english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wprowadzenie

Do urologa trafiają często pacjenci w celu przeprowadzenia badań diagnostycznych z powodu krwiomoczu. Usiłując postawić diagnozę, co głównie sprowadza się do wykluczenia nowotworu układu moczowego, wykonujemy różne badania obrazowe: USG, urografię, a także cystoskopię [1]. W czasie badania często widać ewidentne guzy nowotworowe pęcherza moczowego; wówczas pacjent kierowany jest do przezcewkowej resekcji bez wykonywania wstępnej biopsji. Jednakże zdarza się, że obraz błony śluzowej pęcherza moczowego nie jest charakterystyczny. Dla ustalenia ostatecznego rozpoznania konieczna jest biopsja błony śluzowej pęcherza moczowego. Nierzadko, mimo niecharakterystycznego obrazu, wykrywany jest rak. Rak pęcherza moczowego może powodować dolegliwości o charakterze podrażnienia dróg moczowych, sugerujące bakteryjne zapalenie pęcherza. Wiadomo także, że utkanie rakowe możemy niekiedy wykryć wykonując biopsję prawidłowo wyglądającego w cystoskopii nabłonka pęcherza [2]. Można również wykazać rzadkie nienowotworowe stany chorobowe błony śluzowej pęcherza [3,4].

Cel pracy

Celem pracy była analiza nienowotworowych zmian chorobowych błony śluzowej pęcherza moczowego wykrytych podczas jej biopsji i odpowiedź na pytanie, z jakimi zmianami spotykamy się najczęściej.

Materiał i metoda

Na oddziale urologicznym Szpitala Miejskiego w Ostrowcu Świętokrzyskim w latach 1998-2002 wykonano u 236 pacjentów biopsję pęcherza moczowego i nie wykazano w badaniu histopatologicznym zmian nowotworowych. Cystoskopę wykonywano w procesie diagnostyki krwiomoczu. Wskazaniem do biopsji były patologiczne obrazy błony śluzowej pęcherza moczowego, takie jak: ogniska przekrwienia, obrzęku, odgraniczone zmiany w formie małych litych guzków, grudek, pęcherzyków, wyniosłości nabłonka czy miejsca jego owrzodzeń.

Biopsję wykonywano kleszczykami ("zimna biopsja" - cold cup biopsy) lub metodą TUR [5]. Pacjenci, u których biopsja wykazała raka, zostali wykluczeni z dalszych badań. Wśród 236 pacjentów było 76 mężczyzn (32%) i 160 kobiet (68%). Rozpiętość wiekowa pacjentów: od 20 do 90 lat.

Badania histopatologiczne wykonywano w pracowniach histopatologicznych w Kielcach i Radomiu. Część rozpoznań patomorfologicznych dotyczyła więcej niż jednej zmiany patologicznej, np. cystitis chronica et dysplasia. Wówczas pacjenta kwalifikowaliśmy do grupy o istotniejszym - według nas - znaczeniu klinicznym - w tym przypadku dysplazji. Rozpoznania histopatologiczne: cystitis chronica non specifica, inflammatio non specifica, urocystitis chronica non specifica, będące synonimami, zakwalifikowaliśmy do grupy cystitis chronica non specifica.

Wyniki

Zbiorcze wyniki przedstawia tabela I. Pacjenci zostali podzieleni według płci i zaszeregowani do przedziałów wiekowych (co 10 lat).

