Wprowadzenie
Leczenie chirurgiczne powoduje uszkodzenie tkanek, które może być przyczyną uciążliwych objawów pogarszających jakość życia pacjentów po operacji. Jak duża jest częstość występowania dolegliwości fizycznych związanych z przebytą operacją uświadomiono sobie przed kilkunastu laty, gdy stwierdzono, że około 20% pacjentów przychodni leczenia bólu w północnej Brytanii stanowią osoby, które jako jedną z przyczyn bólu podawały przebycie operacji [1]. Częstość występowania przewlekłego (trwającego ponad trzy miesiące) bólu pooperacyjnego po torakotomii wynosi od 5% do 70%. Po klasycznej cholecystektomii stwierdza się go u 7-10% pacjentów, po mastektomii u 22-49%, po operacji przepukliny u 15-63%, po wszczepieniu protezy stawu biodrowego 35% chorych zgłaszało bóle podczas chodzenia [2]. Duży rozrzut wyników spowodowany jest różną metodyką oceny występowania dolegliwości, ale również stosowaniem różnych sposobów wykonywania operacji, doborem pacjentów, a także doświadczeniem zespołu chirurgicznego. Przewlekły ból może powodować ograniczenie aktywności fizycznej, a jego leczenie często wymaga stosowania niesterydowych leków przeciwzapalnych. W rezultacie może dojść do groźnych, zwłaszcza dla pacjentów w podeszłym wieku, powikłań takich jak zakrzepica żylna, zapalenie płuc lub choroba wrzodowa. U osób młodszych dolegliwości pooperacyjne opóźniają powrót do pracy, utrudniają wykonywanie codziennych czynności, ograniczają możliwości uprawiania sportu oraz obniżają samoocenę [3].
Występowanie dolegliwości pooperacyjnych i ich wpływ na jakość życia było tematem nielicznych prac w zakresie urologii, a ani jedna nie dotyczyła nefroureterektomii. Tymczasem ta operacja, wykonywana w sposób klasyczny, należy do najbardziej rozległych pod względem długości cięcia i możliwości jatrogennego uszkodzenia tkanek. Konieczność wykonywania dwóch długich cięć i przekładania chorego w czasie operacji skłaniała wielu chirurgów do poszukiwania dostępu przez jedno cięcie. Opisano dostęp z jednego cięcia przyśrodkowego, przyprostnego, przedłużonego cięcia Gibsona i przedłużonej lumbotomii [4,5,6,7]. W celu uniknięcia cięcia w podbrzuszu dokonywano także przezcewkowej resekcji ujścia i dolnego odcinka moczowodu [8,9,10]. Od 1991 roku nefroureterektomię wykonuje się również laparoskopowo. Metoda ta pozwala zachować ciągłość mięśni, nerwów i naczyń ściany jamy brzusznej oraz daje doskonały efekt kosmetyczny, ale z powodu kosztów i trudności technicznych w kraju jest stosowana bardzo rzadko w kilku ośrodkach klinicznych. W naszej klinice nefroureterektomie wykonuje się z dostępu otwartego przez dwa cięcia lub przez jedno cięcie przyprostne, dlatego postanowiliśmy dokonać oceny występowania dolegliwości po obu sposobach operacji.
Cel pracy
Celem badania była ocena częstości występowania i charakteru objawów występujących u pacjentów po klasycznej nefroureterektomii wykonywanej przez dwa cięcia lub przez jedno cięcie przyprostne, a także subiektywna ocena ich wpływu na jakość życia.
Materiał i metody
W latach 1996-2002 w klinice wykonano 44 nefroureterektomie. Stosowano dwie techniki operacyjne: z dwóch cięć (lumbotomia i pośrodkowe lub skośne cięcie dolne) i z jednego cięcia przyprostnego (od łuku żebrowego do kości łonowej). W obu metodach wykorzystywano dostęp zaotrzewnowy. W okresie prowadzenia badania (styczeń 2003) nadal żyło 29 operowanych pacjentów. Wysłano do nich krótką ankietę przygotowaną dla potrzeb tego badania. Kwestionariusz zawierał pytania dotyczące dolegliwości występujących po operacji, ich rodzaju, czasu trwania, konieczności przyjmowania leków, występowania przepukliny lub uwypuklenia w powłokach tułowia oraz wpływu dolegliwości na aktywność fizyczną, codzienne czynności i na samopoczucie. Poproszono również o ocenę wyglądu blizny.
