PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

WYNIKI LECZENIA ZAAWANSOWANEGO RAKA STERCZA VEPESIDEM I 5-FLUOROURACYLEM
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1986/39/4.

autorzy

Marek Pawlicki, Jan Leńko, Antonina Marczyńska, Anna Brandys, Jan Kulpa
Z Kliniki Chemioterapii Centrum Onkologii Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie
Oddział w Krakowie
Kierownik Kliniki: doc. dr hab. med. M. Pawlicki Z Zakładu Analityki i Biochemii Klinicznej Centrum Onkologii Instytutu
im. M. Skłodowskiej-Curie Oddział w Krakowie
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. med. A. Marczyńska
Dyrektor Centrum Onkologii Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie
Oddział w Krakowie: prof. dr hab. med. J. Skołyszewski
Z Katedry i Kliniki Urologii Akademii Medycznej im. M. Kopernika w Krakowie Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. med. J. Leńko

streszczenie

Przedstawiono własną propozycję i wstępne wyniki chemioterapii vepesidem oraz 5-fluorouracylem chorych na zaawansowanego raka stercza z uwzględnieniem własnych kryteriów oceny wyników leczenia łączących parametry obiektywnej poprawy z kryteriami, określającymi ogólną wydolność ustroju. Uzyskano wysoki odsetek remisji, jednak os­tateczna ocena wartości proponowanej chemioterapii wymaga dłuższej obserwacji i większej liczby leczonych.

Około 40,0 do 60,0% chorych na raka stercza z uwagi na zaawanso­wanie procesu nowotworowego w momencie ustalenia rozpoznania kwali­fikuje się wyłącznie do leczenia paliatywnego. Ma ono na celu złagodzenie przebiegu choroby i przedłużenie życia chorych. Polega na kojarzeniu różnych form leczenia chirurgicznego, napromieniania, chemio- i hormo­noterapii. Umiejętność kojarzenia poszczególnych metod i prawidłowego ich wykorzystania zależy od doświadczenia i możliwości ośrodków prowa­dzących leczenie. Obecnie najczęściej dyskutuje się rolę chemio- i hormo­noterapii (5).

Leczenie hormonalne raka stercza powoduje u części chorych zróżni­cowany zespół objawów ubocznych, uniemożliwiających często przepro­wadzenie planowego leczenia (7). Zaawansowany wiek chorych współto­warzyszące schorzenia naczyniowo-sercowe i upośledzona wydolność na­rządów miąższowych jest dodatkowym czynnikiem zwiększającym ryzyko leczenia. Wpływ leczenia hormonalnego na przedłużenie życia chorych jest dyskusyjny, jednak u części chorych uzyskuje się znaczną regresję procesu nowotworowego (4, 5).

Próby stosowania w ostatnich latach cytostatycznych leków przeciw-nowotworowych, zwłaszcza przy użyciu agresywnych metod leczenia (cis­platyna, adriamycyna), obciążone są również niebezpieczeństwem wys­tąpienia poważnych powikłań i w efekcie zmniejszeniem okresu prze­życia (3). Dlatego prowadzi się liczne próby stosowania nowych sche­matów leczenia, które stwarzały by chorym szansę na remisję procesu nowotworowego wyrażoną poprawą podmiotową i przedmiotową.

Celem pracy jest przedstawienie własnej propozycji chemioterapii cho­rych na zaawansowanego raka stercza oraz ocena przydatności kryteriów oceny leczenia łączących parametry obiektywnej poprawy z kryteriami określającymi ogólną wydolność ustroju.

MATERIAŁ I METODA

Od 1. 06. 1985 r. do 28. 02. 1986 r. leczono w Centrum Onkologii i Kli­nice Urologii AM w Krakowie 15 chorych na zaawansowanego raka ster­cza, uprzednio nie leczonych, u których rozpoznanie kliniczne potwierdzo­no badaniem mikroskopowym. Badanie u wszystkich chorych wykazało utkanie raka gruczołowego. Materiał do badania uzyskano za pomocą przezodbytniczej punkcji cienkoigłowej stercza, a dodatkowo u 6 cho­rych za pomocą elektroresekcji przezcewkowej stercza (TUR).

Okres obserwacji wynosił od 6 do 9 miesięcy. Wiek chorych wahał się od 50 do 75 lat (średnio 67 lat). Stan sprawności wg skali Karnofsky'ego mieścił się w przedziale 60°?75°.

