PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Gruźlica moczowodu. badania nad patogenezą oraz powiązaniami czasu leczenia przeciwprątkowego i obrazów radiologicznych zwężeń moczowodu ze zmianami histopatologicznymi (streszczenie pracy na stopień doktora nauk medycznych)
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1981/34/1.

autorzy

Andrzej Zaruski
Grupa Problemowa Instytutu Gruźlicy d/s Gruźlicy Urogenitalnej
Kierownik: orof. dr med. L. J. Mazurek.

streszczenie

U 54 chorych z gruźlicą moczowodu przeprowadzono badania pato­morfologiczne, radiologiczne i kliniczne. Wyniki badań posłużyły do wyciągnięcia wniosków, a mianowicie: gruźlica moczowodu rozwija się głównie od strony jego światła. Zwężenie dolnego odcinka moczo-. wodu jest następstwem gruźlicy pęcherza moczowego. Po upływie 3 miesięcy chemioterapii nic stwierdza się u większości chorych hi­stopatologicznych cech gruźlicy moczowodu. Obraz urograficzny moczo­wodu w kolejnych badaniach umożliwia przewidywanie wyników le­czenia.

Wiele podstawowych zagadnień, dotyczących patogenezy i przebiegu klinicznego gruźlicy moczowodu, nie zostało do dziś wyjaśnionych. Ce­lem pracy było zbadanie dróg szerzenia się zakażenia gruźliczego w moczowodzie, wyjaśnienie przyczyn powstawania zwężeń w odcinku przypęcherzowym i śródpęcherzowym moczowodu nerki chorej, a także nerki bez radiologicznych cech gruźlicy, oraz wpływu leków przeciw-prątkowych na charakter zmian histopatologicznych.

Materiał własny

Analizie poddano grupę 84 chorych, leczonych w latach 1970—1976. Wszyscy badani chorzy mieli gruźlicę układu moczowego, potwierdzoną bakteriologicznie. Przed planowanym zabiegiem operacyjnym wszyscy chorzy byli leczeni lekami przeciwprątkowymi przez różnie długi okres • czasu, ale co najmniej 8 tygodni. Schemat leczenia przeciwprątkowego, stosowanego w tym czasie w naszym Ośrodku, przedstawia tab. I. Wszyscy chorzy mieli przeprowadzone badania urograficzne na początku leczenia oraz przed zabiegiem operacyjnym.

Wyniki badań

Zmiany histopatologiczne w wyciętych moczowodach występowały w 3 postaciach: 1) gruźlica guzkowa moczowodu, 2) gruźlica wrzodziejąca moczowodu, 3) przewlekłe zapalenie moczowodu bez komórkowych cech gruźlicy.

Podkreślić należy, że zmiany gruźlicze zawsze dotyczyły błony ślu­zowej lub błony śluzowej i głębszych warstw ściany moczowodu; nie spostrzegano natomiast nigdy zmian gruźliczych w głębszych warstwach ściany moczowodu bez równoczesnego zajęcia błony śluzowej.

Chorych podzielono na 3 grupy.

Grupa I liczyła 60 chorych, którym usunięto nerkę i moczowód. W drugiej nerce, moczowodzie oraz w pęcherzu moczowym radiologicznie nie stwierdzono zmian gruźliczych. Objawy kliniczne, spostrzegane w tej grupie chorych, przedstawia tab. II.

Histopatologicznie stwierdzono gruźlicę guzkową u 28 chorych, gruź­licę wrzodziejącą u 4 chorych, i u 28 chorych przewlekłe zapalenie moczowodu bez komórkowych cech gruźlicy. Celem prześledzenia wpły­wu leczenia przeciwprątkowego na charakter zmian histopatologicznych obliczono dla każdego typu zmian średni czas przedoperacyjnego lecze­nia przeciwprątkowego. Dla gruźlicy guzkowej moczowodu średni czas przedoperacyjnego leczenia przeciwprątkowego wynosił 3,5 miesiąca, dla gruźlicy wrzodziejącej 2,5 miesiąca, a w przypadkach przewlekłego zapalenia moczowodu bez komórkowych cech gruźlicy leczenie trwało znacznie dłużej, bo 7,3 miesiąca.

Urografia, wykonana u wszystkich chorych, u 23 uwidoczniła mo­czowód. W 5 przypadkach światło moczowodu było nierówne, a jego zacieniowanie nierównomierne. Histopatologicznie stwierdzono w tych przypadkach zmiany o typie gruźlicy guzkowej lub wrzodziejącej. U 18

chorych, u których zarysy ścian moczowodu były gładkie, histopatolo-gicznie stwierdzono przewlekłe zapalenie bez komórkowych cech gruź­licy.