Dyskusja

Najczęstszym rozpoznaniem histopatologicznym było cystitis chronica non specifica (blisko 40% pacjentów). W tej grupie przeważały kobiety (2/3 chorych). Według naszej opinii jest to grupa niejednorodna. Biopsja wykazuje różne stopnie przewlekłego zapalenia pęcherza moczowego z naciekami z limfocytów i granulocytów, a także niekiedy zmiany włókniejące w mięśniówce wypieracza [6,7]. W większości badanie histopatologiczne ustala rozpoznanie przewlekłego nieswoistego zapalenia pęcherza moczowego, jednak u 11 pacjentek obraz kliniczny przemawiał za rozpoznaniem zapalenia śródmiąższowego pęcherza moczowego. Miało to również miejsce w grupie pacjentek z rozpoznaniem cystitis purulenta et ulcerativa. Często podkreśla się, że rozpoznanie cystitis interstitialis stawia się raczej na podstawie zespołu objawów niż obiektywnych kryteriów histopatologicznych. Niektórzy autorzy nie są skłonni uważać śródmiąższowego zapalenia pęcherza za odrębną jednostkę chorobową, a raczej za zespół histokliniczny, powiązany z innymi chorobami. Część badaczy przykłada dużą wagę do obecności komórek tucznych, jako ważnego kryterium diagnostycznego, inni krytykują niesłuszne wyolbrzymianie roli mastocytów [7,8]. Znane są kryteria histopatologiczne dwóch postaci śródmiąższowego zapalenia pęcherza: klasycznej z wrzodem Hunnera i "bezwrzodowej". Przewlekłe nieswoiste zapalenie pęcherza moczowego musi być rozpatrywane na podstawie wyników badań anatomopatologicznych i klinicznych, jako rozpoznanie z wykluczenia, przy czym należy wykluczyć śródmiąższowe zapalenie, raka śródnabłonkowego pęcherza, gruźlicze i eozynochłonne zapalenie pęcherza. Trwają dyskusje, czy przewlekłe nieswoiste zapalenie pęcherza nie jest wczesną postacią zapalenia śródmiąższowego w stadium końcowym [6].

Donoszono także, że rozpoznanie endometriozy pęcherza moczowego postawiono na podstawie cykliczności objawów oraz dobrej reakcji na leki (danazol), mimo że obraz histopatologiczny bioptatu błony śluzowej wskazywał jedynie na stan zapalny i nie znaleziono składników endometrium. Wśród naszych pacjentek takie wątpliwości pojawiły się w dwóch przypadkach [9].

U niemal 20% pacjentów wykazano metaplazję płaskonabłonkową. Uważa się, że najczęściej zapoczątkowują ją podrażnienia wywołane przez przewlekły proces zapalny pęcherza moczowego. Donoszono o zależności jej rozwoju od długości czasu, w jakim czynnik zapalny lub drażniący działa na pęcherz moczowy. Metaplazję płaskonabłonkową stwierdzano u 80% pacjentów cewnikowanych dłużej niż 10 lat w przeciwieństwie do 20% u cewnikowanych znacznie krócej [10]. Występuje zwykle w szyi i trójkącie pęcherza. Mikroskopowo są to wyspy znacznie zgrubiałego nabłonka wielowarstwowego płaskiego o cechach dojrzałego zróżnicowania, bez dysplazji i nadmiernego rogowacenia. Związek metaplazji płaskonabłonkowej, z lub bez rogowacenia, z rakiem płaskonabłonkowym pęcherza moczowego jest przedmiotem kontrowersji. Była ona rozpatrywana jako stan przednowotworowy, potencjalnie przednowotworowy oraz jako łagodna zmiana nabłonka dróg moczowych. Obecnie uważa się, że rogowaciejąca metaplazja jest stanem przednowotworowym, gdyż może rozwinąć się z niej rak płaskonabłonkowy pęcherza i rak in situ jako zmiana poprzedzająca [11,12]. Jest także znaczącym czynnikiem ryzyka dla rozwoju takich powikłań, jak utrata pojemności pęcherza moczowego wynikająca ze zwłóknienia jego ścian oraz zwężenie ujść moczowodowych z wtórnymi zmianami wodonerczowymi. Ryzyko tych powikłań wzrasta wraz z rozległością zmian pęcherzowych [13]. W rejonach endemicznego występowania schistosomatozy często poprzedza wystąpienia raka płaskonabłonkowego pęcherza. W badaniach sekcyjnych metaplazja płaskonabłonkowa występuje u niemal połowy kobiet i około 10% mężczyzn. Niektórzy uważają, że stwierdzane u 75-86% kobiet w trójkącie pęcherza moczowego ogniska nabłonka wielowarstwowego płaskiego, podobne do nabłonka pochwy, są stanem prawidłowym i nie powinny być nazywane metaplazją. Mają one w cystoskopii obraz białych pól, o granicach podobnych do obrysu lądu na mapie [14].

