Badania topografii segmentów naczyniowych nerek dowodzą większej przydatności poprzecznego wycięcia bieguna dolnego w porównaniu z klinowym. Z drugiej strony wielu urologów wykonuje wycięcie klinowe bieguna uważając, że jest to zabieg bardziej oszczędzający miąższ nerki niż wycięcie poprzeczne (ryc. la). Rozbieżność ta jest spowodowana ograniczoną możliwością oceny morfologicznej późnych wyników obu sposobów operacji u ludzi. Dlatego w przedstawionym niżej doświadczeniu postanowiono prześledzić skutki uszkodzenia gałęzi tętnicy nerkowej, jakie powstają po klinowym i poprzecznym wycięciu bieguna dolnego nerki.
Metoda i materiał doświadczalny
Badania wykonano na królikach dobranych losowo, mieszańcach, obojga płci. Nożem chirurgicznym wycinano biegun dolny lewej nerki. Każdym ze sposobów wycięcia bieguna operowano po 32 króliki. W resekcji klinowej płaszczyzny cięcia prowadzono z obu powierzchni nerki jak ramiona litery V. W resekcji poprzecznej biegun dolny odcinano poprzecznie do osi długiej nerki. Przecięte naczynia podkłuwano. Miedniczkę otwartą w miejscu zachyłka zaszywano pojedynczymi szwami.
Zraniony miąższ nerki pokrywano klejem chirurgicznym w aerozolu „Chirurcoll — Polfa". W resekcji, klinowej, zbliżając obie powierzchnie zranionego miąższu, szczelnie je ze sobą sklejano. W resekcji poprzecznej klej polimeryzując na powierzchni po odciętym biegunie oklejał zraniony miąższ. Po zabiegu zwierzęta obserwowano w okresach 7, 14 dni, 1, 3 i 6 miesięcy, po czym uśmiercano je po 6 sztuk z każdej grupy (jedynie w 6 miesięcy po zabiegu po 8 sztuk). Nerki pobierano do badania wraz z całą tętnicą nerkową i górnym odcinkiem moczowodu. Przez kaniulę założoną do tętnicy nerkowej płukano nerki roztworem fizjologicznym soli kuchennej po czym. układ tętniczy nerki nastrzyknię-to roztworem Micropaąue. Po utrwaleniu preparatów wykonano metodą kontaktową arteriogramy nerek w projekcji przedniotylnej i bocznej oraz mikroangiogramy ze skrawków grubości 1 mm pobranych w płaszczyźnie strzałkowej (6). W badaniu histologicznym skrawki grubości 30 mikronów pobierano z bloczków parafinowych, barwiono hema-toksyliną i eozyną. Preparaty histologiczne obejmowały około 1/3 przekroju strzałkowego operowanej nerki.
Wyniki
Badanie mikroskopowe gojenia ran nerek wykazało obecność nieregularnych stref martwicy miąższu w pobliżu linii cięcia. W resekcji klinowej strefy martwicy dotyczyły głównie warstwy korowej i były bardziej rozległe niż w resekcji poprzecznej. Na obrzeżach martwicy powstawał odczyn ziarninowy z tkanki śródmiąższowej. Tkanki martwicze były zresorbowane do 14 dnia po wycięciu poprzecznym, natomiast po wycięciu klinowym widoczne były jeszcze po miesiącu.
W miejsce uprzątniętych martwiczych tkanek rozwijała się bogato-komórkowa tkanka łączna, która z biegiem czasu ulegała bliznowaceniu. W resekcji klinowej rozległa blizna w postaci klina była wtopiona w miąższ, miała nieregularny kształt i najszersza była w obrębie kory. Natomiast po wycięciu poprzecznym miąższ nerki pokrywała cienka warstwa bliznowatej tkanki łącznej.
W 6 miesięcy po resekcji klinowej w miąższu sąsiadującym z blizną utrzymywały się zmiany zwyrodnieniowe (włóknienie kłębków i tkanki, śródmiąższowej) w dość znacznych obszarach kory i piramid. Natomiast w miąższu przylegającym do blizny po resekcji poprzecznej brak było uchwytnych zmian morfologicznych.
Klej chirurgiczny użyty do zaopatrzenia miąższu nie upośledzał gojenia rany, powodując niewielki odczyn na ciało obce. Ogniska kleju rozmieszczone w bliznowatej tkance łącznej otoczone były ziarniną re-sorpcyjną z komórkami olbrzymimi wielojądrowymi.
