OBUSTRONNE PRZERZUTY RAKA NERKI DO NADNERCZY PRZYCZYNĄ ZGONÓW PO OPERACJI RADYKALNEJ Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1989/42/2.
autorzy
-
Andrzej Stokłosa, Jan Szymanowski
- Z Oddziału Urologii Szpitala Bielańskiego w Warszawie
Kierownik Oddziału: dr n. med. J. Szymanowski
Dyrektor Szpitala: lek. med. W. Taniewski
streszczenie
- Obustronne przerzuty do nadnerczy w przebiegu raka nerki są wyjątkowo rzadkie. Opisano dotąd w piśmiennictwie światowym jedynie 5 takich obserwacji. Przedstawiamy 2 chorych na raka nerki z jednoczesnymi przerzutami do obu nadnerczy stwierdzonymi w badaniu pośmiertnym, co stanowiło l,4% spośród 143 chorych operowanych od 1976 r. do 1.09.1988 r. Przerzuty te były u obu chorych przyczyną wczesnych zgonów pooperacyjnych po radykalnej nefrektomii. Ze względu na prawidłowe stężenia 17-hydroksysterydów i ketosterydów w surowicy krwi i w moczu oraz brak objawów niewydolności kory nadnerczy przed operacją nie stosowano planowego leczenia sterydami w okresie pooperacyjnym. Zachodzi wiec konieczność wykonywania tomografii komputerowej przed operacją oraz odpowiedniego zabezpieczania chorych z guzem nerki przed skutkami niespodziewanej niewydolności kory nadnerczy w okresie pooperacyjnym.
Rak nerki może dawać przerzuty do wszystkich narządów, ale najczęściej do płuc, węzłów chłonnych, wątroby i kości (1). Około 30,0°/o leczonych z powodu raka nerki ma przerzuty w trakcie pierwszego badania (1), a badania pośmiertne ujawniają przerzuty u 50,0% do 90,0% chorych (6). Przerzuty do nadnerczy zdarzają się u 7,0 do 19,0% leczonych w badaniach pośmiertnych (1, 9), natomiast w materiale przesłanym do badania histopatologicznego w trakcie wykonywania nefrektomii radykalnej z powodu raka nerki nadnercza są zajęte u 5,7 do 12,2% chorych (12, 14). Obustronne przerzuty do nadnerczy są wyjątkowo rzadkie (2, 4, 5, 8, 10, 11, 16) i tylko 5 obserwacji obustronnego zajęcia nadnerczy opisano do tej pory w piśmiennictwie światowym (8, 16).
MATERIAŁ I METODA
Od 1976 r. do 1, 09. 1988 r. leczono 143 chorych z powodu raka nerki. U 18 spośród nich wykonano nefrektomię radykalną połączoną z regionalną limfadenektomią, a u 125 operację radykalną z usunięciem wszystkich węzłów pozaotrzewnowych. Śmiertelność pooperacyjna ogólna wynosiła 4 chorych (2,8%). U 1 operowanego była spowodowana masywnym zatorem tkanki płucnej, u 1 rozlanym zapaleniem płuc, a u 2 (l,4%) nierozpoznanymi przed operacją przerzutami do obu nadnerczy. Opisujemy 2 chorych na raka nerki z obustronnymi przerzutami do nadnerczy, potwierdzonymi badaniami pośmiertnymi.
OPIS PRZYPADKÓW
Przypadek 1. Chory G. W., lat 59 (nr hist. chor. 11541/82) został przyjęty do szpitala 19.10.82 r. z powodu narastających od kilku tygodni bólów lewej okolicy lędźwiowej. Krwiomoczu nie było. W momencie przyjęcia do szpitala w badaniach laboratoryjnych stwierdzano jedynie przyspieszenie OB ? 80,0 mm/1 godz. Rtg klatki piersiowej wykazał obecność okrągłego cienia, podejrzanego o przerzut w środkowej części płuca prawego. Urografia wskazywała na obecność procesu rozrostowego w dolnym biegunie nerki. Arteriografia nerkowa wykazała obecność bogato unaczynionego guza w dolno-zewnętrznej części lewej nerki o wymiarach 10,0X11,0 cm. Nie oceniano nadnerczy w przedoperacyjnych badaniach radiograficznych. Stężenia 17-hydroksysterydów i ketosterydów w surowicy krwi i w moczu były prawidłowe.
Operację wykonano z cięcia piersiowo-lędżwiowego, usuwając XI żebro. Nerkę wraz z guzem i nadnerczem usunięto radykalnie, wykonując przy tym rozległą limfadenektomię pozaotrzewnową. Badanie histopatologiczne (nr 93242-262) wykazało obecność w nerce zmiany nowotworowej o typie adenocarcinoma naciekającej torebkę i wnękę nerki lewej, a także przerzuty do nadnercza lewego. Poza tym stwierdzono obecność przerzutów nowotworowych w węzłach chłonnych szypuły nerkowej i przestrzeni zaotrzewnowej (prof. dr M. Kobuszewska-Faryna).
