Wiele podstawowych zagadnień, dotyczących patogenezy i przebiegu klinicznego gruźlicy moczowodu, nie zostało do dziś wyjaśnionych. Celem pracy było zbadanie dróg szerzenia się zakażenia gruźliczego w moczowodzie, wyjaśnienie przyczyn powstawania zwężeń w odcinku przypęcherzowym i śródpęcherzowym moczowodu nerki chorej, a także nerki bez radiologicznych cech gruźlicy, oraz wpływu leków przeciw-prątkowych na charakter zmian histopatologicznych.
Materiał własny
Analizie poddano grupę 84 chorych, leczonych w latach 1970—1976. Wszyscy badani chorzy mieli gruźlicę układu moczowego, potwierdzoną bakteriologicznie. Przed planowanym zabiegiem operacyjnym wszyscy chorzy byli leczeni lekami przeciwprątkowymi przez różnie długi okres • czasu, ale co najmniej 8 tygodni. Schemat leczenia przeciwprątkowego, stosowanego w tym czasie w naszym Ośrodku, przedstawia tab. I. Wszyscy chorzy mieli przeprowadzone badania urograficzne na początku leczenia oraz przed zabiegiem operacyjnym.
Wyniki badań
Zmiany histopatologiczne w wyciętych moczowodach występowały w 3 postaciach: 1) gruźlica guzkowa moczowodu, 2) gruźlica wrzodziejąca moczowodu, 3) przewlekłe zapalenie moczowodu bez komórkowych cech gruźlicy.
Podkreślić należy, że zmiany gruźlicze zawsze dotyczyły błony śluzowej lub błony śluzowej i głębszych warstw ściany moczowodu; nie spostrzegano natomiast nigdy zmian gruźliczych w głębszych warstwach ściany moczowodu bez równoczesnego zajęcia błony śluzowej.
Chorych podzielono na 3 grupy.
Grupa I liczyła 60 chorych, którym usunięto nerkę i moczowód. W drugiej nerce, moczowodzie oraz w pęcherzu moczowym radiologicznie nie stwierdzono zmian gruźliczych. Objawy kliniczne, spostrzegane w tej grupie chorych, przedstawia tab. II.
Histopatologicznie stwierdzono gruźlicę guzkową u 28 chorych, gruźlicę wrzodziejącą u 4 chorych, i u 28 chorych przewlekłe zapalenie moczowodu bez komórkowych cech gruźlicy. Celem prześledzenia wpływu leczenia przeciwprątkowego na charakter zmian histopatologicznych obliczono dla każdego typu zmian średni czas przedoperacyjnego leczenia przeciwprątkowego. Dla gruźlicy guzkowej moczowodu średni czas przedoperacyjnego leczenia przeciwprątkowego wynosił 3,5 miesiąca, dla gruźlicy wrzodziejącej 2,5 miesiąca, a w przypadkach przewlekłego zapalenia moczowodu bez komórkowych cech gruźlicy leczenie trwało znacznie dłużej, bo 7,3 miesiąca.
Urografia, wykonana u wszystkich chorych, u 23 uwidoczniła moczowód. W 5 przypadkach światło moczowodu było nierówne, a jego zacieniowanie nierównomierne. Histopatologicznie stwierdzono w tych przypadkach zmiany o typie gruźlicy guzkowej lub wrzodziejącej. U 18
chorych, u których zarysy ścian moczowodu były gładkie, histopatolo-gicznie stwierdzono przewlekłe zapalenie bez komórkowych cech gruźlicy.
Grupa II liczyła 10 chorych, którym wycięto jedynie przypęcherzowy odcinek moczowodu nerki ze zmianami swoistymi, zwężony w następstwie gruźlicy. Objawy kliniczne, występujące w tej grupie chorych, przedstawia tab. III. U wszystkich chorych tej grupy wziernikowanie pęcherza moczowego wykazało dokoła ujścia moczowodu chorej nerki oraz w obrębie trójkąta pęcherzowego zmiany, charakterystyczne dla gruźlicy.
U wszystkich 10 chorych tej grupy badanie histopatologiczne wyciętych części moczowodów wykazało przewlekłe zapalenie bez komórkowych cech gruźlicy. Średni czas przedoperacyjnego leczenia przeciw-prątkowego wynosił w tej grupie 6 miesięcy.
