PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Własne doświadczenia w leczeniu operacyjnym kobiet chorych na śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2007/60/2.

autorzy

Paweł Wędzikowski 1, Zofia Salska 3, Ryszard Maranda 2, Krzysztof Pliszek 3, Jacek Przybyła 1, Marek Sosnowski 1
1 I Klinika Urologii Katedry Urologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
2 Oddział Urologii i Onkologii Urologicznej Wojewódzkiego Zespołu Zakładów Opieki Zdrowotnej Centrum Leczenia Chorób Płuc i Rehabilitacji w Łodzi
3 Oddział Urologii Szpitala Wojewódzkiego w Bielsku-Białej

słowa kluczowe

pęcherz moczowy, śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego, leczenie operacyjne, ileocystoplastyka

streszczenie

Wstęp. Badania autorów fińskich i amerykańskich w ciągu ostatnich 30 lat wskazują stałą tendencję do wzrostu zachorowalności na śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego (IC - interstitial cystitis). Kobiety stanowią około 90% pacjentów objętych leczeniem, w tym 10% zachorowań stanowią przypadki o poważnym nasileniu objawów, wymagające bardziej agresywnego postępowania leczniczego.
Cel pracy. Celem badań była retrospektywna analiza wyników leczenia chorych na IC, u których podczas ostatnich dwudziestu ośmiu lat wykonano cystektomię z pozostawieniem trójkąta pęcherzowego z ileocystoplastyką.
Materiał i metody. Badaniom poddano 30 pacjentek w wieku od 34 do 74 lat. Chorobę rozpoznano na podstawie: zespołu objawów typowych dla IC, jak bóle pęcherza, częstomocz, nykturia i dyzuria przy braku infekcji w drogach moczowych oraz charakterystycznego dla IC obrazu błony śluzowej pęcherza w badaniu cystoskopowym. Dla wykluczenia innych schorzeń u chorych wykonywano podczas endoskopii biopsję ściany pęcherza z następowym badaniem histopatologicznym. Pacjentki były poddawane zachowawczej farmakoterapii doustnej i dopęcherzowej, która nie odniosła pozytywnego rezultatu i zaakceptowały wtedy bez zastrzeżeń bardziej agresywne leczenie pod postacią wymienionego zabiegu operacyjnego. Na podstawie analizy dokumentacji medycznej oceniono wyniki tego chirurgicznego leczenia: powikłania wczesne i odległe. Pacjentki wypełniały również ankietę, której pytania dotyczyły oceny natężenia i charakteru bólu, częstomoczu i naglących parć przed i po operacji. Chore prowadziły również dziennik mikcji, a dane porównywano z wynikami przedoperacyjnymi, dostępnymi w dokumentacji medycznej.
Wyniki. U wszystkich chorych uzyskano poprawę w zakresie dolegliwości bólowych oraz częstomoczu. Na podstawie ankiety od 22 operowanych ustalono, że u 15 (68,2%) ból ustąpił całkowicie, u trzech (13,6%) w stopniu znacznym, u dalszych trzech poprawa była mierna, a u jednej chorej niewielka. 13 (59%) chorych oceniło poprawę w zakresie występowania częstomoczu jako całkowite jego ustąpienie. Pięć (22,7%) pacjentek uznało, że częstomocz zmniejszył się w stopniu znacznym, trzy (13,6%), że w miernym, a jedna, że w niewielkim. Pojemność pęcherza wzrosła po zabiegu średnio o 65 cm3 (39,4%), ze 165 cm3 do 230 cm3, a średnia liczba mikcji w ciągu doby zmniejszyła się o 57,1% - z 21 do 9. Okresowo nawrót częstomoczu bez dolegliwości bólowych miało 5 (22,7%) pacjentek. Dziewiętnaście (86,4%) operowanych oceniło swój stan po operacji jako całkowicie satysfakcjonujący, a żadna z nich nie potwierdziła braku poprawy po zabiegu. Wśród operowanych nie było zgonów, powikłania okołooperacyjne były nieznaczne i leczone zachowawczo - u 4 (13,3%) porażenie perystaltyki jelit, a u dwóch (6,6%) nieszczelność zespolenia ustąpiła w szóstej dobie. Z powikłań późnych stwierdzono; u 3 (10%) pacjentek zaleganie moczu wymagające samocewnikowania, u 4 (13,3%) odpływy pęcherzowo-moczowodowe, w wyniku których u jednej operowanej usunięto zniszczoną lewą nerkę z powodu odmiedniczkowego zapalenia nerki, jej marskości i nadciśnienia tętniczego. Dwukrotnie (6,6%) wykonano nadpęcherzowe odprowadzenie moczu sposobem Brickera. U jednej chorej w wyniku powikłań pooperacyjnych, a w drugim przypadku w związku z nawrotem choroby w obrębie trójkąta i znacznymi dolegliwościami po dwudziestu latach po operacji.
Wnioski. Na podstawie uzyskanych wyników uważamy, że nadtrójkątowa resekcja subtotalna pęcherza z ileocystoplastyką jest dobrym sposobem operacyjnego leczenia IC u chorych kobiet z brakiem poprawy po uprzednim leczeniu zachowawczym.

