Około 40,0 do 60,0% chorych na raka stercza z uwagi na zaawansowanie procesu nowotworowego w momencie ustalenia rozpoznania kwalifikuje się wyłącznie do leczenia paliatywnego. Ma ono na celu złagodzenie przebiegu choroby i przedłużenie życia chorych. Polega na kojarzeniu różnych form leczenia chirurgicznego, napromieniania, chemio- i hormonoterapii. Umiejętność kojarzenia poszczególnych metod i prawidłowego ich wykorzystania zależy od doświadczenia i możliwości ośrodków prowadzących leczenie. Obecnie najczęściej dyskutuje się rolę chemio- i hormonoterapii (5).
Leczenie hormonalne raka stercza powoduje u części chorych zróżnicowany zespół objawów ubocznych, uniemożliwiających często przeprowadzenie planowego leczenia (7). Zaawansowany wiek chorych współtowarzyszące schorzenia naczyniowo-sercowe i upośledzona wydolność narządów miąższowych jest dodatkowym czynnikiem zwiększającym ryzyko leczenia. Wpływ leczenia hormonalnego na przedłużenie życia chorych jest dyskusyjny, jednak u części chorych uzyskuje się znaczną regresję procesu nowotworowego (4, 5).
Próby stosowania w ostatnich latach cytostatycznych leków przeciw-nowotworowych, zwłaszcza przy użyciu agresywnych metod leczenia (cisplatyna, adriamycyna), obciążone są również niebezpieczeństwem wystąpienia poważnych powikłań i w efekcie zmniejszeniem okresu przeżycia (3). Dlatego prowadzi się liczne próby stosowania nowych schematów leczenia, które stwarzały by chorym szansę na remisję procesu nowotworowego wyrażoną poprawą podmiotową i przedmiotową.
Celem pracy jest przedstawienie własnej propozycji chemioterapii chorych na zaawansowanego raka stercza oraz ocena przydatności kryteriów oceny leczenia łączących parametry obiektywnej poprawy z kryteriami określającymi ogólną wydolność ustroju.
MATERIAŁ I METODA
Od 1. 06. 1985 r. do 28. 02. 1986 r. leczono w Centrum Onkologii i Klinice Urologii AM w Krakowie 15 chorych na zaawansowanego raka stercza, uprzednio nie leczonych, u których rozpoznanie kliniczne potwierdzono badaniem mikroskopowym. Badanie u wszystkich chorych wykazało utkanie raka gruczołowego. Materiał do badania uzyskano za pomocą przezodbytniczej punkcji cienkoigłowej stercza, a dodatkowo u 6 chorych za pomocą elektroresekcji przezcewkowej stercza (TUR).
Okres obserwacji wynosił od 6 do 9 miesięcy. Wiek chorych wahał się od 50 do 75 lat (średnio 67 lat). Stan sprawności wg skali Karnofsky'ego mieścił się w przedziale 60°?75°.
U wszystkich chorych przed rozpoczęciem leczenia wykonano badania urologiczne, radiograficzne oraz biochemiczne celem ustalenia stopnia zaawansowania klinicznego, stosując klasyfikację Whitmore'a (5, 10). W grupie objętej leczeniem 4 chorych było w stopniu ,,C", a pozostałych 11 w stopniu ,,D".
Częstomocz całodobowy, dysuria i krwiomocz wystąpiły u 13 chorych. U 6 chorych, przed rozpoczęciem chemioterapii wykonano TUR z powodu zatrzymania moczu.
U 11 chorych w stopniu ,,D", poza zmianami w sterczu, rozpoznano przerzuty do kości, w tym u 3 również do płuc.
U wszystkich chorych przed i po zakończeniu każdego cyklu chemioterapii oznaczano systematycznie stężenie w osoczu kwaśnej fosfatazy sterczowej (PAP), aktywność fosfatazy zasadowej (AP), stężenie mocznika, kreatyniny oraz podstawowych elektrolitów. PAP oznaczano metodą radioimmunologiczną stosując zestawy RIA Quant Byk Mallinckrodt (1, 2, 6). U 11 chorych stężenie PAP przed rozpoczęciem chemioterapii było znamiennie podwyższone, a aktywność AP u 13 chorych. Leczenie prowadzono pod kontrolą oznaczeń liczby krwinek białych i płytkowych w krwi obwodowej. Nie obserwowano w czasie leczenia tendencji do wyraźnego ich spadku. Ocenę czynności nerek oparto o wynik badania urograficznego oraz stężenia w osoczu mocznika i kreatyniny, wykazując mierne upośledzenie czynności u 10 chorych. W tabeli I podsumowano kliniczną charakterystykę grupy.
Leczenie prowadzono 5-fluorouracylem, lekiem stosowanym już dawniej u chorych na raka stercza oraz vepesidem, który jest półsyntetyczną pochodną podofilotoksyny. W badaniach doświadczalnych wykazano hamujące działanie leku na cykl komórkowy w fazie G2. W porównaniu do cytostatyków tej samej grupy, vepesid cechuje się podobną skutecznością wykazaną w innych lokalizacjach przy znacznie mniejszej toksyczności (9). VP-16 podaje się doustnie lub dożylnie. Schemat chemioterapii przedstawiono w tabeli II.