Zapalenie torbielkowate i zapalenie gruczołowe są to stany patologiczne, w których dochodzi do gruczołowej metaplazji błony śluzowej, zwykle w odpowiedzi na przewlekły proces drażniący, np. przewlekła infekcja, cewnik w drogach moczowych, choć zmiany mogą występowąć także w zdrowym pęcherzu [15]. Zazwyczaj rozwijają się w obrębie trójkąta pęcherza. Zdaniem większości autorów dochodzi do inwaginacji nabłonka w głąb tkanki podśluzówkowej w postaci "gniazd komórek nabłonkowych" (tzw. gniazda von Brunna). Następnymi etapami procesu chorobowego są kolejno zapalenie torbielkowate i zapalenie gruczołowe pęcherza moczowego. W naszej grupie pacjenci z różnymi formami metaplazji gruczołowej stanowili ponad 15% ogółu. Zapalenie torbielkowate było stwierdzane w badaniach sekcyjnych w 60% zdrowych pęcherzy. Histologicznie w zapaleniu torbielkowatym w błonie śluzowej występują torbielki wysłane nabłonkiem, natomiast w zapaleniu gruczołowym występują obszary z gruczołami wydzielającymi śluz [16]. Niektórzy autorzy uważają zapalenia gruczołowe pęcherza za prekursora gruczolakoraka, choć jest to przedmiotem kontrowersji [12]. Może się on bowiem rozwinąć bez współistnienia metaplazji gruczołowej. Choć wielu autorów sugeruje związek zmian typu metaplazji gruczołowej z rakiem gruczołowym pęcherza moczowego, jest niewiele doniesień rzeczywiście dokumentujących to zjawisko. Może to wynikać z faktu, że gruczolakorak jest bardzo rzadkim nowotworem pęcherza. Często obserwując chorego przez długi czas stwierdzamy, że zmiany w zapaleniu gruczołowym nie mają tendencji do pogarszania się. Donoszono o związku cystitis glandularis z tłuszczakowatością miedniczną - rzadkim stanem chorobowym, w którym dochodzi do rozrostu prawidłowej tkanki tłuszczowej w przestrzeni okołopęcherzowej i okołoodbytniczej [17]. W swojej łagodniejszej formie zapalenie gruczołowe daje takie same objawy jak zwykłe zapalenie pęcherza. W swej rozwiniętej postaci może przyjmować postać guza pęcherza moczowego [18,19]. Wówczas w badaniu cystoskopowym zmiany te niekiedy są trudne do odróżnienia od raka (rozpoznanie może być postawione tylko na podstawie badania histopatologicznego). Mogą również prowadzić do rozwoju wodonerczy. Leczenie opiera się na usunięciu czynników drażniących i na wycięciu guza z pęcherza na drodze przezcewkowej. W leczeniu można wykorzystać energię laserową, były próby śródpęcherzowego stosowania sterydów. Leczenie chirurgiczne podejmowane jest w przypadku powikłań i może obejmować przeszczepienie moczowodów w zdrową ścianę pęcherza lub cystektomię [20,21,22]. Zmiany w typie zapalenia gruczołowego powinno się odróżnić od zapalenia pęcherzykowatego (cystitis follicularis), również najczęściej rozwijającego się w trójkącie pęcherza, jako rezultat zarówno nawrotowych infekcji - zwykle bakteryjnych, jak i innych stanów patologicznych sprzyjających rozwojowi i przedłużaniu się infekcji (dotyczy 5,5% naszych pacjentów). Charakteryzuje się powstawaniem grudek chłonnych w blaszce właściwej pęcherza. Podkreśla się, że w obrazie cystoskopowym przyjmują formy podśluzówkowych, żółtawych guzków [23,24]. Donoszono o stwierdzaniu tego typu zmian u młodych dziewcząt z nieleczoną, bezobjawową bakteriurią. Guzki znikały, gdy uzyskiwano wyjałowienie moczu [23]. W 1998 roku WHO i International Society Of Urologic Pathology opracowały klasyfikacje zmian nowotworowych pęcherza moczowego. Płaskie, niebrodawkowe zmiany błony śluzowej pęcherza zostały zakwalifikowane jako: atypia, atypia o nieznanym znaczeniu, dysplasia i carcinoma in situ. Przebieg kliniczny u pacjentów, u których rozpoznano dysplazję, jest niejasny. Jednak dowiedziono, że pacjenci z dysplazją mają zwiększone ryzyko rozwinięcia się raka in situ i raka inwazyjnego pęcherza moczowego [4].