Na ankietę odpowiedziało 26 osób. Jedenastu respondentów było operowanych z jednego cięcia (grupa I: 5 kobiet, 6 mężczyzn; średni wiek ? odchylenie standardowe (OS): 70 ?13 lat, zakres: 53-92), natomiast 15 osób operowano z dwóch cięć (grupa II: 4 kobiety, 11 mężczyzn; średni wiek ? OS: 65,6 ?9 lat, zakres: 45-78). Lumbotomię wykonano pod XII żebrem u 11 chorych, w XI międzyżebrzu u czterech chorych. Cięcie dolne zwykle wykonywano w linii pośrodkowej (n=13). U dwóch pacjentów zastosowano cięcie skośne Gibsona. Średni okres obserwacji ? OS (w nawiasie zakres) wyniósł w grupie I 25 ?14 miesięcy (3-56), a w grupie II 30 ?22 miesięcy (8-69). Operatorami byli zarówno rezydenci, jak i specjaliści. Wyboru techniki dokonywał operator wspólnie z pacjentem.
Zależności między zmiennymi oceniano przy użyciu tabel wielodzielczych, a ich poziom istotności był badany za pomocą testu c2 z poprawką Yatesa. Jako poziom statystycznej istotności przyjęto p=0,05.
Wyniki
Występowanie dolegliwości w okolicy blizny pooperacyjnej zgłosiło sześciu pacjentów z grupy I (54,5%) i ośmiu pacjentów z grupy II (53,3%). Najczęściej zgłaszany był ból, w tym ból o charakterze kłucia lub pieczenia. Występował u dziewięciu osób (35%): u trzech chorych operowanych z jednego cięcia i sześciu operowanych z dwóch cięć. Rodzaj dolegliwości oraz ich wpływ na różne aspekty życia pacjentów zgłaszających występowanie objawów przedstawiono w tabeli I. W grupie I dolegliwości występowały nadal w momencie przeprowadzania badania u jednej osoby, u pozostałych ustąpiły po średnio 4,3 miesiąca. W grupie II dolegliwości utrzymywały się stale od operacji do momentu wypełnienia ankiety u czterech pacjentów, u pozostałych ustąpiły po średnio 4,5 miesiąca. Trzy osoby stosowały różne formy terapii (dwa leki doustne, dwie maści) w celu zmniejszenia dolegliwości, w tym jeden pacjent z grupy I i dwóch pacjentów z grupy II. Obecność uwypuklenia powiększającego się w czasie wysiłku (spowodowanego przepukliną lub zanikiem mięśni brzucha) zgłosiła jedna osoba operowana z cięcia przyprostnego i trzy osoby operowane z dwóch cięć. Jedna osoba, operowana z dwóch cięć, poddała się z tego powodu operacji. Po operacji z cięcia przyprostnego cztery osoby oceniły, że blizna wygląda bardzo dobrze, pięć osób oceniło ją dobrze i dwie uznały jej wygląd za przeciętny. W grupie pacjentów operowanych z lumbotomii i cięcia w podbrzuszu wygląd blizn bardzo dobrze oceniły cztery osoby, dobrze ? siedem, przeciętnie ? trzy, źle ? jeden pacjent, który jako jedyny spośród 26 osób uznał, że wygląd blizny ma dla niego znaczenie. Analiza statystyczna nie wykazała zależności między częstością zgłaszania dolegliwości, a rodzajem cięcia lub płcią, natomiast istotnym statystycznie czynnikiem związanym z występowaniem dolegliwości okazał się wiek. W grupie chorych poniżej 66 r. ż. występowanie dolegliwości zgłosiło 9 z 11 osób, a w grupie starszych pacjentów dolegliwości zgłosiło 5 z 15 osób (p=0,04).