Wprowadzenie

W ciągu ostatnich trzydziestu lat obserwujemy stopniowy i systematyczny wzrost zachorowań na śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego. Badania Oravisto [1] prowadzone w Finlandii w latach siedemdziesiątych wykazały, że na IC choruje przeciętnie dziesięć kobiet na sto tysięcy mieszkańców. Badania dotyczące populacji fińskiej powtórzone w 2005 roku wykazały dwieście trzydzieści przypadków choroby na sto tysięcy mieszkańców [2]. Podobną wzrostową tendencję zachorowalności w USA podaje Curchan [3] i Parsons [4]. Według różnych danych choroba występuje 10-12 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn. Etiologia schorzenia nie jest znana. Prawdopodobnie nie jest jednolita. Różne czynniki mogą prowadzić do wzrostu przepuszczalności nabłonka przejściowokomórkowego. Mogą to być niezidentyfikowane do chwili obecnej drobnoustroje, fragmenty genomu bakteryjnego, zaburzenia odruchowe w układzie sympatycznym, niedokrwienie, zaburzenia warstwy ochronnej aminoglikozoglikanów czy też reakcja autoimmunologiczna. Wzmożone przenikanie przez barierę nabłonka drobnych cząstek, a zwłaszcza jonów potasu prowadzi do degranulacji komórek tucznych i powstania odczynu zapalnego w obrębie ściany pęcherza szczególnie nasilonego wokół zakończeń nerwowych [5]. Ostatnio stwierdzono w moczu chorych na IC obecność APF (APF - antyproliferative factor) glikoproteiny, która hamuje proliferację nabłonka przejściowokomórkowego, a także zaburzenia proporcji czynników wzrostu określanych jako HB-EGF (EGF - heparin binding - epidermal growth factor) i EGF (EGF - epidermal growth factor). Fakt ten może rzucić nowe światło na patogenezę IC [6]. Być może APF będzie powszechnie wykrywanym markerem dla IC, podobnie jak Prostate Specific Antygen (PSA) w przypadku raka stercza. Na przeszkodzie szerokiego stosowania tej metody stoją zbyt wysokie koszty badania. Rozpoznanie IC opiera się na stwierdzeniu charakterystycznego zespołu objawów: bólu nasilającego się przy wypełnieniu pęcherza i ustępującego na krótko po mikcji oraz częstomoczu dziennego i nocnego. Posiewy z moczu są jałowe, a w analizie ogólnej moczu zwykle nie ma zmian patologicznych. Rozpoznanie ułatwia stwierdzenie typowego obrazu cystoskopowego błony śluzowej pęcherza moczowego. W postaci klasycznej schorzenia stwierdza się jedno lub kilka owrzodzeń błony śluzowej. Drugi typ schorzenia cechuje się obecnością licznych, drobnych ognisk krwawienia (tzw. glomerulacji), pojawiających się w miarę wypełniania pęcherza. Niektórzy autorzy podkreślają, że we wczesnych fazach choroby błona śluzowa może być całkowicie niezmieniona [7]. Ponieważ IC nie wykazuje charakterystycznych cech ani w badaniach laboratoryjnych, ani w obrazie histopatologicznym, rozpoznanie tej choroby musi być oparte przede wszystkim na wykluczeniu innych schorzeń, przebiegających z podobnym obrazem klinicznym.

