english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Częściowe wycięcie nerki jest operacją stosowaną od 1887 roku (Czer-ny) jednakże z uwagi na liczbę i wagę powikłań dopiero w latach pięć­dziesiątych obecnego stulecia zabieg ten stał się bardziej powszechny i należy dziś do zabiegów rutynowych w oddziałach urologicznych. Wska­zania do stosowania częściowej resekcji nerki są szerokie i przytaczane przez wielu autorów (2, 3, 4, 8, 11, 13). W dalszym ciągu jednak docho­dzi dość często do powikłań w postaci: krwotoków śródoperacyjnych, krwawień pooperacyjnych wczesnych i późnych, przetok moczowych, zakażeń rany, powstania nadciśnienia nerkopochodnego i kamicy na­wrotowej. Krwotoki śródoperacyjne i wczesne pooperacyjne są następ­stwem niedokładnej hemostazy, krwotoki późne mają zwykle miejsce między 7 a 10 dniem po zabiegu, trwają kilka godzin lub kilka dni i mogą doprowadzić do wtórnego usunięcia nerki (7). Krwotok późny może wy­stąpić w kilka tygodni a nawet miesięcy po częściowej resekcji nerki Wtórne krwawienie jest najczęściej następstwem zakażenia. Powstawa­niu przetok moczowych sprzyja utrudniony odpływ moczu z miednicz­ki nerkowej, którego przyczyna powinna być usunięta za pomocą wyko­nania operacji plastycznej w tym samym akcie operacyjnym, w którym usuwamy biegun nerki. Wzmożona diureza ma zapobiegać powstaniu przetoki moczowej przez spłukiwanie skrzepów z moczowodu (2). Poza tym przyczyną utrzymującej się przetoki moczowej może być odłączony kielich od miedniczki i niedostrzeżony w czasie częściowego wycięcia nerki (8, 10, 13).

Podwyższone ciśnienie po zabiegu, polegającym na częściowym wy­cięciu nerki, występuje rzadko pod warunkiem, że zabieg będzie wyko­nany delikatnie i starannie. Prawdopodobieństwo powstania nadciśnie­nia po tej operacji wynosi 1,1% do 16°/o (1).

Za przyczyny powstania nadciśnienia uważa się: 1) stosowanie klemu naczyniowego, który powoduje nie tylko niedotlenienie miąższu nerki, lecz również uszkadza endotelium co w następstwie prowadzi do zwę­żenia światła naczynia, 2) podtorebkowe lub nadtorebkowe krwiaki, 3) pooperacyjną nerkę ruchomą, 4) podwiązanie naczynia zaopatrującego nieresekowaną część miąższu, 5) przetoki moczowe i inne zbliznowace­nia łożyska nerki, 6) zakładanie głębokich szwów miąższowych, 7) utrzy-mujące się Odmiedniczkowe zapalenie miąższu nerki (1).

Pozostawienie części szyi kielicha może być przyczyną nawrotu ka-micy.

Zdaniem niektórych autorów częściowa resekcja nerki mimo powi­kłań, które mogą wystąpić po tym zabiegu, powinna być stosowana częściej (5). Ze względu na możliwość wystąpienia powikłań zostało opra­cowanych wiele metod operacyjnych i szczegółów technicznych, które pozwalają ograniczyć ilość komplikacji lub uniknąć ich. Hans podsumo­wał tę sytuację stwierdzeniem, że istnieje tyle sposobów częściowego wycięcia nerki ilu jest chirurgów (5).

Przedstawiamy metodę poprzecznego wycięcia bieguna nerki (3, 6, 11, 12) stosowaną od 1974 roku w naszym oddziale. Nerkę odsłaniamy cię­ciem przez X lub XI przestrzeń międzyżebrową co daje szeroki dostęp i stwarza dobre warunki do przeprowadzenia zabiegu. Nie wyłaniamy z reguły całej nerki, odsłaniamy jedynie biegun przeznaczony do re­sekcji. Nie stosujemy zacisku na szypułę naczyniową nerki. Rutynowej angiografii nie uważamy za badanie niezbędne w tej metodzie. Bardzo istotne jest ustalenie wysokości cięcia, co określamy na podstawie uro-gramów, uwzględniając powiększenie obrazu rentgenowskiego. Biegun nerki jest obnażony z torebki włóknistej o 0,5 cm dalej niż planowana linia cięcia Przekłuwamy miąższ nerki w odległości 1 cm od brzegu bocznego (jedno U wg 11) i zawiązujemy szew na brzegu wnękowym nerki z taką siłą ażeby przeciąć miąższ nerki (ryc. 1).

