english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wieloletnie badania nad operacyjnym leczeniem odpływu pęcherzowo--moczowodowego (o. p. m.) nie dały do dnia dzisiejszego w pełni zadowa­lających wyników (3). Najszerzej i z najlepszymi wynikami stosuje się w leczeniu o. p. m. operacje opisane przez Politano-Leadbettera, Lich-Gregoira i Cohena (2, 11). Od 1979 r. w naszej Klinice wprowadziliśmy do leczenia obustronnego o. p. m. własny sposób przeszczepiania moczowodów, który powstał na bazie doświadczeń nabytych w czasie stosowania techniki Politano-Lead­bettera (8). OPIS TECHNIKI OPERACYJNEJ Pęcherz otwiera się na szczycie. Po wprowadzeniu do moczowodów cewników nr 4?5 Charr, zakłada się szwy kierunkowe na ujście. Śluzówkę pęcherza nacina się okrężnie wokół ujść. Następnie wypre-parowuje sdę dolne odcinki moczowodów na długości około 5 cm. Przez otwory w ścianie pęcherza po pierwotnych ujściach odpreparowuje się otrzewną od jego tylnej ściany. Tworzy się w ten sposób lożę, w której przebiegać będą moczowody. Przecinając śluzówkę i rozwarstwiając ?na tępo" mięśnie tylnej ścia­ny wytwarza się nowe wejście do pęcherza dla obydwu moczowodów. Po­łożone ono jest w linii środkowej powyżej ujść (ryc. 1). Od miejsca, w którym ponownie wprowadzono do pęcherza moczo­wody, wytwarza się kanał podśluzówkowy, kończący się w obrębie trój­kąta pęcherza. Zwraca się przy tym uwagę, aby jego przebieg był pros­ty, a długość wynosiła 3?4 cm. Wytworzony w ten sposób kanał pod­śluzówkowy przebiega pomiędzy pierwotnymi ujściami moczowodów. Sze­rokość kanału dostosowuje się do przekroju moczowodów tak, aby leżąc w nim były względem siebie ruchome i nie ulegały skręceniu lub skrzy­żowaniu (ryc. 2). Wychodzące z kanału podśluzówkowego końce obu moczowodów roz­cina się podłużnie na ich przedniej ścianie na długości 1 cm. Przyśrodkowe brzegi ścian moczowodów zszywa się ze sobą pojedynczymi szwami. Powstały w ten sposób wspólny dla obu moczowodów płat śluzówkowo--mięśniówkowy wszywa się w trójką pęcherza. Od góry, z dołu i z boku zakłada się pojedyncze szwy zespalające ściany moczowodów z śluzówką pęcherza. Śluzówkę zszywa się ponad nowowytworzonym wejściem mo­czowodów do wspólnego kanału (ryc. 3). Otwory w pęcherzu w miejscu poprzednich ujść moczowodowych za­szyto dwuwarstwowo szwami katgutowymi. Następnie wytwarzano prze­tokę pęcherzową z drenika kroplówkowego, a ścianę przednią pęcherza zamykano warstwowo (ryc. 4). MATERIAŁ I METODYKA W latach 1979?1984 w II Klinice Urologii SlAM w Zabrzu opero­wano 50 chorych w wieku od 3 do 21 lat (średnio 8 lat) z powodu obu­stronnego o. p. m. W tej liczbie było 45 dziewcząt i 5 chłopców. Ogółem przeszczepiono do pęcherza 103 moczowody. Na podstawie cystouretrografii o. p. m. drugiego stopnia obserwowano do 8 moczowodów, trzeciego stopnia do 48, czwartego stopnia 44 i pią­tego stopnia do 3 moczowodów. Na przedoperacyjnych urogramach zmiany pozapalne w układzie kie-lichowo-miedniczkowym o różnym stopniu nasilenia, obserwowano u 26 chorych (52,0%). Najbardziej zaawansowane zmiany bliznowate (3 i 4 stopień), prowadzące do zmniejszenia wielkości jednej z nerek spostrze­gano u 12 chorych (24,0%). Poszerzenie dróg wyprowadzających mocz stwierdzono u 21 chorych (42,0%). Podwójny moczowód rozpoznano u 2 dziewcząt (4,0%), u jednej obustronny, u drugiej jednostronny. Znamienny bakteriomocz stwierdzono u 22 chorych (44,0%). U 6 cho­rych operacje miały nieco odmienny przebieg od przedstawionego powy­żej opisu. Ze względu na stwierdzone śródoperacyjnie zagięcie moczowo­dów, wykonano Pozapęcherzową kontrolę ich przebiegu, u 3 chorych. U 