Podejmowano różne próby leczenia, bazujące na wielu istniejących teoriach etiopatogenetycznych. Stosowano kortykosterydy, leki antyalergiczne ograniczające reakcję komórek tucznych, jak i leki blokujące receptory histaminowe. Próbuje się odtwarzać uszkodzoną warstwę glikozoaminoglikanów, podając doustnie sodową sól wielosiarczanu pentozanu (Elmiron) lub dopęcherzowo heparynę czy kwas hialuronowy. Podejmowano również próby stosowania leków immunosupresyjnych i immunoregulujących [8,9]. Podawano dopęcherzowo środki przeciwzapalne, a ostatnio opisano próby z różnymi neurotoksynami. Smith, Radziszewski i wsp. [10] opisują poprawę u dziewięciu z trzynastu (69%) kobiet z IC, którym podano toksynę botulinową pod błonę śluzową pęcherza moczowego. Zazwyczaj jednak dobrą odpowiedź na leczenie zachowawcze rzadko udaje się uzyskać w grupie przekraczającej 50% badanych pacjentów.

Podobnie jest z leczeniem zabiegowym. Dystensja pęcherza, elektroresekcja lub elektrokoagulacja zmian przynoszą rezultaty tylko u części leczonych, a czas odpowiedzi na leczenie nie przekracza zwykle kilkunastu miesięcy. Nieco bardziej obiecujące rezultaty uzyskiwano wykorzystując laser Nd-YAG do ablacji wrzodów Hunnera [11] oraz stosując neuromodulację elektrodami wprowadzonymi w okolicę korzeni krzyżowych [12].

Większość autorów zajmujących się zagadnieniem leczenia IC, uważa leczenie chirurgiczne polegające na usunięciu części lub całego chorego pęcherza za ultimum refugium [13,14]. Uzasadnienie takiego stanowiska zakłada, że IC jest przewlekłą chorobą niezagrażającą śmiertelnymi konsekwencjami i należy wykorzystać wszystkie z możliwych rozwiązań terapeutycznych nim narazimy pacjentów na ryzyko rozległego zabiegu chirurgicznego.

Celem naszej pracy była ocena skuteczności chirurgicznego leczenia przypadków IC niepoddających się leczeniu zachowawczemu za pomocą nadtrójkątowej subtotalnej resekcji pęcherza z ileocystoplastyką.