U wszystkich chorych przed rozpoczęciem leczenia wykonano bada­nia urologiczne, radiograficzne oraz biochemiczne celem ustalenia stop­nia zaawansowania klinicznego, stosując klasyfikację Whitmore'a (5, 10). W grupie objętej leczeniem 4 chorych było w stopniu ,,C", a pozostałych 11 w stopniu ,,D".

Częstomocz całodobowy, dysuria i krwiomocz wystąpiły u 13 chorych. U 6 chorych, przed rozpoczęciem chemioterapii wykonano TUR z powodu zatrzymania moczu.

U 11 chorych w stopniu ,,D", poza zmianami w sterczu, rozpoznano przerzuty do kości, w tym u 3 również do płuc.

U wszystkich chorych przed i po zakończeniu każdego cyklu chemio­terapii oznaczano systematycznie stężenie w osoczu kwaśnej fosfatazy sterczowej (PAP), aktywność fosfatazy zasadowej (AP), stężenie mocz­nika, kreatyniny oraz podstawowych elektrolitów. PAP oznaczano metodą radioimmunologiczną stosując zestawy RIA Quant Byk Mallinckrodt (1, 2, 6). U 11 chorych stężenie PAP przed rozpoczęciem chemioterapii było znamiennie podwyższone, a aktywność AP u 13 chorych. Leczenie pro­wadzono pod kontrolą oznaczeń liczby krwinek białych i płytkowych w krwi obwodowej. Nie obserwowano w czasie leczenia tendencji do wy­raźnego ich spadku. Ocenę czynności nerek oparto o wynik badania uro­graficznego oraz stężenia w osoczu mocznika i kreatyniny, wykazując mierne upośledzenie czynności u 10 chorych. W tabeli I podsumowano kliniczną charakterystykę grupy.

Leczenie prowadzono 5-fluorouracylem, lekiem stosowanym już daw­niej u chorych na raka stercza oraz vepesidem, który jest półsyntetyczną pochodną podofilotoksyny. W badaniach doświadczalnych wykazano ha­mujące działanie leku na cykl komórkowy w fazie G2. W porównaniu do cytostatyków tej samej grupy, vepesid cechuje się podobną skutecznością wykazaną w innych lokalizacjach przy znacznie mniejszej toksyczności (9). VP-16 podaje się doustnie lub dożylnie. Schemat chemioterapii przed­stawiono w tabeli II.

U chorych, u których po dwóch cyklach chemioterapii stwierdzono progresję procesu nowotworowego zmieniono sposób leczenia. U 2 cho­rych z przerzutami do kości, poza leczeniem chemicznym zastosowano Paliatywne napromienianie Co60 przerzutów.

Wyniki leczenia oceniono wg kryteriów zalecanych przez WHO i opra­cowanych przez Komisję Standaryzacji Wyników: CR ? remisja całko­wita, PR ? remisja częściowa powyżej 50,0% wielkości zmiany pierwot­nej, NC ? stabilizacja procesu nowotworowego lub remisja poniżej 50,0% wielkości zmiany pierwotnej, PD ? progresja procesu nowotworowego (8). Poza oceną wg kryteriów WHO zastosowano własną ocenę skutecz­ności leczenia (tabela III).

WYNIKI LECZENIA

W tabeli IV przedstawiono wyniki chemioterapii VP-16 i 5-FU w grupie 15 chorych. Remisję uzyskano łącznie u 11 chorych (73,4%).

W tabeli V przedstawiono wyniki leczenia wg własnych kryteriów oceny.

W wyniku ustąpienia dolegliwości urologicznych oraz bólu już w trak­cie chemioterapii powróciło do pracy zawodowej 4 chorych, natomiast pozostałych 7 chorych, u których również obserwowano remisję mogło podjąć prace domowe.

U 5 chorych nastąpiła normalizacja podwyższonego wyjściowo stężenia w osoczu PAP, u 4 obserwowano spadek stężenia o mniejszym nasileniu, a u pozostałych 6 chorych utrzymywały się stężenia na podobnym po­ziomie, w tym było 4 chorych, u których mimo leczenia obserwowano progresję procesu nowotworowego.

Rycina 1 przedstawia wykres wyników badań laboratoryjnych u jed­nego z leczonych chorych (M. M. lat 68). Wahania w czasie leczenia licz­by krwinek białych krwi obwodowej, poza jednorazowym spadkiem do 2,2X109/L były nieistotne, krwinki płytkowe cały czas utrzymywały się na zbliżonym poziomie. Stężenie mocznika i kreatyniny wyjściowo prawidłowe, przez cały czas leczenia utrzymywały się na podobnym po­ziomie. Stężenie PAP w osoczu było wyjściowo znamiennie podwyższone; podczas leczenia wskazywało wyraźną tendencję wzrostową, jednak z ostro zaznaczonymi spadkami poziomu po zakończeniu kolejnych cykli le­czenia. W końcowej fazie kuracji wystąpił wyraźny spadek poziomu PAP aż do wartości prawidłowych na końcu okresu obserwacji.