Począwszy od 3 doby po operacji pojawiły się trudne do opanowania spadki ciśnienia tętniczego krwi (RR skurczowe 60,0 mm Hg) wraz z przyspieszeniem akcji serca do 120.0 uderzeń na min. Obserwowano narastające ograniczenie świadomości
o typie zamroczenia. Początkowo poprawę przynosiły dożylne przetoczenia krwi i płynów oraz duże dawki hydrokortyzonu (2000.0 mg/dobę). Nie badano stężeń ste rydów nadnerczowych w surowicy krwi i moczu. Pomimo intensywnego leczenia chory zmarł w 10 dobie do operacji wśród objawów niewydolności krążenia i ob rzęku płuc. Badanie pośmiertne poza znacznym rozsiewem przerzutów nowotworo wych w płucu i węzłach chłonnych śródpiersia wykazało obecność mnogich prze rzutów w nadnerczu prawym, to jest po stronie przeciwnej do nowotworu.
Przypadek 2. Chora M. J., lat 52 (nr hist. chor. 4386/86) została przyjęta do szpitala 1.04.86 r. z powodu utrzymujących się od kilku tygodni osłabienia, stanów podgorączkowych, postępującej utraty ciężaru ciała, okresowych wymiotów i pobolewania w lewym podżebrzu. Przy przyjęciu do szpitala stwierdzano wole zamostkowe i częściowy blok prawej odnogi pęczka Hisa. Badania laboratoryjne wykazywały niedokrwistość, przyspieszone OB ? 140,0 mm/l godz. Badanie moczu nie wykazało obecności składników patologicznych. Rtg klatki piersiowej był prawidłowy. Stężenia 17-hydroksysterydów oraz ketosterydów w surowicy krwi i w moczu bvły w normie. Urografia wykazała obecność objawu modelowania się środkowych i dolnych kielichów nerki lewej ? podejrzenie procesu rozrostowego w tej części miąższu nerkowego. Arteriografia lewej tętnicy nerkowej wykazała obecność ogromnego, bogato unaczynionego guza nerki lewej. Nadnerczy nie oceniano w przedoperacyjnych badaniach radiograficznych.
Operacje wykonano z cięcia piersiowo-lędźwiowo-brzusznego nad XI żebrem (żebra usunięto). Stwierdzono obecność guza nerki lewej wielkości głowy dziecka, naciekającego otrzewną, przeponę i opłucną. Nerkę usunięto wraz z torebka tłuszczową i lewym nadnerczem. Wykonano rozległa limfadenektomię zaotrzewnową. Badanie histopatologiczne (nr 253800 ? 825) usuniętych narządów wykazało obecność nowotworu nerki o typie adenocarcinoma, częściowo o charakterze brodawczakowatym. Stwierdzono obecność przerzutów raka nerki w węzłach chłonnych i w nadnerczu lewym (dr A. Czornik).
W okresie pooperacyjnym wystąpiły niespodziewane spadki ciśnienia krwi, objawy niewydolności krążenia oraz zapalenia i obrzęku płuc. Pomimo intensywnego leczenia oraz stosowania dużych dawek sterydów nadnerczowych (2000,0 mg hydro-koryzonu/dobę) chora zmarła w 7 dobie po operacji z powodu nagłego zatrzymania krążenia. W badaniu pośmiertnym stwierdzono mnogie przerzuty raka nerki do płuc oraz do nadnercza prawego.
OMÓWIENIE
Przerzuty do nadnerczy najczęściej dają raki sutka, płuc oraz czer-niaki złośliwe (16). Tłumaczy się to znacznym przepływem krwi przez nadnercza w jednostce czasu, a także zatokową budową włośniczek nadnerczowych. Należy jednak podkreślić, że podobną budowę mają naczynia włosowate śledziony, która bardzo rzadko bywa siedliskiem przerzutów nowotworowych. W przeliczeniu na jednostkę masy przerzuty nowotworowe w nadnerczach spotykamy częściej niż w tarczycy, śledzionie, płucach, nerce i wątrobie. Obustronne przerzuty raka do nadnerczy bardzo rzadko powodują kliniczne objawy ich niewydolności ponieważ tylko 1/10 masy wystarczy do utrzymania ich funkcji (15), dlatego też wykrycie przerzutów do nadnerczy jest w praktyce klinicznej najczęściej przypadkowe i to tylko przy użyciu stosowanych od niedawna najnowocześniejszych metod diagnostycznych. Należy tu przede wszystkim wymienić tomografię komputerową, gdyż arteriografia nerkowa może przyczynić się do wykrycia przerzutów raka nerki do nadnerczy jedynie w razie korzystnego układu naczyń krwionośnych nerki i nadnercza (15, 17). Niewykonanie tomografii komputerowej u obu przedstawianych przez nas chorych spowodowało nierozpoznanie obecności przerzutów do nadnerczy przed operacją. Mniej niż l,0% klinicznych objawów niewydolności nadnerczy jest spowodowane obecnością przerzutów raka do nadnerczy, niemniej jednak obustronne zajęcie nadnerczy w raku nerki może być przyczyną ich niewydolności po radykalnej nefrektomii (7). Luciani opisał chorego, u którego stwierdzono obustronne przerzuty raka nerki do nadnerczy w 6 lat po nefrektomii. Rozpoznanie postawiono metodą biopsji aspiracyjnej, prowadzonej pod kontrolą tomografii komputerowej (8). W doniesieniu Zornozy o obustronnych przerzutach raka nerki do nadnerczy brak jest potwierdzenia rozpoznania badaniem histopatologicznym (16). C. Selli i współpracownicy donoszą o przedoperacyjnym rozpoznaniu obustronnych przerzutów raka nerki do nadnerczy u 3 chorych. Dwa razy rozpoznanie ustalono przy pomocy tomografii komputerowej, a jeden raz arteriografią tętnic nerkowych (13). Można tylko przypuszczać jak wiele obustronnych przerzutów raka nerki do nadnerczy przeoczono do tej pory ze względu na niedoskonałość metod diagnostycznych.