Grupa II liczyła 10 chorych, którym wycięto jedynie przypęcherzowy odcinek moczowodu nerki ze zmianami swoistymi, zwężony w następ­stwie gruźlicy. Objawy kliniczne, występujące w tej grupie chorych, przedstawia tab. III. U wszystkich chorych tej grupy wziernikowanie pęcherza moczowego wykazało dokoła ujścia moczowodu chorej nerki oraz w obrębie trójkąta pęcherzowego zmiany, charakterystyczne dla gruźlicy.

U wszystkich 10 chorych tej grupy badanie histopatologiczne wycię­tych części moczowodów wykazało przewlekłe zapalenie bez komórko­wych cech gruźlicy. Średni czas przedoperacyjnego leczenia przeciw-prątkowego wynosił w tej grupie 6 miesięcy.

Opisanym zmianom histopatologicznym w ścianie moczowodów odpo­wiadało w obrazie urograficznym rozszerzenie moczowodu, gładkie za-rysj jego ścian i ostro odgraniczone miejsce zwężenia w części śród-pęcherzowej.

Grupa III liczyła 14 chorych, którym uprzednio usunięto roponercze gruźlicze. U wszystkich stwierdzono mały, marski pęcherz gruźliczy oraz zwężenie przypęcherzowego lub śródpęcherzowego odcinka moczowodu pozostałej nerki, w której radiologicznie nie. stwierdzono cech gruźlicy.

Objawy chorobowe, stwierdzone w tej grupie chorych, przedstawia tab. IV. W 13 przypadkach tej grupy stwierdzono histopatologicznie przewlekłe zapalenie moczowodu bez komórkowych cech gruźlicy. Śred­ni czas leczenia przeciwprątkowego tych chorych wynosił 9,2 miesiąca. Natomiast u 1 chorego, leczonego tylko 2,5 miesiąca można było stwier­dzić histopatologicznie gruźlicę guzkową moczowodu.

Podsumowanie

W badaniach własnych wykazano, że cechy zapalenia gruźliczego wy­stępowały we wszystkich przypadkach w błonie śluzowej lub w błonie śluzowej i w głębszych warstwach ściany moczowodu. Nie spostrzegano nigdy zmian gruźliczych, występujących w przydance moczowodu, bez zajęcia błony śluzowej. Przemawia to przeciwko koncepcji szerzenia się zakażenia drogami chłonnymi. We wszystkich przypadkach zwężeń przy-pęcherzowego lub śródpęcherzowego odcinka moczowodu nerki chorej (grupa II) stwierdzono trwające lub przebyte gruźlicze zapalenie ściany pęcherza moczowego. Wziernikowaniem wykryto dokoła ujścia chorego moczowodu zmiany o charakterze gruźliczym.

W badaniach własnych wykazano, że zwężenia moczowodu tzw. zdro­wej nerki występowały jedynie u chorych z zaawansowaną gruźlicą pęcherza moczowego.

Wnioski

1. Do zakażenia moczowodu prątkami gruźlicy dochodzi przeważnie od strony jego światła. Szerzenie się zakażenia gruźliczego w moczowodzie chorej nerki drogą naczyń chłonnych nie zostało w badaniach własnych udowodnione.

2. Gruźlicze zapalenie ściany pęcherza moczowego towarzyszyło zwężeniom dolnego odcinka moczowodu gruźliczo zmienionej nerki. Objawy gruźliczego zapalenia ściany pęcherza moczowego przeważnie poprzedzały wystąpienie zwężenia przypęcherzowego lub śródpęcherzowego odcinka moczowodu. Z przeprowadzonych badań wynika, że oba procesy są ze sobą ściśle powiązane.

3. Zwężenie przypęcherzowego lub śródpęcherzowego odcinka moczowodu nerki radiologicznie niezmienionej jest bezpośrednim następstwem gruźliczego zapalenia ściany pęcherza moczowego.

4. W moczowodzie, podobnie jak w innych narządach, gojenie zmian gruźliczych zależy od czasu trwania chemioterapii. W ciągu pierwszych 3 miesięcy leczenia przeciwprątkowego można było w większości przypadków stwierdzić cechy gruźliczego zapalenia moczowodu, natomiast po 6 miesiącach chemioterapii zmiany takie występowały rzadko..

5. Nieuwidocznienie się moczowodu w przebiegu badania urograficznego u chorych z rozległymi zmianami gruźliczymi w nerce i ze znacznym ograniczeniem jej czynności świadczy o rozległych zmianach gruźliczych w moczowodzie pod postacią gruźlicy guzkowej lub wrzodziejącej. Leczenie przeciwprątkowe w tych przypadkach nie jest w stanie przywrócić sprawności chorego narządu. Moczowód gładkościenny, równomiernie wypełniony środkiem cieniującym aż do miejsca zwężenia, jest wskazaniem do operacji plastycznych moczowodu.