english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wprowadzenie Przeszczepianie nerki jest najczęściej wykonywanym zabiegiem spośród wszystkich transplantacji narządów unaczynionych. Transplantacja nerek jest jedynym sposobem leczenia schyłkowego stadium przewlekłej niewydolności nerek, dającym pacjentom większy komfort życia niż przewlekła dializoterapia [1,2]. Często też przewlekle leczenie powtarzanymi dializami bywa niemożliwe z powodu braku dostępu naczyniowego [1,2]. Przeszczep nerki jest wówczas zabiegiem ratującym życie [1.2]. Wczesne i późne wyniki przeszczepiania nerek uzależnione są od wielu czynników [3-7]. Czynniki wpływające na funkcję nerki po przeszczepie można podzielić na związane z dawcą narządu, ze sposobem perfuzji i przechowywania narządów, z czasem niedokrwienia nerki, ze stanem Idinicznym biorcy przeszczepu i z wyborem sposobu immunosupresji [3-7]- Istotnym czynnikiem wpływającym na funkcjonowanie przeszczepionej nerld jest czas i rodzaj jej niedokrwienia [3.8.9]. Niedokrwienie narządów powoduje szybkie wyczerpywanie się wewnątrzkomórkowych rezerw związków wysokoenergetycznych (ATP) i uruchomienie przemiany beztlenowej, co prowadzi do obumierania komórek [3,4]. W przypadku nerek najbardziej narażone na zmiany niedokrwienne są komórki nabłonkowe cewek nerkowych. Ich martwica po przeszczepie manifestuje się ostrą niezapalną niewydolnością nerek (ATN - Acute Tubular Necrosis) [3,4]. Czas ciepłego niedokrwienia nerki obejmuje dwie składowe. Okres od zatrzymania krążenia u dawcy narządów do schłodzenia pobranych nerek płynem perfuzyjnym o temperaturze +4°C nazywany jest czasem pierwszego ciepłego niedokrwienia. Czas konieczny do wykonania zespoleń między naczyniami przeszczepianej nerki a naczyniami biodrowymi dawcy określany jest jako czas drugiego ciepłego niedokrwienia [3,8]. Czas ten związany jest ze wzrostem temperatury przeszczepianego i jednocześnie niedokrwionego narządu, przechowywanego do tego momentu w temperaturze +4°C [3,8]. Niedokrwienie i wzrost temperatury są czynnikami uszkadzającymi przeszczepiany narząd, mogącymi prowadzić do jego opóźnionej funkcji (ATN) [3,4,8]. Ograniczenie wymienionych czynników do minimum, a nawet ich wyeliminowanie, może mieć znaczący wpływ na poprawę wczesnej funkcji przeszczepionej nerki [3.8]. Cel pracy Celem pracy była wstępna ocena zastosowania metody eliminacji czasu ciepłego niedokrwienia w przeszczepach nerek. Materiał i metoda W Katedrze i Klinice Chirurgii Naczyniowej. Ogólnej i Transplantacyjnej w okresie od września 2002 do maja 2003 roku zastosowano metodę eliminacji czasu ciepłego niedokrwienia u 30 chorych, którym przeszczepiono nerld pobrane od dawców narządów ze stwierdzoną śmiercią mózgową. Obserwowano podjęcie funkcji wydalniczej przez przeszczepioną nerkę bezpośrednio po zabiegu operacyjnym i w czasie pierwszych 12 godzin pooperacyjnych. Grupę badaną porównano z grupą kontrolną 30 chorych, u których nerkę okładano w czasie zespoleń naczyniowych kompresami nasączonymi płynem perfuzyjnym z topniejącym lodem. Nerld pobrane od jednego dawcy narządów przeszczepiano jednemu choremu z grupy badanej i jednemu choremu z grupy kontrolnej. Eliminacja czasu pierwszego i drugiego ciepłego niedokrwienia przebiegała w trzech etapach. Pierwszy etap polegał na eliminacji czasu pierwszego ciepłego niedokrwienia przez zastosowanie techniki pobrania narządów z perfuzją nerek in situ płynem Uniwersytetu Wisconsin (UW), schładzającym narządy do temperatury +4°C. Perfuzją nerek płynem UW ma również na celu wypłukanie z ich naczyń krwi i zastąpienie jej płynem konserwującym na okres przechowywania w lodzie. W drugim etapie przechowywano nerki w temperaturze +4°C w pojemnikach z topniejącym lodem, otaczającym zbiornik z pobraną nerką zanurzoną w płynie konserwującym UW. W trzecim etapie eliminacja czasu drugiego ciepłego niedokrwienia polega na zastosowaniu specjalnie skonstruowanego polietylenowego woreczka, w