2 chorych z podwójnymi moczowodami we wspólnym kanale podśluzówko­wym umieszczono kolejno cztery i trzy moczowody. U jednego dziecka operację przeszczepienia moczowodów połączono z wycięciem dużego uchyłka pęcherza. Jedynie jeden z operowanych chłopców miał podwyższony poziom kreatyniny i mocznika we krwi. Kontrole pooperacyjne przeprowadzono w okresie od pół roku do pię­ciu lat po operacji. Obejmowały one: 1) badania radiologiczne takie jak: urografia i Cystografia mikcyjna, 2) badania laboratoryjne jak: ogólne ba­danie moczu, morfologii krwi, poziomu kreatyniny i mocznika we krwi oraz 3) badania bakteriologiczne moczu t.z. ilościowy i jakościowy posiew z oznaczeniem lekooporności. WYNIKI Cystografia mikcyjna nie wykazała u żadnego z dzieci o, p. m. Jedy­nie u 2 chorych cystogramy pomikcyjne wykazały zaleganie moczu w ilości 30?40 ml. Urograficznie wyraźne zmniejszenie się zastoju w drogach moczowych spostrzegano u 18 chorych (36,0%). U 2 chorych zmiany zastoinowe nie cofnęły się, a u jednego przejściowo nawet wzrosły. Była to dziewczynka z obustronnym o. p. m. IV stopnia u której obserwowaliśmy po operacji zagięcie dolnych odcinków moczowodów w miejscu ich przejścia przez ścianę pęcherza. Wykonano cystoskopię i przesondowano oba moczowody. Cewniki moczowodowe mimo wyczuwalnego oporu udało się wprowadzić powyżej zagięcia. Urograficzna kontrola po roku wykazała niemal pra­widłowy obraz nerek i moczowodów. Zaawansowanie mniej nasilonych zmian pozapalnych (1 i 2 stopnia) ocenianych z urogramów, zmniejszyło się u 9 dzieci (18,0%), natomiast u 12 dzieci, u których jedna z nerek była mniejsza (3 i 4°), wyraźnej różnicy w przyroście wielkości w sto­sunku do drugiej nerki nie stwierdzono. Pełne wyjałowienie moczu uzyskano u 41 chorych (84,0%). U 8 cho­rych (16,0%) w badaniach odleglejszych obserwowano pojedyncze nawroty zakażenia dróg moczowych. U 10 chorych wykonano kontrolne cys­toskopie po operacji. Nie natrafiono na trudności w odszukaniu oraz za-sondowaniu ujść moczowodowych. OMÓWIENIE Nie wszystkie techniki przeszczepiania moczowodów do pęcherza mają obecnie szerokie zastosowanie w leczeniu o. p. m. Do najczęściej stoso-wanych należą operacje, w których mechanizm przeciwodpływowy uzys­kuje się poprzez wytworzenie odpowiednio długiego odcinka podśluzów­kowego moczowodu (6). Podobny efekt dała modyfikacja operacji Cohena zaproponowana przez Faure i wsp., polegająca na wytworzeniu wspólnego kanału podśluzówkowego dla obu moczowodów (4). Uzyskane przez tych autorów wyniki świadczą, że ułożenie dwóch moczowodów w jednym ka­nale podśluzówkowym nie zmniejsza skuteczności tak przeprowadzonej operacji w stosunku do jej oryginalnej wersji. Podobne obserwacje, na podstawie przedstawionego materiału, możemy odnieść do techniki Poli­tano-Leadbettera. W tym jednak przypadku wytworzenie wspólnego kanału podśluzów­kowego stanowi bardzo istotne uproszczenie samej techniki operacyjnej. Szczególnego znaczenia nabiera ten fakt u chorych z małą pojemnością pęcherza lub zaawansowanymi zmianami zapalnymi jego śluzówki. Wy­tworzenie dwóch kanałów w opisanych warunkach często nie jest łatwe, co wiąże się z kruchością śluzówki, skłonnością do krwawień i trudnością w odpreparowaniu jej od warstwy mięśniowej. Nieruchome i silne pod­parcie mięśniówkowe, na którym leżą moczowody umieszczone we wspól­nym kanale podśluzówkowym, zwiększa wpływ ciśnienia śródpęcherzo­wego w czasie mikcji na ich ściany i zapobiega zmianom ich osi w tym odcinku (8). Wytworzony z zeszytych ze sobą końcówek moczowodów płat śluzówkowo-mięśniówkowy wszyty zostaje w nacięcie mięśniówki pęcherza