Materiał i metody

Ocenie poddano wyniki leczenia operacyjnego trzydziestu pacjentek leczonych z powodu śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowego w latach 1979-2005. Czas obserwacji po zabiegu wynosił od roku do 27 lat (średnio 7,1 roku). Chore były operowane w trzech ośrodkach: w Oddziale Urologicznym Szpitala w Tuszynie (dwadzieścia trzy), Oddziale Urologicznym Szpitala Wojewódzkiego w Bielsku-Białej (pięć) oraz w I Klinice Urologii Katedry Urologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi (dwie chore). Osiemnaście chorych skierowano na leczenie operacyjne z rozpoznaniem IC, zdiagnozowanym w innych ośrodkach urologicznych. U pozostałych dwunastu kobiet rozpoznanie IC postawiono w jednym ze wspomnianych trzech ośrodków. Rozpoznanie zweryfikowano lub postawiono na podstawie charakterystycznego zespołu objawów oraz na podstawie obrazu cystoskopowego pęcherza moczowego przy wykluczeniu innych przyczyn dolegliwości. U wszystkich pacjentek wykonano biopsję ściany pęcherza. Badanie histopatologiczne wykazało nieswoisty stan zapalny o różnym nasileniu. Badanie liczby komórek tucznych w wycinkach ze ściany pęcherza wykonano jedynie w trzech przypadkach i u dwóch było pozytywne. W obrazie cystoskopowym typowy wrzód Hunnera stwierdzono u czternastu pacjentek. U pozostałych chorych zmiany cystoskopowe pęcherza polegały na pojawianiu się krwistych wybroczyn w miarę wypełniania jego światła. U wszystkich chorych podjęto przed leczeniem operacyjnym próby leczenia zachowawczego. Były to wlewki dopęcherzowe: z heparyny - dwadzieścia trzy chore, atenuowane prątki gruźlicy (BCG - Bacillus Calmette-Guerin) - trzy pacjentki, dwumetylosulfotlenek (DMSO - dimethyl sulfoxide) - u dwóch chorych, azotan srebra - u ośmiu pacjentek. Wykonywano też zabiegi małoinwazyjne: koagulację owrzodzeń prądem diatermicznym (trzy chore), dystensję pęcherza moczowego (dwadzieścia cztery pacjentki), ostrzykiwanie zmian w pęcherzu orgoteiną (jedna chora), hydrocortisonem (trzy pacjentki). U dziesięciu chorych podjęto próby zmniejszenia dolegliwości blokadami lignokainowymi nerwów obwodowych. Wstrzykiwano 1% roztwór lignokainy do przestrzeni przedkrzyżowej i w okolicę nerwu sromowego. Trzy chore były już uprzednio leczone operacyjnie. Jedna przebyła neurotomię guziczną, druga chora - ileocystoplastykę (jednak bez resekcji nadtrójkątowej pęcherza moczowego, lecz tylko wszyto zdetubularyzowany, dziesięciocentymetrowy segment jelita krętego w rozciętą kopułę pęcherza. Kolejnej pacjentce wszczepiono elektrodę do stymulacji nerwu sromowego. Próby leczenia zachowawczego podejmowane przed ileocystoplastyką u żadnej z chorych nie przyniosły długotrwałej i satysfakcjonującej je poprawy. U trzech pacjentek, u których podjęto próbę leczenia dopęcherzowego wlewkami z BCG (raz w tygodniu przez sześć tygodni) odnotowano znaczne nasilenie dolegliwości, które zmusiło nas do przyspieszenia decyzji o leczeniu operacyjnym. Najmłodsza z leczonych pacjentek miała w chwili wykonania zabiegu operacyjnego ileocystoplastyki 34 lata, najstarsza - 74 (średnia 59 lat). Od chwili wystąpienia objawów IC do momentu operacji upłynęło od dwóch do dwunastu lat (średnia 5,5 roku).

U dziesięciu pacjentek pęcherz powiększono sposobem Mazurka (ryc. 1). U pozostałych dwudziestu wykonano detubularyzację ze zdwojeniem rozciętej pętli jelitowej (ryc. 2). Metoda Mazurka była stosowana u wszystkich chorych operowanych przed rokiem 1990 oraz u pacjentek operowanych po tym terminie, gdyż ze względu na wiek i stan ogólny istotne wydawało się skrócenie czasu operacji.

Na podstawie analizy dokumentacji medycznej oceniano wyniki chirurgiczne: powikłania wczesne i odległe. Pacjentki wypełniały również ankietę ułożoną przez autorów, w której pytania dotyczyły oceny natężenia i charakteru bólu, częstomoczu dziennego i nocnego oraz parć naglących. Czas, który minął od zabiegu do chwili wypełnienia ankiety, wynosił od roku do dwudziestu czterech lat (średnio 4,8 roku). Ankieta zawierała również pytania dotyczące aktywności zawodowej i społecznej oraz seksualnej. Pierwsza i druga część ankiety zawierały podobne pytania, dotyczące odpowiednio okresu przed operacją i po operacji. Trzecia część ankiety zawierała pytania na temat leczenia zachowawczego w okresie przedoperacyjnym i służyła uzupełnieniu danych z wywiadu. Ankieta była anonimowa. Pacjentki podpisywały świadomą zgodę na udział w badaniu. Chore prowadziły przez cztery dni dziennik mikcji, obejmujący liczbę mikcji i objętości oddawanego moczu. Liczbę mikcji porównywano z danymi z wywiadu przed operacją, dostępnymi w dokumentacji medycznej. Średnie objętości oddawanego moczu porównano z pojemnością pęcherza moczowego, ustaloną podczas cystoskopii wykonanej przed operacją, w krótkotrwałym znieczuleniu ogólnym. Na ankietę po dwukrotnym jej rozesłaniu uzyskano odpowiedź od dwudziestu dwóch chorych, a dziennik mikcji nadesłało dwadzieścia jeden pacjentek.