którym umieszczana jest nerka na czas wykonania zespoleń naczyniowych (ryc. 1). Zbiornik do przechowywania nerki musi umożliwiać schłodzenie nerki do temperatury +4°C. odizolowanie przeszczepianego narządu od roztworu soli fizjologicznej z topniejącym lodem oraz swobodne wykonywanie zespoleń naczyniowych. Realizacja tych założeń była możliwa dzięki wydzieleniu w pojemniku trzech przestrzeni: dwóch, służących jako zbiorniki na roztwór 0.9% NaCI z topniejącym lodem, które otaczały trzeci. przeznaczony do przechowywania nerki na czas zespoleń naczyniowych. Wydzielenie zbiornika na nerkę umożliwiało wygodny dostęp do naczyń nerkowych (tętnicy i żyły), gdyż wycięto dwa otwory w podstawie tego zbiornika. Górne bieguny ujść naczyń przeszczepianej nerki dodatkowo zaznaczane były szwami naczyniowymi, w celu uniknięcia ich skręcania podczas wykonywania zespoleń. Zbiorniki na topniejący lód pozostawały w tym czasie nienaruszone i dlatego mogły spełniać rolę rezerwuaru chłodzącego nerkę. Po odtworzeniu przepływu krwi w przeszczepianej nerce worek z topniejącym lodem usuwano, umożliwiając wykonanie dalszych etapów transplantacji. Wyniki U 22 chorych (73.33%) z grupy 30. u których została zastosowana metoda całkowitej eliminacji czasu ciepłego niedokrwienia, obserwowano bezpośrednią funkcję wydal-niczą po wykonaniu zespoleń naczyniowych między nerką dawcy a naczyniami biodrowymi biorcj\\\' i po odtworzeniu krążenia krwi w przeszczepionej nerce. Śródoperacyjnic obserwowano wypływ moczu z moczowodu wszczepionej nerki. U ośmiu chorych (26,67%) wystąpił bezmocz. Podczas dwunastogodzinnej obserwacji chorych po transplantacji stwierdzono diurezę w ilości 0-5000 ml (średnio 1315,33; ±693,78 ml). Diureza 0 ml wystąpiła u jednego chorego. W grupie kontrolnej, bez eliminacji czasu drugiego ciepłego niedokrwienia koniecznego do wykonania zespoleń naczyniowych, niewydalanie moczu stwierdzono u 14 chorych (46,67%). Czynność wydalniczą przeszczepionej nerki obserwowano u 16 chorych (53,33%). W dwuna-stogodzinnym okresie pooperacyjnym ilość wydalanego moczu wahała się od 0 do 2600 ml (średnio 701,33; ±482,53 ml). Diurezę w ilości 0 ml stwierdzono u jednego chorego. Omówienie Ciepłe niedokrwienie należy do czynników prowadzących do zmian niedokrwiennych w przeszczepianych nerkach. Szczególnie ciepłe niedokrwienie nerki przed jej wszczepieniem niekorzystnie wpływa na metabolizm i zasoby związków wysokoenergetycznych w komórkach przeszczepianego narządu [3.8]. Niedostarczenie tlenu do komórki powoduje nasilenie przemian beztlenowych i gwałtowny spadek zasobów związków wysokoenergetycznych [3,8]. Wraz z wydłużeniem czasu ciepłego niedokrwienia pogarsza się funkcja przeszczepianej nerki [3,4,8]. Najlepszym sposobem zabezpieczenia narządów przed uszkodzeniami powstającymi w czasie ciepłego niedokrwienia jest obniżenie temperatury do 4 stopni Celsjusza, w której proces metabolizmu tlenowego ulega zwolnieniu, a zapotrzebowanie na tlen spada do 5%. w porównaniu z zapotrzebowaniem w temperaturze 37°C [3,4,8]. Czas ciepłego niedokrwienia obejmuje w praktyce tylko czas drugiego ciepłego niedokrwienia. Pierwszy czas ciepłego niedokrwienia występuje jedynie u dawców bez zachowanej akcji serca, kiedy do pobrania narządów przystępuje się dopiero po zatrzymaniu krążenia. Regułą w procedurze pobierania narządów, w tym także nerek,jest pozyskiwanie organów do przeszczepu od dawców z zachowaną akcją serca, ale ze stwierdzoną śmiercią mózgową [9,10]. W tej sytuacji pierwszy czas ciepłego niedokrwienia nerek jest równy zeru, ponieważ zimną perfu-zję płynami prezerwującymi (płyn UW lub Euro-Collins) rozpoczyna się jeszcze w czasie pracy serca [9.10]. Stosowane płyny perfuzyjne. dzięki ściśle dobranemu składowi i odpowiednim właściwościom osmotycznym. powodują zmniejszenie obrzęku komórek, zapobiegają kwasicy wewnątrzkomórkowej, ograniczają następstwa uszkodzeń reperfuzyjnych przez zmniejszenie liczby wolnych rodników tlenowych