U chorych, u których po dwóch cyklach chemioterapii stwierdzono progresję procesu nowotworowego zmieniono sposób leczenia. U 2 chorych z przerzutami do kości, poza leczeniem chemicznym zastosowano Paliatywne napromienianie Co60 przerzutów.
Wyniki leczenia oceniono wg kryteriów zalecanych przez WHO i opracowanych przez Komisję Standaryzacji Wyników: CR ? remisja całkowita, PR ? remisja częściowa powyżej 50,0% wielkości zmiany pierwotnej, NC ? stabilizacja procesu nowotworowego lub remisja poniżej 50,0% wielkości zmiany pierwotnej, PD ? progresja procesu nowotworowego (8). Poza oceną wg kryteriów WHO zastosowano własną ocenę skuteczności leczenia (tabela III).
WYNIKI LECZENIA
W tabeli IV przedstawiono wyniki chemioterapii VP-16 i 5-FU w grupie 15 chorych. Remisję uzyskano łącznie u 11 chorych (73,4%).
W tabeli V przedstawiono wyniki leczenia wg własnych kryteriów oceny.
W wyniku ustąpienia dolegliwości urologicznych oraz bólu już w trakcie chemioterapii powróciło do pracy zawodowej 4 chorych, natomiast pozostałych 7 chorych, u których również obserwowano remisję mogło podjąć prace domowe.
U 5 chorych nastąpiła normalizacja podwyższonego wyjściowo stężenia w osoczu PAP, u 4 obserwowano spadek stężenia o mniejszym nasileniu, a u pozostałych 6 chorych utrzymywały się stężenia na podobnym poziomie, w tym było 4 chorych, u których mimo leczenia obserwowano progresję procesu nowotworowego.
Rycina 1 przedstawia wykres wyników badań laboratoryjnych u jednego z leczonych chorych (M. M. lat 68). Wahania w czasie leczenia liczby krwinek białych krwi obwodowej, poza jednorazowym spadkiem do 2,2X109/L były nieistotne, krwinki płytkowe cały czas utrzymywały się na zbliżonym poziomie. Stężenie mocznika i kreatyniny wyjściowo prawidłowe, przez cały czas leczenia utrzymywały się na podobnym poziomie. Stężenie PAP w osoczu było wyjściowo znamiennie podwyższone; podczas leczenia wskazywało wyraźną tendencję wzrostową, jednak z ostro zaznaczonymi spadkami poziomu po zakończeniu kolejnych cykli leczenia. W końcowej fazie kuracji wystąpił wyraźny spadek poziomu PAP aż do wartości prawidłowych na końcu okresu obserwacji.
OMÓWIENIE
Uzyskany odsetek poprawy obiektywnej, wyrażony 73,4% remisji można uznać za wysoki i zachęcający do prowadzenia dalszych badań. Krótki czas obserwacji, wynoszący od 3 do 5 miesięcy, nie pozwala jednak na ostateczne określenie czasu trwania remisji, a tym bardziej zbadanie wpływu leczenia na czas przeżycia. Dlatego dopiero dłuższa obserwacja leczonych chorych umożliwi ostateczną ocenę wartości proponowanej metody. Należy jednak podkreślić bardzo dobre wczesne efekty leczenia, wyróżniające się remisją miejscową, a także poprawą sprawności ogólnej, ustąpieniem bólów, a w efekcie umożliwieniem większości chorych powrotu do aktywnego życia zawodowego. Brak objawów ubocznych lub niewielkie ich nasilenie zachęcają do rozważenia możliwości zwiększenia dawek leków, bądź skrócenia przerw między cyklami. Do rozważenia jest również możliwość łączenia stosowanej chemioterapii z leczeniem hormonalnym, jednak w dawkach niższych niż w leczeniu stosowanym samodzielnie. Taka próba jest obecnie przedmiotem rozpoczętego kontrolowanego doświadczenia klinicznego. Zaproponowane kryteria oceny wydają się być użyteczne w ocenie wyników zarówno wczesnych, służących do monitorowania leczenia jak i wpływu leczenia na jakość przeżycia. Wykonane badania biochemiczne, zwłaszcza oznaczenie kwaśnej fosfatazy sterczowej, wykazały wpływ leczenia na jej kształtowanie i przydatność tego typu oznaczeń również w trakcie leczenia cytostatykami.
WNIOSKI
1.Stosując zaproponowany schemat leczenia uzyskano wysoki odsetek
remisji, jednak ostateczną oceną wartości stosowanej chemioterapii moż na dokonać po dłuższej obserwacji chorych.
2.Proponowane kryteria oceny skuteczności leczenia, rozszerzające
kryteria zalecane przez WHO, są pomocne w praktyce klinicznej.
3.Wyraźną pomoc w kontroli leczenia stanowią, nieobciążające chore
go, badania laboratoryjne zwłaszcza określenie stężenia PAP w osoczu.