OMÓWIENIE

Uzyskany odsetek poprawy obiektywnej, wyrażony 73,4% remisji moż­na uznać za wysoki i zachęcający do prowadzenia dalszych badań. Krótki czas obserwacji, wynoszący od 3 do 5 miesięcy, nie pozwala jednak na ostateczne określenie czasu trwania remisji, a tym bardziej zbadanie wpływu leczenia na czas przeżycia. Dlatego dopiero dłuższa obserwacja leczonych chorych umożliwi ostateczną ocenę wartości proponowanej me­tody. Należy jednak podkreślić bardzo dobre wczesne efekty leczenia, wyróżniające się remisją miejscową, a także poprawą sprawności ogólnej, ustąpieniem bólów, a w efekcie umożliwieniem większości chorych po­wrotu do aktywnego życia zawodowego. Brak objawów ubocznych lub niewielkie ich nasilenie zachęcają do rozważenia możliwości zwiększenia dawek leków, bądź skrócenia przerw między cyklami. Do rozważenia jest również możliwość łączenia stosowanej chemioterapii z leczeniem hor­monalnym, jednak w dawkach niższych niż w leczeniu stosowanym sa­modzielnie. Taka próba jest obecnie przedmiotem rozpoczętego kontrolowanego doświadczenia klinicznego. Zaproponowane kryteria oceny wy­dają się być użyteczne w ocenie wyników zarówno wczesnych, służących do monitorowania leczenia jak i wpływu leczenia na jakość przeżycia. Wy­konane badania biochemiczne, zwłaszcza oznaczenie kwaśnej fosfatazy sterczowej, wykazały wpływ leczenia na jej kształtowanie i przydatność tego typu oznaczeń również w trakcie leczenia cytostatykami.

WNIOSKI

1.Stosując zaproponowany schemat leczenia uzyskano wysoki odsetek remisji, jednak ostateczną oceną wartości stosowanej chemioterapii moż­ na dokonać po dłuższej obserwacji chorych.

2.Proponowane kryteria oceny skuteczności leczenia, rozszerzające kryteria zalecane przez WHO, są pomocne w praktyce klinicznej.

3.Wyraźną pomoc w kontroli leczenia stanowią, nieobciążające chore­ go, badania laboratoryjne zwłaszcza określenie stężenia PAP w osoczu.

piśmiennictwo

  1. 1. Byk-Mallinckrodt RIA-Quant test kit for quantitative determination of hu­man prostatic acid phosphatase. ? 2. Foti A., Herschman H., Cooper J. F.: A solid phase radioimmunoassay for human prostatic acid phosphatase. Cancer Res., 1975, 35, 2446. ? 3. Jahoda A.: Chemiotherapy of renal, urothelial tract and prostatic cancer, w książce Grensspan E. M.: Clinical Interpretation and Practice of Can­cer Chemiotherapy, Raven Press, New York, 1982, 301. ? 4. Karr J. P., Wajsman Z., Kirdani R. Y., Murphy G. P., Sandberg A. A.: Effects of diethylstilboestrol and estra-mustine phosphate on serum sex hormone binding globulin and testosterone le-vels in prostate cancer patients. J. Urol., 1980, 124, 232. ? 5. Leńko J.: Rak ster­cza, Urol. Pol., 1984, 37, 4, 245. ? 6. Marczyńska A., Kulpa J., Adamczyk B.. Leń­ko J.: Kwaśna fosfataza surowicy krwi oznaczana metodą radioimmunochemiczną (PAP ? RIA): ocena wartości diagnostycznej u chorych na raka stercza. Przeg. Lek., 1982, 39, 573. ? 7. Menon M., Catalona W.J.: Interpreting response to treat­ment in advanced prostatic cancer, reviews on endocrine related cancer. Cancer, 1981, 10, 11. ? 8. Miller A. B., Hoogstraten B., Staąuet M., Winkler A.: Reporting re­sults of cancer treatment. Cancer, 1981, 47, 207. ? 9. Pawlicki M., Sliz E.: Wyniki leczenia Vepesidem chorych na nowotwory limfatyczne. Nowotwory, 1985, 2, 35. ? 10. Whitmore W.F.: The natural history of prostatic cancer. Cancer, 1973, 32, 1104.