wytwarzanych w fazie beztlenowego metabolizmu komórkowego oraz stanowią bogate źródło adenozyny i innych substratów potrzebnych do szybkiej re-syntezy związków wysokoenergetycznych [9,10], Zastosowanie płynów perfuzyjnych do konserwacji nerek umożliwiło znaczne wydłużenie czasu ich zimnego niedokrwienia [9.10]. Najistotniejszym problemem stało się skrócenie lub eliminacja czasu drugiego ciepłego niedokrwienia, który jest. równoznaczny z czasem wykonania zespoleń naczyń przeszczepianej nerki z naczyniami biodrowymi biorcy przeszczepu [3,8]. Im krócej trwa wykonanie zespoleń naczyniowych, tym krótszy jest czas drugiego czasu niedokrwienia. Dzięki wydzieleniu zbiorników na topniejący lód i nerkę możliwe jest swobodne wykonywanie zespoleń zarówno żylnych. jak i tętniczych niezależnie od zaistniałych warunków śródoperacyjnych. Zastosowanie opisanej metody całkowitej eliminacji drugiego ciepłego niedokrwienia umożliwia precyzyjne wykonanie naczyniowego etapu transplantacji nerki, co ma również korzystny wpływ na funkcjonowanie przeszczepionej nerki. Diureza (obecna bezpośrednio po przywróceniu ukrwie-nia w przeszczepionej nerce i w ciągu pierwszych 12 godzin po zabiegu operacyjnym w grupie chorych z użyciem metody całkowitej eliminacji ciepłego niedokrwienia) wskazuje na celowość stosowania omawianej metody pobierania i przeszczepiania nerek. Wnioski 1. Wyeliminowanie czasu ciepłego niedokrwienia przy przeszczepie nerek jest możliwe przy użyciu specjalnie skonstruowanego zbiornika, umożliwiającego stałe chłodzenie nerki w trakcie wykonywania zespoleń naczyniowych. 2. Dzięki zastosowanej metodzie eliminacji całkowitego czasu ciepłego niedokrwienia w większości przypadków obserwowano podjęcie funkcji wydalniczej przez przeszczepioną nerkę bezpośrednio po zabiegu. 3. Można spodziewać się, że zastosowanie opisanej metody eliminacji czasu ciepłego niedokrwienia zmniejszy częstość występowania ostrej niezapalnej niewydolności nerek.

1. 1. Rowiński W: History of organ transplantation in Warsaw. A personal perspective. ANN Transplant 1996; I: 5-8.
2. 2. Stand TE: The development of clinical renal transplantation. Am J Kidney Dis 1990: 6; 548-556.
3. 3. Szydłowski Z. Rybak Z, Skóra J, Czyż W: Wpływ czasu ciepłego i zimnego niedokrwienia na okres bezmoczu u chorych po przeszczepie nerki. Post MedKlin Dośw 1992:1: 23-29.
4. 4. Szydłowski Z, Rybak\\\'/., Skóra J. Patrzałek D, Czyż W, Oleszkicwicz J:Wpływ rodzaju perfuzji na czas bezmoczu oraz poziom kreatyniny u chorych po przeszczepie nerki. Post Med Klin Dośw 1992:1:15-22.
5. 5. Almond PS, Gillingham KJ, Sibley R, Moss A. Melin M.. Leventhal J. Manivel C. Kyriakides P, Payne WD. Dunce L. Sutherland DER. Gores PF. Najarian JS, Matas A): Renal transplant function after ten years of cyclosporine. Transplantation 1992; 53: 316-323.
6. 6. Blucmke M. Keller H. Fischer J. Elbe F. Nausner M, Kirste G: Donor age is a risk factor in cadaver kidney transplantation. Transplant Roc 1992:24:27-28.
7. 7. Bobatyrewtcz R. N\\\'ikodemski T, Herbowski L, Czajkowski Z: Postę-powanie anestezjologiczne w czasie operacji pobrania wielonarządowe-go. Anest Inlcn Ter 1992; 24: 215-217.
8. 8. Szostek M, Łągiewska B. Pacholczyk M. Walaszewski J. Rowiński W: Chlodzeme nerki w czasie wykonywania zespoleń naczyniowych zmniejsza ryzyko wystąpienia ATN po przeszczepieniu. II Zjazd Polskiego Towarzystwa Transplantacyjnego, Międzyzdroje 199 5: streszczenia ref: 129.
9. 9. Patrzałek D, Houssin D: Zasady i technika pobrania wielonarodowego do celów transplantacji. WiadLck 1993; 46: 382-387.
10. 10. Patrzałek D, Skóra K. Zcmbala M, Religa Z, Szyber P. Farmas A. Cichoń R. Zawada T, Borzymowski J: Pobranie serca, wątroby i nerek dla celów transplantacji. Medycyna 2000 1993: 4: 40-43.

Artur Pupka
Katedra i Klmika Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej
i Tmnsplamacyiml AM
ul. Poniatowskiego 2
50-.326Wroclaw
tei. /Jte (0... 71) 322 32 12
apupka@hirn.am.wroc.pl