Wyniki badań

Wśród operowanych nie zanotowano zgonów, a powikłania okołooperacyjne były nieznaczne i leczone zachowawczo. U czterech (13,3%) pacjentek porażenie perystaltyki trwało ponad trzy dni po zabiegu, a u dwóch (6,6%) chorych wskutek nieszczelności zespolenia pęcherzowo-jelitowego przetoka moczowa utrzymywała się przez sześć dni. Z powikłań późnych należy wymienić trudności z opróżnianiem pęcherza, skutkujące znacznym zaleganiem moczu i wymagające samocewnikowania u trzech (10%) pacjentek. U czterech (13,3%) chorych stwierdziliśmy obustronne odpływy pęcherzowo-moczowodowe, ale tylko u dwóch miały znaczenie kliniczne. W jednym przypadku nawracające epizody odmiedniczkowego zapalenia lewej nerki doprowadziły po roku od ileocystoplastyki do jej usunięcia z powodu marskości i nadciśnienia tętniczego krwi. U drugiej pacjentki w wyniku utrzymującej się infekcji rozwinęła się po trzech latach odlewowa kamica górnego kielicha prawej nerki. Problem ten udało się skutecznie opanować przy zastosowaniu metody ESWL. Po trzech latach nie stwierdzono nawrotu kamicy, mimo utrzymującej się bezobjawowej bakteriurii. Dwukrotnie (6,6%) wykonano nadpęcherzowe odprowadzenie moczu sposobem Brickera - u jednej chorej w wyniku zwężenia moczowodu jedynej nerki nawracającego po dwóch próbach leczenia operacyjnego oraz u drugiej w związku z nawrotem choroby pod postacią owrzodzenia w obrębie trójkąta, po dwudziestu latach od operacji.

Pojemność pęcherza oceniana przed zabiegiem wynosiła od 120 do 250 cm3 (średnia 165 cm3), a po operacji od 150 do 385 cm3 (średnia 230 cm3). Zaobserwowany wzrost wyniósł 39,4%. Liczba mikcji w ciągu doby przed zabiegiem wahała od 17 do 35 (średnia 21), a po zabiegu od 7 do 19 (średnia 9), zmniejszenie liczby mikcji o 57,1%. Na podstawie ankiety ustalono, że u wszystkich chorych uzyskano poprawę w zakresie dolegliwości bólowych oraz częstomoczu. U piętnastu (68,2%) ból ustąpił całkowicie, u trzech (13,6%) w stopniu znacznym, u dalszych trzech poprawa była mierna, a u jednej (4,5%) chorej - niewielka. Trzynaście (59%) chorych oceniło poprawę w zakresie występowania częstomoczu jako całkowite jego ustąpienie, mimo że średnia liczba mikcji wynosiła osiem na dobę w tej grupie chorych. Pięć (22,7%) pacjentek uznało, że częstomocz zmniejszył się w stopniu znacznym, trzy (13,6%), że w miernym, a jedna (4,5%), że w niewielkim. Dziewiętnaście (86,4%) operowanych oceniło swój stan po operacji jako całkowicie satysfakcjonujący, a żadna jako całkowicie niesatysfakcjonujacy. Na pytanie: "Czy poddałaby się pani ponownie zabiegowi operacyjnemu dysponując dzisiejszymi doświadczeniami?" - tylko jedna chora udzieliła negatywnej odpowiedzi. Obie chore, u których konieczne było nadpęcherzowe odprowadzenie moczu po trzech i dwudziestu latach od operacji ileocystoplastyki, odpowiedziały również na to pytanie twierdząco. Spośród ankietowanych chorych wszystkie były zmuszone ograniczyć swoją aktywność społeczną. Tylko jedna z pacjentek uznała, że choroba ograniczała jej normalne funkcjonowanie w społeczeństwie w stopniu umiarkowanym. Pozostałe uznały ograniczenia spowodowane przez IC za znaczne. Po zabiegu do całkowicie normalnego życia powróciło siedem kobiet. Czternaście chorych po operacji powróciło jedynie częściowo do aktywnego życia społecznego. Jedna uznała, że operacja nie wpłynęła dodatnio na jej aktywność społeczną. Przed zabiegiem dziewięć ankietowanych kobiet nie pracowało zawodowo. Cztery kobiety prowadziły do chwili operacji działalność zawodową, w tym trzy w stopniu ograniczonym na skutek dolegliwości. Pozostałych dziewięć chorych zrezygnowało z pracy na skutek choroby. Po operacji pracę podjęły ponownie również cztery kobiety, ale tylko dwie spośród pracujących przed zabiegiem. Dziesięć ankietowanych było aktywnych seksualnie przed wystąpieniem pierwszych objawów choroby. Tylko jedna nie ograniczyła częstotliwości stosunków seksualnych na skutek choroby. Trzy chore nadal pozostawały aktywne seksualnie, ale w stopniu bardzo ograniczonym. Po operacji osiem pacjentek podjęło stosunki seksualne, wśród nich cztery w stopniu równie intensywnym, co przed wystąpieniem choroby.