Obecność ognisk martwicy i zaniku miąższu, bardziej nasilone w resekcji klinowej znalazło wytłumaczenie w badaniach naczyniowych. W angiogramach nerek po resekcji klinowej dominującą zmianą jest uboższy rysunek naczyniowy, spowodowany amputowaniem w linii cięcia tętnic segmentowych i międzypłatowych. Miejsca amputowania tych tętnic znajdują się głęboko w rdzeniu. W miąższu, unaczynianym przez obwodowe odcinki amputowanych naczyń, występują ograniczone zawały. Wyrazem tych zawałów jest nierówny i nieostry obrys nerki ze stożkowatymi ubytkami brzeżnymi rysunku naczyniowego (ryc. 1).
W resekcji poprzecznej miejsca amputowania tętnic znajdują się tuż pod powierzchnią odcięcia bieguna. Uboższy rysunek naczyniowy i martwica brzeżna nie są tak rozległe jak w resekcji klinowej (ryc. 3).
Opisane wyżej zmiany występują w angiogramach nerek do 3 miesiąca po operacji. Uboższy rysunek naczyniowy widoczny jest w 68% nerek po resekcji klinowej a tylko w 24°/o po resekcji poprzecznej. Martwica brzeżna występuje w 60% resekcji klinowej i tylko w 34,5'% resekcji poprzecznej.
W angiogramach nerek, wykonanych powyżej miesiąca po resekcji kli nowej, widać już postępujący zanik warstwy korowej jako skutek ograniczonych zawałów lub upośledzonego ukrwienia. Zwężeniu, lub wręcz całkowitemu zanikowi warstwy korowej towarzyszy często obraz zagęszczenia rysunku naczyniowego i spłaszczenie obrysu dolnej połowy nerki — wynik włóknienia miąższu w strefie operowanej (ryc. 2).
Natomiast w resekcji poprzecznej zwężenie warstwy korowej przylegającej do płaszczyzny odcięcia jest niewielkie (ryc. 4).
Opisane zmiany w angiogramach zostały dokładniej prześledzone w badaniu mikroangiograficznym. Strefa beznaczyniowa w mikroangiogra-mach nerek po resekcji klinowei w początkowych okresach obserwacji jest wywołana przez martwicze tkanki, wynaczynioną krew i klej chirurgiczny. Granica między rysunkiem naczyniowym warstwy korowej a strefą beznaczyniowa jest ostro odgraniczona (ryc 5).
Począwszy od 3 miesiąca po operacji następuje zwężenie strefy bez-naczyniowej, które jest wynikiem gojenia rany. Z drugiej strony obserwuje się, typowe dla resekcji klinowej, zwężenie warstwy korowej z zanikiem kłębków oraz zmianami przebiegu tętnic promienistych. Pozbawione odgałęzień tętnice promieniste są poszerzone i. mają przebieg kręty lub są wydłużone i mają przebieg styczny do powierzchni nerki. Wraz, z zanikiem miąższu następuje spłaszczenie dolnego obrysu nerki (ryc. 6).
W resekcji poprzecznej strefa beznaczyniowa jest wyrazem ubytku warstwy korowej po odcięciu bieguna. Początkowo zarys nerki jest „kanciasty" (ryc. 7).
W późniejszych okresach obserwacji strefa beznaczyniowa staje się węższa w miarę obkurczania się blizny na powierzchni po odciętym biegunie. Następuje zbliżenie warstwy korowej przeciwległych stron. Brzegi płaszczyzny resekcji zaokrąglają się i obrys nerki przybiera kształt bardziej „anatomiczny". Zanik elementów naczyniowych kory jest minimalny (ryc. 8).
W powiększeniu 9 razy wykonano pomiary ubytku warstwy czynnej na mikroangiogramach wszystkich nerek po 6 miesiącach po operacji. Ubytek ten obejmował szerokość strefy beznaczyniowej oraz przylegające odcinki kory w których występował zanik elementów naczyniowych. Średnio ubytek warstwy czynnej nerek po resekcji klinowej wynosił 121 mm, w tym odcinki zaniku kory stanowiły aż 112 mm (ryc. 8). Natomiast po resekcji poprzecznej ubytek warstwy czynnej wynosił średnio 78 mm, a odcinki zaniku kory wynosiły 18 mm (ryc. 8).
