2,7 ml/sek. Badanie urodynamiczne wykazało więc cechy neuro­gennego uszkodzenia pęcherza, dotyczące w pierwszym rzędzie unerwienia parasym-patycznego i somatycznego (somatyczne uszkodzenie zwieracza z zachowaniem czyn­ności mięśni dna miednicy). Chorą nauczono cewnikować się samą. Obecnie jest zadowolona ze stanu zdrowia.

Przypadek IV. Chora H. Ch., 1. 43, (L. ks. gł. 4157/83), skierowano do Tuszynka z powodu trwających od pięciu lat bardzo silnych dolegliwości pęcherzowych. Chora skarżyła się na bóle w czasie mikcji oraz częste i bolesne parcia. Początkowo po­dejrzewano śródmiąższowe zapalenie pęcherza, jednak trzykrotnie w ciągu pięciu lat wykonywane biopsje pęcherza nie potwierdziły tego rozpoznania. Badania urody­namiczne wykazały prawidłową funkcję zwieracza prawidłowe wartości oporów cewkowych oraz znacznego stopnia nadpobudliwość mięśnia wypieracza moczu. U chorej wykonano w październiku 1983 r. plastykę pęcherzowo-jelitową. Przebieg pooperacyjny był bez powikłań. Obecnie chora utrzymuje mocz około 1,5 godziny, nie odczuwa dolegliwości i jest zadowolona ze swego stanu zdrowia.

OMÓWIENIE

Cibert (1) w 1962 r. ogłosił własne wyniki zastosowania ileocystopla-styki u chorych z NDP , jednak rezultaty nie były jednoznaczne. Trzeba jednak uwzględnić, że w latach sześćdziesiątych badania urodynamiczne nie były jeszcze tak rozwinięte i dobór chorych do leczenia chirurgicz­nego opierał się na innych niż dzisiaj kryteriach.

Jeżeli zwieracz zewnętrzny jest sprawny, a nawet hypertoniczny, wtedy można wykorzystać metodę Gilchrista i zastąpić niesprawny wy­pieracz kątniczo-krętniczym odcinkiem Jelita, wykorzystując działanie zastawki krętniczo-kątniczej _dla zapewnienia szczelności zbiornika (2). W ostatnich latach szereg autorów powróciło w swych pracach do tej metody operacyjnej, uzyskując zadawalające wyniki w NDP (5, 6). Wy­korzystanie pętli terminalnej jelita krętego dla zastąpienia niesprawnego wypieracza wydaje się nam jednak sposobem prostszym i bezpieczniej-szym m. in. dlatego, że nie musimy otwierać światła jelita grubego.

Lindez i Raz (4) w najnowszej publikacji również podali zachęcające wyniki wykonując ileocystoplastykę u chorych z NDP. Zdobycie więk­szego własnego doświadczenia pozwoli zapewne na ściślejsze określenie wskazań do wykonana różnych odmian plastyk jelitowych u chorych z NDP i na ostateczną ocenę przedstawionego sposobu leczenia.

Wszystkie badania urodynamiczne u naszych chorych wykonano w Pracowni Urodynamiki STOCER w Konstancinie przez Kierownika Pracowni dr med. Andrzeja Buczyńskiego, któremu na tym miejscu składamy podziękowania.

1. 1. Cibert J., Cibert J.: Plastie vesico-intestinale pour vessie neurogene. J. Urol. Nephrol., 1962, 68, 879. ? 2. Gilchrist R., Morrjaks J., Hamlin H., Riegez J.: Con­struction of a substitute bladder and urethra. Surg. Gynec. Obst., 950, 90, 752. ? 3. Green D., Mitcheson D., Mc. Guire E.: Management of the bladder by augmenta-tion ileocecostoplasty. J. Urol., 1983, 130, 133. ? 4. Lindez A., Raz S.: Augmentation cystoplasty in the treatment of neurogenic bladder dysfunction. J. Urol., 1983, 129, 491. ? 5. Whitmore W., Gittes R.: Reconstruction of the urinary tract by cecal and ileocecal cystoplasty. J. Urol., 1983, 129, 494. ? 6. Zinman L., Libertino J.: Ileo-cecal conduit for teniporary and permanent urinary diversion. J. Urol., 1975, 113, 317.