Dyskusja

Leczenie chirurgiczne chorych na IC, według niektórych autorów polegające na usunięciu części lub całego chorego pęcherza, powinno być ostatnią linią postępowania, a wskazaniem do operacji jest zmniejszenie pojemności pęcherza poniżej 100 cm3 [13,14]. Trzeba jednak pamiętać, że u większości chorych wraz z upływem czasu dochodzi do zmniejszenia pojemności pęcherza, nasilenia objawów i pogorszenia jakości życia, a dobrą odpowiedź na leczenie zachowawcze rzadko udaje się uzyskać w grupie przekraczającej 50% leczonych pacjentów. Poprawa zwykle trwa kilka lub kilkanaście miesięcy, podczas gdy leczenie chirurgiczne powinno z założenia przynieść trwałą poprawę. Uzasadnieniem leczenia operacyjnego jest fakt usunięcia w całości lub w znacznej części dotkniętego chorobą narządu, co powinno usunąć źródło dolegliwości. Przy takim założeniu mogłoby się wydawać, że całkowite wycięcie pęcherza ma przewagę nad nadtrójkątową resekcją wypieracza. Jedyna praca [15], która porównuje dwie grupy pacjentów po cystektomii i wytworzeniu pęcherza ortotopowego oraz po nadtrójkątowej resekcji pęcherza i ileocoecoplastyce, powiększającej pojemność pęcherza, nie wykazuje wyraźnej przewagi żadnej z metod. Resekcja nadtrójkątowa pęcherza i augmentacja odcinkiem jelita jest najczęściej stosowaną metodą leczenia chirurgicznego. Wykorzystywano różne odcinki przewodu pokarmowego do powiększenia pojemności pęcherza: jelito kręte, fragment krętniczo-kątniczy, wstępnicę, esicę. Opublikowane wyniki dotyczą niewielkich grup pacjentów i różnych technik operacyjnych. W 1977 roku Bruce [16] osiągnął satysfakcjonujące wyniki po ileocystoplastyce i kolocystoplastyce u ośmiu operowanych. Kontturi [17] w grupie dwunastu operowanych miał bardzo dobre rezultaty u pięciu, umiarkowanie dobre u trzech, natomiast w dwóch przypadkach konieczna była cystektomia i nadpęcherzowe odprowadzenie moczu. Zdecydowanie gorsze wyniki podaje Nielsen [18], który był zmuszony wykonać cystektomię u sześciu z ośmiu poddanych ileocystoplastyce pacjentek - 25% dobrych wyników. Ophoven natomiast [19] wyleczył całkowicie z objawów choroby czternaście z osiemnastu operowanych - 83%, a Hohenfellner [20] i współautorzy donoszą o stuprocentowym powodzeniu u sześciu operowanych chorych, obserwowanych przez trzydzieści miesięcy. Wspomniana już praca [15], pochodząca z tego samego ośrodka, a dotycząca większej, bo dwudziestotrzyosobowej grupy badanych podaje, że całkowite ustąpienie objawów uzyskano u osiemnastu (78,2%) operowanych przy średnim czasie obserwacji wynoszącym ponad 7,5 roku. Natomiast Blaivas [21], wykonując ileocystoplastykę bez resekcji ściany pęcherza, nie uzyskał poprawy u żadnej z siedmiu leczonych pacjentek. Największe grupy operowanych chorych: Hugesa [22] trzydziestu dwóch pacjentów i Christmasa [23] dwudziestu czterech chorych mają odpowiednio 78% i 100% wskaźnik całkowitej poprawy przy czasie obserwacji od dwóch do jedenastu lat. Podobnie w naszej grupie obserwowanej w dłuższym, dwudziestoletnim okresie [24]. Karsenty [25], który w 2006 roku zestawił dane dotyczące piętnastu prac z zakresu chirurgicznego leczenia chorych na IC podkreśla, że są one trudne do porównania ze względu na różne techniki operacyjne, różny odcinek jelita wykorzystany do plastyki, skalę resekcji pęcherza, kryteria włączenia i metody oceny wyników. Pięć doniesień z powyższego zestawienia podkreśla, że niska pojemność pęcherza, oceniana w znieczuleniu, była czynnikiem prognozującym lepszy wynik pooperacyjny. Dane z naszej pracy - ustąpienie lub znaczne zmniejszenie bólu (81,8%) i częstomoczu (81,7%) oraz 86,4% chorych usatysfakcjonowanych rezultatem operacji w subiektywnej ocenie wydają się w porównaniu z dotychczasowymi publikacjami wynikiem dobrym. Stosunkowo niewielki wzrost pojemności pęcherza po operacji - średnio o 65 cm3 (39,4%) pochodzi zapewne stąd, że przed operacją była ona oceniana w znieczuleniu, gdy jest zazwyczaj większa, a po operacji - na podstawie dziennika mikcji. Zastanawia jednak niewielka grupa siedmiu chorych, które powróciły do normalnej aktywności społecznej, a do pracy zawodowej jedynie cztery z trzynastu czynnych zawodowo przed wystąpieniem objawów IC.

