english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Określenie położenia miedniczki nerkowej jako tzw. zewnątrznerko-we lub wewnątrznerkowe ma wpływ na postępowanie przed i śródope-raeyjne. Zabieg na miedniczce „wewnątrznerkowej", technicznie trud­niejszy i bardziej obciążający chorego niż w przypadku miedniczki „ze-wnątrznerkowej", wymaga dłuższego czasu operacji, doświadczonego ze­społu operatorów, krwi do przetoczenia itp. (3, 5).

Z praktyki klinicznej wynika, że obraz radiologiczny miedniczki ner­kowej często różni się od stosunków anatomicznych stwierdzanych w okolicy wnęki nerkowej podczas operacji. I tak, miedniczka oceniana radiograficznie jako „zewnątrznerkową" okazuje się głęboko ukrytą w miąższu nerki i odwrotnie tzw. miedniczka wewnątrznerkowa, leżąc w rzeczywistości zewnętrznie, daje dogodny dostęp operacyjny (2).

Celem podjętych badań była próba analizy rozbieżności pomiędzy obrazem anatomicznym (rzeczywistym) i radiologicznym (pozornym) miedniczki nerkowej.

Materiał i metody

Zbadano 50 izolowanych nerek (25 prawych i 25 lewych) pobranych w czasie sekcji zwłok od osobników w wieku 32—71 lat. Po wypełnieniu kontrastem (Micropaąue) poprzez moczowód układu miedniczkowo-kie-lichowego nerki wykonywano dwa zdjęcia rentgenowskie: nerki nie-skręconej (B) i skręconej (C) wzdłuż jej osi długiej o kąt ok. 50°, od­powiadający fizjologicznemu ułożeniu nerki in situ. Następnie określa­no typ „wewnątrz-" lub „zewnątrznerkowy" miedniczki nerkowej:

bezpośrednio na preparacie (A), na podstawie radiogramu B i C, wyróżniając wg przyjętych zasad miedniczkę: „zewnątrznerkową", tzn. leżącą przyśrodkowo do linii łą­czącej szczyt górnego i dolnego kielicha, lub miedniczkę „wewnątrz-nerkową", usytuowaną bocznie od wymienionej linii (1, 4).

Wyniki badań

W przypadku 30 nerek (na 50 badanych) stwierdzono niezgodność oceny pomiędzy położeniem miedniczki określonym na preparacie (po­łożenie rzeczywiste) i na radiogramie (położenie pozorne). W tej liczbie 25 nerek wykazywało położenie miedniczki .,pozornie zewnątrznerko-we" (ryc. 1) i 5 nerek położone „pozornie wewnątrznerkowe".

Pozorny obraz miedniczki ujawnił się w 10 przypadkach na radio­gramie nerki nieskręconej (B) i w 30 przypadkach na radiogramie nerki skręconej o kąt ok. 50° (C).

Podanych wyżej niezgodności nie stwierdzono na materiale 20 nerek. W tych przypadkach widoczna w nerce „miedniczka zewnątrznerkowa" przedstawiała się na radiogramie nerki skręconej (C) i nieskręconej (B) w tej samej postaci (ryc. 2).

Omówienie

"Zewnątrz-" lub "wewnątrznerkowe" położenie miedniczki zależy przede wszystkim od jej wielkości oraz ukształtowania miąższu nerki w okolicy wnęki. Ocena wielkości miedniczki na radiogramie nie spra­wia istotnych trudności. Natomiast ustalenie granicy miąższu nerki w okolicy jej wnęki na zdjęciach urograficznych jest zwykle niemożliwe. Pielografia wstępująca nie daje w ogóle możliwości oceny nefrogramu w okolicy wnęki nerkowej. Stąd też umownie opisuje się granicę miąż­szu nerki we wnęce po przeprowadzeniu na radiogramie prostej łączą­cej górny i dolny kielich nerki. Jeżeli miedniczka leży przyśrodkowo od jej linii, wówczas określa się ją jako ,,zewnątrznerkowa" a przy stosunkach odwrotnych — „wewnątrznerkową" (4).

Po porównaniu przeprowadzonych badań anatomicznych z radiologicz­nymi stwierdzono, że powyższy sposób określania położenia miedniczki nerkowej jest obarczony dużym błędem, ponieważ w ponad połowie ba­danych przypadków daje mylne wyniki. Najczęściej dotyczą one tzw. miedniczki „pozornie zewnątrznerkowej", rzadziej — „pozornie wew­nętrznej". Szczególnie wyraźnie położenie pozorne miedniczki uwidacz­nia się na zdjęciu rentgenowskim nerki skręconej wzdłuż jej osi długiej o kąt ok. 50°, odpowiadający fizjologicznemu ułożeniu nerki in situ.

Wnioski

1. Mimo coraz doskonalszych badań diagnostycznych ocena przedoperacyjna tzw. miedniczki zewnątrznerkowej i wewnątrznerkowej jest niepewna i jej rzeczywiste położenie można ustalić dopiero podczas zabiegu operacyjnego.

2. Sposób określania położenia miedniczki na zdjęciu rentgenowskim przy pomocy prostej łączącej górny i dolny kielich, w ponad połowie badanych nerek daje mylny wynik — najczęściej w postaci tzw. miedniczki pozornie zewnątrznerkowej.

3. Skręcenie nerki o kąt ok. 50°, odpowiadający fizjologicznemu ułożeniu nerki in situ, ma istotny wpływ na błędną ocenę położenia miedniczki na radiogramie.

4. W przygotowaniach do zabiegu na miedniczce nerkowej powinno się zawsze uwzględnić możliwość wyłonienia się trudności śródoperacyjnych związanych z jej wewnątrznerkowym położeniem.

5. Ponieważ przedoperacyjne określenie położenia miedniczki nerkowej ma istotny wpływ na przebieg zabiegu, wydaje się celowe kontynuowanie badań uściślających rozpoznanie radiologiczne.

1. Laskowicki S.: Nerki i miedniczki nerkowe. Urologia, pod red. S. Wesolow-skiego, PZWL, Warszawa 1959.
2. Leńko .1.: Postęp w radiodiagnostyce uro­logicznej. Pamiętnik XI Zjazdu Pol. Tow. Urol. w Łodzi 1970.
3. Malonąuet: La pyelotomie est — elle une operation facile? (remarąues a'propos de 100 observationes). J. d'Urologie, 1965, 1, 35.
4. Radiologia urologiczna, pod red. L. Mazurka, PZWL, Warszawa 1977.
5. Religa Z., Dackiewicz J.: W sprawie pyelotomii przy miedniczce zewnątrznerkowej. Pol. Przeg. Chir., 1966, 38, 1249.

Zakład Anatomii Człowieka Instytutu Biologiczno-Morfologicznego WAM
ul. Żeligowskiego 7/9
90-752 Łódź