Z punktu widzenia onkologicznego istotne jest, że w dalszych przypadkach, u pacjentów z rozpoznaniami: proliferatio papilomatoosa, papilloma invertum, choć nie wykryto raka, to badanie to pozwoliło na ich zaszeregowanie do grupy wymagającej bacznej obserwacji z uwagi na teoretyczną możliwość rozwoju choroby nowotworowej [25]. U kilku innych z rozpoznaniami: fragmentum intestinii crassi (okazało się, że występuje szczelinowata przetoka pęcherzowo-okrężnicza, strzępki grzyba), inflammatio granulomatosa tuberculosa, fragmentum leyomyomatis, haemangioma ustalono rozpoznanie, co pozwoliło wdrożyć odpowiednie leczenie.

Wnioski

Najczęstszą nienowotworową zmianą patologiczną stwierdzaną w biopsji pęcherza moczowego było nieswoiste zapalenie pęcherza (39,83%), przy czym w tej grupie pacjentów 2/3 stanowiły kobiety, z których połowa była w przedziale wiekowym 61-70 lat. Drugimi pod względem częstości były zmiany o charakterze metaplazji płaskonabłonkowej (76% kobiet), z czego 23% w przedziale wiekowym 61-70 lat, zaś trzecimi zmiany o charakterze metaplazji gruczołowej (15,66%), również z ponaddwukrotną przewagą kobiet.

Rozpoznania histopatologiczne pozwoliły zaszeregować pacjentów do grupy wymagającej leczenia np. z powodu zmian zapalnych oraz do grupy, w której konieczna jest stała obserwacja, np. metaplazja.