Wnioski

1. Pacjenci ze śródmiąższowym zapaleniem pęcherza moczowego niepoddającym się leczeniu zachowawczemu powinni być informowani o możliwości leczenia chirurgicznego.

2. Nadtrójkątowa resekcja pęcherza z ileocystoplastyką w leczeniu IC u kobiet jest metodą obarczoną niewielkimi powikłaniami okołooperacyjnymi. Należy jednak liczyć się z 30% ryzykiem odległych powikłań typowych dla włączenia fragmentu jelita do układu moczowego.

3. Trwałe ustąpienie lub znaczne zmniejszenie bólu u 81,8% i częstomoczu u 81,7% operowanych pacjentek oraz 86,4% chorych usatysfakcjonowanych tym zabiegiem usprawiedliwia podjęcie ryzyka przeprowadzenia tej operacji.

piśmiennictwo

  1. Oravisto KJ, Alfthan OS: Epidemiology of interstitial cystitis. Ann Chir Gynaecol Finn 1975, 64, 75.
  2. Leppilahti M, Sairanen J, Tammela TL et al: Prevalence of clinicaly confirmed interstitial cystitis in women: a population based study in Finnland. J Urol 2005, 174, 571.
  3. Curhan CG, Speizer EF: Epidemiology of interstitial cystitis: A population based study. J Urol 1999, 161, 549.
  4. Parsons CL, Dell J, Stanford EJ et al: Increased prevalence of interstitial cystistis: previously unrecognized urologic and gynecologic cases identified using a new symptom questionnaire and intravesical potassium sensitivity. Urology, 2002, 60, 573.
  5. Parsons CL: Editorial: changing concepts in interstitial cystitis. J Urol 1997, 158, 794.
  6. Keay S, Zhang C. O, Chai T. et al: Antiproliferative factor, heparin-binding epidermal growth factor-like growth factor and epidermal growth factor in men with interstitial cystitis versus chronic pelvic pain syndrome. Urology, 2004, 63, 22.
  7. Parsons CL: Strategie rozpoznawania i leczenia śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowego na podstawie aktualnych i wiarygodnych danych. Contemporary Urology. Wydanie Polskie, Warszawa, 2003, 1, 10, 4.
  8. Sairanen J, Forsell T, Ruutu M: Long- term outcome of patients with interstitial cystitis treated with low dose cyclosporine. J. Urol 2004, 171, 2138.
  9. Bouchelouche K, Nordling J, Hald T, Bouchelouche P: The cysteinyl leukotriene D4 receptor antagonist montelukast for the treatment of interstitial cystitis. J Urol 2001, 166, 1734.
  10. Smith CP, Radziszewski P, Borkowski A et al: Botulinum toxin a has a antinociceptive effects in treating interstitial cystitis. Urology, 2004, 64, 871.
  11. Rofeim O, Horn D, Freid RM, Moldwin RM: Use of the neodymium: YAG laser for interstitial cystitis: a prospective study. J Urol 2001, 166, 134.