W świetle danych z piśmiennictwa nawet w razie przedoperacyjnego rozpoznania obecności obustronnych przerzutów raka nerki do nadnerczy należy usuwać pierwotne ognisko raka przez nefrektomię ponieważ do tej pory nie ma innego alternatywnego leczenia raka nerki. Należy odpowiednio przygotować chorego mając na uwadze ewentualność niewydolności nadnerczy w okresie pooperacyjnym. Powinno się zawsze wykonywać tomografię komputerową nerek i nadnerczy przed operacją, a w trakcie nefrektomii z powodu raka nerki należy usuwać nadnercze po stronie nowotworu (14).
piśmiennictwo
- 1. Bennington J D., Kradijan R. M.: Distribution of metastases from renal cell
- carcinoma. Renal Carcinoma. Saunders W. B., Philadelphia. 1967, 6, 156. ? 2.
- Campbell C. M., Middleton R. G., Rigby O. F.: Adrenal metastasis in renal cell
- carcinoma. Urology, 1983, 21, 403. ? 3. Cedemark B.J., Sjoberg H.E.: The clinical
- significance of metastase to the adrenal glands. Surg. Gynec. Obs., 1981, 152, 607.?
- 4. Deodhar S. D., Mehendale V. G., Bhave G. G.: Renal cell carcinoma with unu
- sual metastases. J. postgrad. Med., 1978, 24, 55. ? 5. Foucar E., Dehner L. P.: Renal
- cell carcinoma occurring with contralateral adrenal metastasis: a clinical and
- pathological trap. Archs. Surg., 1979, 114, 959. ? 6. Hajdu S.I., Thomas A.G.:
- Renal carcinoma at autopsy. J. Urol., 1967, 97, 978. ? 7. Henrich W. L., Goldberg J.,
- Lucas M., Gabow P.: Adrenal insufficiency after unilateral radical nephrectomy.
- Urology, 1976, 8, 584. ? 8. Luciani L., Scappini P., Pusiol T., Piscoli F.: Aspiration
- cytology of simultaneos bilateral adrenal metastases from renal cell carcinoma.
- A case report and review of the literature. J. Urol., 1985, 134, 315. ? 9. Mostofi F. K.:
- Pathology and spread of renal cell carcinoma. Renal Neoplasia, J. S. King Jr., Little,
- Brown, Boston 1967, 41. ? 10. Neal P.M., Leach G.E., Kaswick J.A., Lieber M.M.:
- Renal cell carcinoma: recognition and treatment of synchronous Solitary contralate
- ral adrenal metastasis. J. Urol., 1982, 128, 135.
- 11. Previe S. R., Willscher M. K., Burke C. R.: Renal cell carcinoma with Soli
- tary contralateral metastasis: experience with 2 cases. J. Urol., 1982, 128, 132. ?
- 12. Robson C. J., Churchill B. M., Anderson W.: The results of radical nephrectomy
- for renal cell carcinoma. J. Urol., 1969, 101, 297. ? 13. Selli C, Carini M., Barbanti
- G., Barbagli G., Turini D,: Simultaneus bilateral adrenal involvement by renal cell
- carcinoma: experience with 3 cases. J. Urol., 1987, 137, 480. ? 14. Szymanowski J.,
- Kasprzycka Z., Gabryelewicz M. B., Koźmińska E.: Celowość usunięcia nadnercza
- podczas radykalnej nefrektomii z powodu raka nerki. Urol. Pol., 1988, 41, 1. ? 15.
- Wright F. W.: Adrenal metastases from renal carcinoma diagnosed by selective re
- nal angiography. Brit. J. Urol., 1974, 46, 472. ? 16. Zornoza J., Bernardino M.E.:
- Bilateral adrenal metastasis: ?head light" sign. Urology., 1980, 15, 92. ? 17. Zor
- noza J., Bracken R., Wallace S.: Radiologic features of adrenal metastases. Uro
- logy., 1976, 8, 295.
|