Dyskusja
W omawianej grupie pacjentów ogólna częstość występowania dolegliwości po nefroureterektomii była wysoka i osiągnęła wartość 54%. W połowie przypadków dolegliwości były miernie nasilone i miały przemijający charakter, nie zmuszały do stosowania leków przeciwbólowych lub innych form terapii. Jednak u pozostałych sześciu pacjentów dolegliwości powodowały ograniczenie aktywności fizycznej i wpływały na wykonywanie codziennych czynności i/lub na samopoczucie. Wskazywały one na ból, uczucie drętwienia i obecność przepukliny lub uwypuklenia jako te objawy, które w największym stopniu obniżyły jakość ich życia. Na samopoczucie wpływ miały objawy fizyczne, natomiast wygląd blizny dla większości pacjentów nie miał znaczenia i był oceniany dobrze.
Dotychczas nie opublikowano prac oceniających nasilenie dolegliwości i jakość życia po nefroureterektomii. Istnieją natomiast pojedyncze doniesienia omawiające występowanie objawów po innych typach operacji, w których zastosowano taki sam lub podobny dostęp. W pracy opublikowanej przez Duque i wsp. [11], dotyczącej występowania objawów u 52 osób po pobraniu nerki do przeszczepu z cięcia przez lożę XI żebra (średni wiek pacjentów 45 lat) stwierdzono, że miesiąc po operacji bardzo lub umiarkowanie nasilone dolegliwości zgłaszało 24% operowanych. Jednak w momencie przeprowadzania ankiety (mediana okresu obserwacji 27,5 miesiąca) tylko u jednego pacjenta utrzymywały się dolegliwości o średnim nasileniu, które miały umiarkowany negatywny wpływ na samopoczucie i jakość życia. Mniej niż 20% pozostałych chorych zgłaszało nieznaczne nasilenie objawów i niewielki ich wpływ na jakość życia. Nefrektomia radykalna wiąże się z wyższym odsetkiem dolegliwości, co wykazał Chatterjee i wsp. [12]. Ponad rok po operacji przewlekły ból zgłaszało 24% (17/70) pacjentów operowanych przez lumbotomię lub przez torakolaparotomię. U 3% chorych dolegliwości były bardzo nasilone. Autorzy również zauważyli, że dolegliwości mają większy wpływ na jakość życia młodszych pacjentów.
Chirurdzy, którzy stosowali lumbotomię w operacjach naczyniowych także zaobserwowali wysoki odsetek dolegliwości związanych z tym cięciem. Honig i wsp. [13] stwierdził, że ból występował u 37% chorych operowanych z tego cięcia, natomiast nie zgłaszał go żaden chory operowany z cięcia przedniego skośnego. Lumbotomia jest ponadto cięciem, które wiąże się z wysokim odsetkiem deformacji tułowia. Częstość występowania przepuklin po lumbotomii sięga około 7% [14,13], natomiast uwypuklenia spowodowanego zanikiem mięśni brzucha aż 23-49% [14,12,13]. Wysoki odsetek powikłań związanych z blizną sprawił, że dostęp zaotrzewnowy z cięcia bocznego nie przyjął się na stałe w chirurgii naczyniowej [13].
W przeciwieństwie do lumbotomii cięcie dolne u naszych pacjentów nie powodowało istotnych dolegliwości bólowych i nie było przyczyną przepukliny. W pracy doktorskiej Sikora stwierdził, że cięcie pośrodkowe dolne, stosowane w operacjach ginekologicznych było przyczyną dolegliwości u 24% kobiet, w tym bólu u 6%. Dolegliwości miały charakter przewlekły u 10% operowanych. Przepuklina pooperacyjna wystąpiła u 3% [15]. Haythornthwaite i wsp. [16] stwierdził, że po prostatektomii radykalnej nasilenie dolegliwości jest małe. Po trzech miesiącach od operacji ból zgłaszało co prawda 49% pacjentów, ale jego nasilenie było małe i wynosiło średnio 1,5 w skali od 1 do 10. Mimo tego wśród pacjentów zgłaszających występowanie dolegliwości zauważono znamiennie niższą ocenę swojego stanu zdrowia oraz ograniczenie aktywności fizycznej i codziennych zajęć.