  12. Comiter CV: Sacral neuromodulation for the symptomatic treatment of refractory interstitial cystitis: a prospective study. J Urol 2003, 169, 1369.
  13. Hanno P: Interstitial cystitis and related diseases. In Campbell´s Urology 8th ed. Saunders, Philadelphia, 2002, Vol 1, 631-670.
  14. Hohenfellner M, Linn J, Hampel C, Thuroff J: Surgical treatment of interstitial cystitis in women. In: Sant G. R. Interstitial cystitis. Editor - Lippincott-Raven, Philadelphia. 1997, 222.
  15. Linn J F, Hohenfellner M: Treatment of interstitial cystitis: comparison of subtrigonal and supratrigonal cystectomy combined with orthotopic bladder substitution. J Urol 1998, 159, 774.
  16. Bruce P, Bucham GJ, Garden AB, Salvaris M: The surgical treatment of chronic interstitial cystitis. Med J Aust 1, 1977, 581.
  17. Kontturi MJ, Hellstrom PA, Tammela TL, Lukkarinen OA: Colocystoplasty for the treatment of severe interstitial cystitis. Urol Int 1991, 46, 50.
  18. Nielsen KK, Kroman-Andersen B, Steven K, Hald T: Failure of combined supratrigonal cystectomy and Mainz ileocecocystoplasty in intractable interstitial cystitis: is histology and mast cell count a reliable predictor for the outcome of surgery? J Urol 1990, 144, 255.
  19. Ophoven A, Rossbach G, Oberpenning F, Hertle L: Hyperbaric oxygen for the treatment of interstitial cystitis: long-term results of a prospective pilot study. Eur Urol 2004, 46, 108.
  20. Hohenfellner M, Linn JF, Thuroff JW et al: Interstitial cystitis: Orthotopic bladder substitution with the Mainz-Pouch I. J Urol 1996, 155, 589.
  21. Blaivas JG, Weiss JP, Desai P: Long-term followup of augmentation enterocystoplasty and continent diversion in patients with benign disease. J Urol 2005, 173, 1631.
  22. Huges OD, Kynaston HG, Jenkins BJ et al: Substitution cystoplasty for intractable interstitial cystitis. Br J Urol 1996, 77, 607.
  23. Christmas TJ, Holmes SA, Hendry WF: Bladder replacement by ileocystoplasty: the final treatment for interstitial cystitis. Br J Urol 1996, 78, 69.
  24. Wędzikowski P, Salska Z, Maranda R i in: Własne doświadczenia w chirurgicznym leczeniu śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowego. Urol Pol 2005, 58, Suppl 1, 112.
  25. Karsenty G, Taweel W, Hajebrahimi S, Coros J: Efficacy of interstitial cystitis treatments: a review. Eur Urol 2006, 4, 47.

adres autorów

Paweł Wędzikowski
I Klinika Urologii UM
ul. Żeromskiego 113
90-549 Łódź
tel. (042) 63 93 531
urologialodz@poczta.onet.pl