english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wprowadzenie

Nowotwory łagodne zlokalizowane na prąciu występują niezwykle rzadko. Zbudowane są najczęściej z tkanki łącznej i mają postać naczyniaków, włókniaków lub są utworzone z tkanki neuronalnej. Klinicznie raczej łatwo odróżnić je od raka prącia. Wymagają także różnicowania ze zmianami występującymi w chorobie Peyronie i z guzkowatymi ogniskami zwłóknienia powstałymi po wstrzyknięciach do ciał jamistych leków stosowanych w diagnostyce i leczeniu zaburzeń wzwodów. W razie stwierdzenia takiego guza wymaga on wycięcia, przede wszystkim ze względu na efekt kosmetyczny i utrudnienie współżycia, ale także, ponieważ może on zawierać komórki mięsaka [1].

Opis przypadku

19-letni chory został skierowany na oddział urologii z powodu guza prącia. Zmiana miała około 1,5 cm średnicy i była zlokalizowana na brzuszno-bocznej powierzchni prącia, przylegając od lewej strony do ciała gąbczastego cewki. Guzek powodował nieznaczne skrzywienie i bolesność przy wzwodzie. Zmiana występowała od około sześciu miesięcy. Chory wcześniej był leczony w innym ośrodku z rozpoznaniem choroby Peyronie za pomocą wstrzyknięć preparatu Depo-Medrol do guza. Nie przyniosło to żadnego skutku. Po przyjęciu, w pierwszym etapie, zdecydowano się na eksplorację zmiany. W znieczuleniu miejscowym odsłonięto guzek zlokalizowany nad osłonką białawą ciał jamistych. Ze względu na ścisłe przyleganie do ciała gąbczastego cewki ograniczono się do pobrania wycinków, gdyż wycięcie zmiany z zachowaniem marginesu wiązałoby się z koniecznością rekonstrukcji cewki. W badaniu histopatologicznym stwierdzono zmianę o charakterze neurilemmoma. W celu dokładnej oceny rozległości wykonano badanie NMR. Potwierdziło ono dochodzenie guzka do cewki, bez jej naciekania oraz łagodny charakter zmiany (ryc. 1).

W następnym etapie chorego poddano zabiegowi w znieczuleniu zewnątrzoponowym. Tym razem usunięto zmianę w całości oddzielając ją od cewki, co wymagało założenia szwów na powstały w niej ubytek. Guzek na przekroju miał żółtawo-szarą barwę i dość spoistą strukturę. Okres pooperacyjny powikłany był krwawieniem wymagającym ewakuacji krwiaka i podkłucia krwawiącego naczynia z ciała gąbczastego. W czasie 30-miesięcznej obserwacji nie stwierdzono wznowy, potwierdzając to kolejnym badaniem NMR.

Dyskusja

Zmiany o charakterze neurilemmoma (dawniej zwane również schwannoma) wywodzą się z komórek osłonek nerwowych. Rozpoznanie histologiczne stawiane jest na podstawie wybarwienia immunoperoksydazą oraz obecności ciał Verocaya i włókien Atoniego. Nowotwory te mogą występować wzdłuż przebiegu nerwów we wszystkich narządach ciała. W piśmiennictwie opisanych jest jedynie kilkadziesiąt przypadków znalezienia takich guzów na prąciu i to najczęściej w miejscu, gdzie tkanki nerwowej jest najwięcej, czyli na przebiegu nerwów grzbietowych prącia. Opisano także wystąpienie nerwiaka osłonowego w obrębie wędzidełka [2,3]. Lokalizacja u leczonego przez nas chorego była zatem nietypowa.

Zmiany na ogół mają charakter łagodny, co najwyżej ze skłonnością do miejscowego nawrotu. Mogą wywoływać dolegliwości przy współżyciu, skrzywienie prącia czy jego deformację. Możliwe jest też występowanie w obrębie zmiany elementów o charakterze neurofibrosarkoma, chociaż zwykle zdarza się to w przypadku współistniejącej choroby Recklinhausena [4].

Guzy tego typu mogą występować w każdym wieku. W piśmiennictwie opisano przypadki u chorych od 2 do 74 lat. Rozpoznanie u starszych chorych bywa utrudnione, szczególnie gdy leczeni byli za pomocą wstrzyknięć leku do ciał jamistych z powodu zaburzeń wzwodu. Stosowana w takich przypadkach papaweryna najczęściej powoduje tworzenie się ognisk zwłóknienia mogących wyglądać bardzo podobnie. Trudne może być także odróżnienie ognisk nerwiaka osłonkowego od zmian w chorobie Peyronie.

Ze względu na utrudnienie współżycia, efekt kosmetyczny i niebezpieczeństwo obecności komórek mięsaka, guzy wymagają chirurgicznego wycięcia. Ponieważ istnieje możliwość objęcia struktur nerwowych i naczyniowych i związane z tym ryzyko niedoszczętnego usunięcia, resekcja może wymagać dłuższego preparowania i szczególnej ostrożności, aby nie doprowadzić do upośledzenia potencji. Dlatego nie doradzamy prób usunięcia w znieczuleniu miejscowym. Przy podejrzeniu obecności guza w obrębie prącia, zwłaszcza u młodych chorych, najlepszym badaniem obrazowym jest rezonans magnetyczny wykonany po iniekcji prowokującej wzwód. Pozwala on lepiej niż ultrasonografia ocenić charakter zmiany, jej wpływ na skrzywienie prącia i stosunek do okolicznych struktur, a po zabiegu umożliwia dokładna kontrolę efektu leczenia [5].

Wnioski

Uważamy, że przedstawiony przypadek zwraca uwagę na możliwość wystąpienia na prąciu rzadkich zmian niebędących chorobą Peyronie i wymagających chirurgicznego wycięcia ze względu na efekt kosmetyczny, utrudnienie współżycia i ryzyko wystąpienia zmian złośliwych. Oprócz badania przedmiotowego naszym zdaniem najlepszym badaniem obrazowym jest w sytuacji powstania wątpliwości co do charakteru i zasięgu zmiany, wykonanie rezonansu magnetycznego jądra we wzwodzie.

1. Dehner LP, Smith BH: Soft tissue tumors of the penis; a clinicopathological study of 46 cases. Cancer 1970; 25; 1431-1446.
2. Chan WP, Chiang SS, Huang AH, Lin CN: Penile neurilemmoma; a rare and unusual genitourinary tract tumor. J Urol 1990; 144; 136-137.
3. Kubota Y, Nakada T, Yaguchi H, Abe Y, Sasagawa: Schwanoma of the penis. Urol Int 1993; 51; 11-13.
4. Marsidi PJ, Winter CC: Schwanoma of the penis. Urology 1980; 16; 303-304.
5. Mayersak JS, Viviano CJ, Babiarz JW: Schwanoma of the penis. J Urol 1995; 153; 1931-1932.

Marcin Matuszewski
Klinika Urologii AMG
ul. Kliniczna 1a
80-402 Gdańsk
tel. (0... 58) 31 16 66
matmar@amg.gda.pl