Opisanym zmianom histopatologicznym w ścianie moczowodów odpowiadało w obrazie urograficznym rozszerzenie moczowodu, gładkie za-rysj jego ścian i ostro odgraniczone miejsce zwężenia w części śród-pęcherzowej.
Grupa III liczyła 14 chorych, którym uprzednio usunięto roponercze gruźlicze. U wszystkich stwierdzono mały, marski pęcherz gruźliczy oraz zwężenie przypęcherzowego lub śródpęcherzowego odcinka moczowodu pozostałej nerki, w której radiologicznie nie. stwierdzono cech gruźlicy.
Objawy chorobowe, stwierdzone w tej grupie chorych, przedstawia tab. IV. W 13 przypadkach tej grupy stwierdzono histopatologicznie przewlekłe zapalenie moczowodu bez komórkowych cech gruźlicy. Średni czas leczenia przeciwprątkowego tych chorych wynosił 9,2 miesiąca. Natomiast u 1 chorego, leczonego tylko 2,5 miesiąca można było stwierdzić histopatologicznie gruźlicę guzkową moczowodu.
Podsumowanie
W badaniach własnych wykazano, że cechy zapalenia gruźliczego występowały we wszystkich przypadkach w błonie śluzowej lub w błonie śluzowej i w głębszych warstwach ściany moczowodu. Nie spostrzegano nigdy zmian gruźliczych, występujących w przydance moczowodu, bez zajęcia błony śluzowej. Przemawia to przeciwko koncepcji szerzenia się zakażenia drogami chłonnymi. We wszystkich przypadkach zwężeń przy-pęcherzowego lub śródpęcherzowego odcinka moczowodu nerki chorej (grupa II) stwierdzono trwające lub przebyte gruźlicze zapalenie ściany pęcherza moczowego. Wziernikowaniem wykryto dokoła ujścia chorego moczowodu zmiany o charakterze gruźliczym.
W badaniach własnych wykazano, że zwężenia moczowodu tzw. zdrowej nerki występowały jedynie u chorych z zaawansowaną gruźlicą pęcherza moczowego.
Wnioski
1. Do zakażenia moczowodu prątkami gruźlicy dochodzi przeważnie od strony jego światła. Szerzenie się zakażenia gruźliczego w moczowodzie chorej nerki drogą naczyń chłonnych nie zostało w badaniach własnych udowodnione.
2. Gruźlicze zapalenie ściany pęcherza moczowego towarzyszyło zwężeniom dolnego odcinka moczowodu gruźliczo zmienionej nerki. Objawy gruźliczego zapalenia ściany pęcherza moczowego przeważnie poprzedzały wystąpienie zwężenia przypęcherzowego lub śródpęcherzowego odcinka moczowodu. Z przeprowadzonych badań wynika, że oba procesy są ze sobą ściśle powiązane.
3. Zwężenie przypęcherzowego lub śródpęcherzowego odcinka moczowodu nerki radiologicznie niezmienionej jest bezpośrednim następstwem gruźliczego zapalenia ściany pęcherza moczowego.
4. W moczowodzie, podobnie jak w innych narządach, gojenie zmian gruźliczych zależy od czasu trwania chemioterapii. W ciągu pierwszych 3 miesięcy leczenia przeciwprątkowego można było w większości przypadków stwierdzić cechy gruźliczego zapalenia moczowodu, natomiast po 6 miesiącach chemioterapii zmiany takie występowały rzadko..
5. Nieuwidocznienie się moczowodu w przebiegu badania urograficznego u chorych z rozległymi zmianami gruźliczymi w nerce i ze znacznym ograniczeniem jej czynności świadczy o rozległych zmianach gruźliczych w moczowodzie pod postacią gruźlicy guzkowej lub wrzodziejącej. Leczenie przeciwprątkowe w tych przypadkach nie jest w stanie przywrócić sprawności chorego narządu. Moczowód gładkościenny, równomiernie wypełniony środkiem cieniującym aż do miejsca zwężenia, jest wskazaniem do operacji plastycznych moczowodu.