Omówienie
Użycie w niniejszym doświadczeniu kleju chirurgicznego miało na celu stworzenia modelu doświadczalnego, pozwalającego porównać uszkodzenia układu tętniczego nerki jakie powstają po klinowym i poprzecznym wycięciu bieguna dolnego. Ponieważ klej chirurgiczny jest sposobem łączenia tkanek mniej traumatyzującym niż szycie i nie wywołującym obszarów niedokrwienia — stąd, porównując oba sposoby wycięcia bie-guna, większe zmiany zwyrodnieniowe miąższu po resekcji klinowej obciążają metodę operacji a nie sposób zaopatrzenia rany. Zwłaszcza, że klej chirurgiczny jest względnie obojętny dla tkanek i powoduje jedynie łagodny odczyn na ciało obce (2, 11, 12).
Widoczne w badaniu mikroskopowym nerek po resekcji klinowej włóknienie kłębków i tkanki śródmiąższowej ma swoje odzwierciedlenie w mikroangiogramach, gdzie wyraźnie zaznaczony jest zanik kłębków, zwężenie warstwy korowej i zmiany przebiegu tętnic promienistych. Zmiany te wynikają z upośledzonego ukrwienia miąższu, spowodowa-r.ego przecięciem u podstawy, wielu tętnic międzypłatowych. W angiogramach miejsca przecięcia tych naczyń znajdują się głęboko w rdzeniu i towarzyszy im uboższy rysunek naczyniowy.
Pomiary ubytku warstwy czynnej nerki pozwoliły ocenić późne wyniki obu sposobów wycięcia bieguna dolnego nerki. Ilość miąższu wycięta w resekcji klinowej jest mniejsza niż w resekcji poprzecznej (ryc. 9). Jednakże po 6 miesiącach po operacji widać, że na skutek zaniku miąższu w resekcji klinowej ubytek warstwy czynnej jest większy niż w resekcji poprzecznej (ryc. 9).
Badania segmentów naczyniowych nerki człowieka potwierdzają spostrzeżenia wynikające z przeprowadzonego doświadczenia. Wycięty poprzecznie biegun dolny obejmuje swoim zakresem prawie cały segment naczyniowy dolny, co sprawia, że pozostały miąższ nerki jest dobrze ukrwiony (3, 8, 13, 14). Natomiast wycięcie klinowe bieguna jest nieana-tomiczne w stosunku do segmentu naczyniowego dolnego, tym samym po operacji pozostaje znaczna ilość miąższu o upośledzonym ukrwieniu. W konsekwencji może to doprowadzić do nadciśnienia nerkopochodnego (1, 3, 7, 19).
Tak więc wykonując wycięcie poprzeczne bieguna można przyjąć, że ilość pozostawionego czynnego miąższu nerki nie zmniejszy się po operacji. Natomiast po wycięciu klinowym trudno jest przewidzieć jak znaczna część pozostawionego miąższu będzie miała upośledzone ukrwienie. Należy podkreślić tutaj, że w klasycznym sposobie założone głęboko szwy uciskają miąższ nerki, powodując jeszcze większy obszar niedokrwienia niż wynika to z przeprowadzonego doświadczenia (4, 7, 11). Ma to znaczenie w sytuacjach gdy konieczne jest oszczędzenie każdej ilości czynnego miąższu, np. podczas resekcji bieguna z powodu nowotworu lub urazu jedynej nerki (5, 9, 15, 16, 20).
Również wycięcie bieguna, najczęściej wykonywane w kamicy moczowej, powinno być jak najbardziej oszczędne. Postępowanie takie jest podyktowane uszkodzeniem miąższu nerki przez proces zapalny, towarzyszący zawsze kamicy (10, 16, 17, 18).
Podsumowanie
W porównaniu z wycięciem poprzecznym, przeciw operacji wycięcia klinowego przemawiają dane uzyskane w doświadczeniu:
w badaniu mikroskopowym większe obszary martwicy i zmian wstecznych miąższu,
w badaniu angiograficznym uboższy rysunek naczyniowy z ograniczonymi zawałami oraz objawy zaniku miąższu nerki,
w badaniu mikroangiograficznym destrukcja i rysunek skąponaczyniowy oraz zanik kłębków, a tym samym większy ubytek warstwy czynnej nerki.
Wnioski
1. Poprzeczne wycięcie bieguna dolnego nerki jest operacją bardziej oszczędzającą miąższ nerki niż wycięcie klinowe.
2. Klinowe wycięcie bieguna dolnego nerki jest operacją nieanatomiczną względem segmentów naczyniowych.