uzupełniając niejako jego ubytek w tym miejscu. W połączeniu z dobrym podparciem dla obydwu moczowodów ułożonych na tylnej ścia­nie pęcherza uzyskuje sdę zabezpieczenie przed powstaniem uchyłków okołomoczowodowych które występują jako powikłania po innych ope­racjach przeciwodpływowych (1). Szerokie wspólne ujście, które wszywa się w trójkąt pęcherza, za­bezpiecza przed powstaniem zwężeń w tym miejscu (10). W trakcie prze­prowadzania moczowodów przez ścianę pęcherza w linii środkowej obser­wowano jednak możliwość ich kątowego zagięcia. U jednej chorej (2,0%) obserwowaliśmy przejściowe zwężenie dolnych odcinków moczowodów, przez takie zagięcie (5). Przeszczepiono bez powikłań 47 moczowodów wykazujących znaczne poszerzenie światła (o. p. m. IV, V stopnia). U żadnego z 50 opero­wanych chorych nie stwierdzono wznowy o. p.m. U 18 na 21 chorych ze zmianami zastoinowymi w nerce, zmiany te cofnęły się po operacji, a u zmianami zastoinowymi w nerce, zmiany te cofnęły się po operacji, a u 9 na 26 chorych zmniejszył się stopień zmian bliznowatych miąższu (9, 12). Jeżeli nie udaje się bez oporu wprowadzić cewników do moczowo­dów, należy ich przebieg skontrolować pozapęcherzowo. Sposób ten po­lecają również inni autorzy (11). Sposób ten nie stanowi także przeszkody w wykonaniu zabiegów en­doskopowych na przeszczepionych moczowodach. WNIOSKI 1. Opisany sposób przeszczepienia moczowodów u chorych z obustronnym odpływem wstecznym daje bardzo dobre wyniki oraz istotnie upraszcza technikę wykonania operacji przeciwodpływowej. 2. Szczególna przydatność opisanej metody widoczna jest u chorych z poszerzonymi moczowodami, z pęcherzem o małej pojemności, przy zaawansowanych zmianach zapalnych jego śluzówki i przy większej liczbie moczowodów. 3. Opisana operacja nie zaburza fizjologicznej czynności moczowodów i pęcherza, a tym samym pozwala po operacji na pełną diagnostykę endoskopową tych narządów, tradycyjnym sprzętem.

1. Ahmed S., Tan H.: Complications of transverse advencement ureteral reimplantations: diverticulum formation. J. Urol., 1982, 127, 970.
2. Carpentier P.J., Betting P. J., Hop W. C, Schroder F. H.: Reflux ? a retrospective study of 100 ureteric reimplantation by the Politano ? Leadbetter method and 100 by the Cohen techniąue. Brit. J. Urol., 1982, 54, 230.
3. Cohen S.J.: Ureterocystoneostomie, Eine neue Antirefluxtechnik. Akt. Urol., 1975, 6, 1.
4. Faure G., Ben Salah S., D'Escoffier P., Reval M.: Bilateral Cohen's antireflux procedure with a single submucosal tunnel. Eur. Urol., 1982, 8, 193.
5. Garret H. A., Schlueter D. D.: Complications of antireflux operations: causes and menagement. J. Urol., 1973, 108, 1002.
6. Hendren W. A.: Reoperation for the failed ureteral reimplantation. J. Urol., 1974, 111, 403.
7. Hutch J. A., Smith D.R., Osborne R.: Review of series of ureterovesicoplasies. J. Urol., 1968, 100, 284.
8. Politano V. A., Leadbetter W.F.: An operative techniąue for correction of vesicoureteral reflux. J. Urol., 1958, 79, 932.
9. Smelie J. M., Edwards D., Hunter N., Normand I. C. S., Prescod N.: Vesicoureteric reflux and renal scarring, Kidney Intern., Suppl., 1975, 8, 65.
10. Szkodny A., Jeleń Z.: Operacyjne leczenie odpływu wstecznego u chorych z podwójnym moczowodem. Urol. Pol., 1983, 36, 315.
11. Tanagho E. A.: Surgical revision of the imcompetent ureterovesical junction: a critical analysis of techniąue and reąuirements. Brit. J. Urol., 1970, 42, 410.
12. Willscher M. K., Bauer S. B., Zammuto P. J., Ratik A. B.: Renal growth and urinary infection following antireflux surgery in infants and children. J. Urol., 1976, 115, 722.