Wkłucie w pobliżu brzegu bocznego nerki ułatwia — naszym zdaniem — ustalenie linii cięcia, a w momencie zawiązywania szew katgutowy nie przesuwa się ani w dół ani w górę. Pozostały miąższ nerki, umiejsco­wiony w pobliżu brzegu bocznego, przecinamy za pomocą nici katguto­wej założonej w powstałą linię cięcia (ryc. 2). Po przecięciu szwami kat­gutowymi miąższu, chwytamy resekowany biegun kleszczykami Duvala i odcinamy elementy łącznotkankowe ponad zawiązanymi szwami katgu­towymi z pozostawieniem niewielkiego „grzybka". Małe krwawiące na­czynia na powierzchni cięcia zaopatrujemy płytkimi podkłuciami, krwa­wienia w okolicy korowej są zaopatrywane płytkimi, poprzecznymi szwami przechodzącymi przez torebkę włóknistą (ryc. 3). Ranę nerki po­krywamy torebką włóknistą, której brzegi szyjemy pojedynczymi szwami (ryc. 4). Za pomocą tych szwów podwieszamy nerkę w przypadku jej nadmiernej ruchomości. Jeżeli zachodzi konieczność oględzin miąższu i kielicha, po złuszczeniu torebki włóknistej identyfikujemy miejsce resekcji przez pielotomię lub nefrotomię (ryc. 5). Krwawienie doraźnie opa­nowujemy przez ucisk palpacyjny miąższu i stosowanie kleszczyków Duvala na przeznaczony do resekcji miąższ. Przez otwartą miedniczkę lub nacięty kielich wykonujemy eksplorację drzewa kielichowo-mied­niczkowego, a następnie poprzecznie resekujemy biegun przedstawionym wyżej sposobem.

Do 1977 roku metodą tą przeprowadzano 29 operacji, w tym 3 hemi­nefrektomie. Najczęstszym wskazaniem do wycięcia bieguna nerki była kamica — 21 przypadków, poza tym rozszerzenie kielicha — 3 przy­padki i gruźlica — 1 przypadek.

Nie mieliśmy zgonów po częściowym wycięciu nerki. Śmiertelność związana z tym zabiegiem wynosi wg różnych autorów od 0 do 4% (4, 5, 8, 9, 13). Ani jeden chory nie utracił nerki w następstwie wykona­nego zabiegu. Do wtórnej nefrektomii po częściowym wycięciu nerki dochodzi w 4,17% do 6,6% (4, 5, 9). W jednym przypadku miał miejsce krwiomocz w 17 dniu po operacji, który udało się opanować postępowa­niem zachowawczym. Znacznie wyższy odsetek krwawień w przebiegu pooperacyjnym podają autorzy (4, 5). Nie zaobserwowano przetoki mo­czowej w naszym materiale, choć powikłanie to ma miejsce wg różnych autorów w 12% do 19,4% (4, 5, 7). U 4 chorych stwierdzono zakażenie rany i gojenie się przez ziarninowanie. W jednym z tych przypadków przetoka ropna utrzymywała się przez 6 miesięcy. U jednego chorego wystąpiło po zabiegu nadciśnienie tętnicze, również w tym przypadku stwierdzono nawrót kamicy w operowanej nerce.

Pobyt w szpitalu od dnia operacji do wypisu wynosi w naszym ma­teriale średnio 18,6 dni. Jest on dłuższy w porównaniu z innymi donie­sieniami, gdzie czasokres ten wynosi 13—14 dni (4, 5). Wytłumaczyć to można tym, że metoda poprzecznego wycięcia bieguna nerki była dla nas nowym sposobem postępowania operacyjnego, co spowodowało, że obserwacja w wielu przypadkach była dłuższa, ponieważ chcieliśmy uzy­skać pełny obraz przebiegu pooperacyjnego.

Wnioski

1. Wstępna eksploracja układu kielichowo-miedniczkowego rozszerza zakres możliwości stosowania przedstawionej techniki.

2. Metoda pozwala znacznie ograniczyć liczbę powikłań związanych z tym rodzajem operacji.

1. Battke H.: Blutdruckverhalten nach Nierenteilresektion. Chirurg, 1970, 41, 28—30.
2. Godde St.: Zur Indikation und Technik der Nierenteilresektion. Zschr. Urol. Nephrol., 1974, 67, 449—455.
3. Hampel J.: Porównanie wyników operacji wycięcia bieguna nerki metodą poprzeczną z metodą klinową. Praca dok­torska, Katowice, 1977.
4. Hans J. P., De Backer E.: La nephrectomie partielle. Acta urol. belg., 1972, 40, 804—817.
5. Hans J. P., Hardeman M„ De Backer E.: Nephrectomie partielle ou pyelotomie? J. Nephrol. Urol., 1973, 79, 51—65.
6. Kim S. K.: New techniąue of partial nephrectomy. J. Urol., 1964, 92, 185—187.
7. Lecarte J.: La nephrectomie partielle dans la lithiase calicielle. Acta urol. belg., 1960, 28, 38.
8. Michałowski E., Modelski W.: Częściowe wycięcie nerki. Pol. Przeg. Chir., 1960, 32, 453—458.
9. Myrvold H., Fritjofsson A.: Late results of partial nephrectomy for renal lithiasis. Scand. J. Urol. Nephrol., 1971, 5, 57—62.
10. Oravisto K. J.: Transverse partial nephrectomy. Acta Chir. scand., 1965, 130, 331—334.
11. Rajewski J.: Częściowa resekcja nerki zmodyfikowaną metodą D. F. William­sa. Praca doktorska, Warszawa 1973.
12. Williams D. F., Schapiro A. E., Arcon­ti J. S., Goodwin W. E.: A new techniąue of partial nephrectomy. J. Urol., 1967, 97, 955—960.
13. Zieliński J., Szkodny A.: Częściowe wycięcie nerki. Pol. Przeg. Chir., 1966, 38, 1179—1185.

Oddział Urologiczny Woj. Szpitala Zespolonego w Opolu
ul. Ka­towicka 64
Opole