1. Nabi G, Greene DR, O´Donell M: How important is urinary cytology in the diagnosis of urological malignancies? Eur Urol 2003; 42; 632-636.
2. Schade RO, Swinney J: The association of urothelial abnormalities with neoplasia: a 10 year follow-up. J Urol 1983; 129: 1125-1126.
3. Young RH: Pseudoneoplasic lesions of the urinary bladder and urethra: a selective review with emphasis on recent information. Semin Diagn Pathol 1997; 14; 133-146.
4. Cheng L, Cheville JC, Neumann RM, Bostwick DG: Flat intraepithelial lesions of the urinary bladder. Cancer 2000; 88; 625-631.
5. Soloway M, Murphy W, Rao M, Cox C: Serial multiple site biopsies in patients with bladder cancer. J Urol 1978; 120; 57-59.
6. Mueller SC: Ból w okolicy nadłonowej; w Thuroff, J, Wienhold D /red/: Diagnostyka różnicowa w urologii, Warszawa, PZWL, 1998, 218-222.
7. Guzman Esquivel J, Manzanilla H, Zungri Telo E, Da Silva EA: Chronic irritative urinary syndrome. Diagnostic value of cystoscopy, urinary cytology and biopsy. Actas Urol Esp 1997; 21; 973-977.
8. Aldenborg F, Peeker R, Fall M, Olofsson A, Enarback L: Metaplastic transformation of urinary bladder epithelium: efect on mast cell recruitment, distribution, and phenotype expression. Am J Pathol 1998; 153; 149-157.
9. Pypno W, Zbrzeźniak M, Gajda A, Ostrowska J: Endometrioza pęcherza moczowego i moczowodu - opis przypadku. Urol Pol 2002; 2; 66-68.
10. Kaufman JF, Fam B, Jacobs SC, Gabilondo F, Yalla S, Kane JP, Rossier AB: Bladder cancer and squamous metaplasia in spinal cord injury patients. J Urol 1977; 118; 967.
11. Montironi R, Mazucchelli R: Preneoplastic lesions and conditions of the urinary bladder. EAU Update Series 2003; I; 53-63.
12. Delnay KM, Stonehill WH, Goldman H, Jukkola AF, Dmochowski RR: Bladder histological changes associated with chronic indwelling urinary catheter. J Urol 1999; 4; 1106-1109.
13. Khan MS, Thornhill JA, Gaffney E, Lotfus B, Butler MR: Keratinising sqamous metaplasia of the bladder: natural history and rationalization of management based on review of 54 yars experience. Eur Urol 2002: 42; 469-474.
14. Long ED, Shepherd RT: The incidence and significance of vaginal metaplasia of the bladder trigone in adult women. Br J Urol 1983; 55; 189-194.
15. Borkowski A, Wasiutyński A: Zapalenie torbielkowate i zapalenie gruczołowe pęcherza, powodujące obustronne wodonercze. Urol Pol 1982; 3-4; 241-246.
16. R, Gajda A, Pypno W: Cystitis cystica - czy jest to problem kliniczny? Urol Pol 2003; 2a; 49.
17. Heyns CF, De Kock ML, Kirsten PH, van Velden DJ: Pelvic lipomatosis associated with cystitis glandularis and adenocarcinoma of the bladder. J Urol 1991; 145; 364-366.
18. Singh I, Ansari MS: Cystitis cystica glandularis masquerading as a bladder tumor. Int Urol Nephrol 2001; 33 /4/; 635-636.
19. Young RH, Bostwick DG: Florid cystitis glandularis of intestinal type with mucin extravasation: a mimic of adenocarcinoma. Am J Surg Pathol 1996; 20 (12); 1462-1468.
20. Benchekroun A, Zannoud M, Nouini Y, Bernoussi Z, Kamouni M, Faik M: Pseudo-tumoral colic metaplasia of the urinary bladder. Prog Urol 2002; 12 (2); 325-328.
21. Stillwell TJ, Patterson DE, Rife CC, Farrow GM: Neodymium: YAG laser treatment of cystitis glandularis. J Urol 1988; 139 (6); 1298-1299.
22. Gomez dos Santos VG, Burgos Revilla FJ, Garcia Gonzalez R: Glandular cystitis. Endovesical steroid treatment. Arch Esp Urol 2000; 53 (5); 461-464.
23. Zaharopoulos P: Cytologic manifestations of cystitis follicularis in urine specimens. Diagn Cytopathol 2002; 27 (4); 205-209.
24. Hansson S, Hansson E, Hjalmas K, Hultengren M, Jodal U, Olling S, Svanborg-Eden C: Follicular cystitis in girls with untreated asymptomatic or covert bacteriuria. J Urol 1990; 143 (2); 330-332.
25. Mostofi FK, Davis CJ Jr: Epithelial abnormalities of urinary bladder. Prog Clin Biol Res 1984; 162a; 81-93.

Marek Długosz
ul. Wieniawskiego 14
27-400 Ostrowiec Świętokrzyski
mdlugoszostrowiec@gazeta.pl