Cięcie przyprostne pozwala na szczelne zamknięcie powłok. Uważa się, że powoduje najmniej przepuklin (0,37%) [17] spośród cięć podłużnych brzucha. Nie opublikowano dotychczas długookresowych obserwacji dotyczących nasilenia związanych z nim dolegliwości, ale Yamada i wsp. [18] przedstawili wyniki obiektywnej oceny wpływu tego cięcia na mięśnie brzucha. Przy użyciu tomografii komputerowej autorzy porównali grubość mięśni pacjentów przed i po operacjach naczyniowych z dostępu zaotrzewnowego. Wykazano, że cięcie przyprostne (od łuku żebrowego do spojenia łonowego) u wszystkich chorych spowodowało różnego stopnia zanik mięśni prostych brzucha, natomiast nie wpłynęło na strukturę mięśni skośnych i mięśnia poprzecznego. Oceniane w ten sam sposób cięcie skośne boczne (od bocznego brzegu mięśnia prostego do końca żebra XI, czasem przedłużane do międzyżebrza X) spowodowało u większości pacjentów hipotrofię zarówno mięśnia prostego (istotnie mniejszą niż cięcie przyprostne), jak i mięśni bocznych tułowia.
W badanej przez nas grupie najczęściej zgłaszanymi przez respondentów dolegliwościami pooperacyjnymi były ból, w tym ból piekący lub kłujący, drętwienie i brak czucia. Kilku chorych zaobserwowało, że dolegliwości nasilają się przy niektórych ruchach tułowia. Objawy te są charakterystyczne dla uszkodzenia nerwów obwodowych [19]. Ból neuropatyczny ma często charakter przewlekły i trudno poddaje się klasycznemu leczeniu przeciwbólowemu [2]. Do uszkodzenia nerwów może dojść zarówno podczas wykonywania cięcia (przecięcie), podczas zabiegu (uciśnięcie hakiem automatycznym) [20], jak również podczas zamykania powłok (uchwycenie nerwu w szew). Podczas lumbotomii uszkodzeniu najczęściej ulegają nerwy przebiegające między mięśniem skośnym wewnętrznym a mięśniem poprzecznym brzucha, tj. nerwy międzyżebrowe, podżebrowy, biodrowo-podbrzuszny. Badania anatomiczne przeprowadzone przez Gardnera i wsp. [21] na zwłokach pacjentów poddanych wcześniej operacjom naczyniowym z cięcia lędźwiowego wykazały, że za powstanie uwypuklenia tułowia odpowiada uszkodzenie nerwu międzyżebrowego lub jego gałęzi, do którego dochodzi najczęściej w przestrzeni międzyżebrowej, gdzie znaleziono najwięcej odgałęzień od głównego pnia nerwu międzyżebrowego. Należy pamiętać, że wykonując cięcie przyprostne dolne (Lennandera) istnieje również niebezpieczeństwo uszkodzenia nerwu biodrowo-podbrzusznego, przebiegającego około 4 cm powyżej więzadła pachwinowego pod rozcięgnem mięśnia skośnego zewnętrznego. Następstwem tego może być przewlekły ból w okolicy pachwinowej. Aby go uniknąć cięcie powinno się kończyć około 5 cm powyżej więzadła pachwinowego [22], pogarszając przez to dostęp do przypęcherzowego odcinka moczowodu. W przypadku cięcia przyprostnego nieuniknione jest natomiast przecięcie gałązek nerwów międzyżebrowych zaopatrujących mięsień prosty brzucha, do którego dochodzi w pobliżu jego bocznego brzegu podczas rozcinania tylnej blaszki jego pochewki. Efektem tego może być zanik mięśni prostych i powstanie uwypuklenia przedniej ściany brzucha.
Precyzyjne preparowanie w miejscach spodziewanego przebiegu nerwów może zmniejszyć częstość występowania powikłań, ale ich nie wyeliminuje z uwagi na rozległość cięć i brak możliwości identyfikacji drobnych gałązek nerwowych.
Wnioski
Oba sposoby wykonywania nefroureterektomii wiążą się z dużym ryzykiem wystąpienia dolegliwości spowodowanych uszkodzeniem nerwów. Nie stwierdzono istotnych różnic w częstości występowania i w charakterze dolegliwości między pacjentami operowanymi różnymi metodami. Dolegliwości związane z przebytą operacją są częściej zgłaszane i mają większy wpływ na jakość życia młodszych pacjentów.