PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Wykorzystanie ściany dolnego kielicha w celu wykonania plastyki kielichowo-miedniczkowo-moczowodowej
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2006/59/3.

autorzy

Zofia Salska, Ryszard Jarzmus, Krzysztof Pliszek, Krzysztof Borkowski
Oddział Urologii Szpitala Wojewódzkiego w Bielsku-Białej

słowa kluczowe

nerka, nerka podkowiasta, podmiedniczkowe zwężenie moczowodu, plastyka miedniczki

streszczenie

Wstęp. Zwężenie podmiedniczkowego odcinka moczowodu jest najczęściej wadą izolowaną, ale towarzyszy również innym wadom rozwojowym nerek. Utrudnienie odpływu z nerki może powodować znacznego stopnia wodonercze, nierzadko sprzyjające mnogiej, często nawrotowej kamicy. Z tych powodów pacjenci z wyżej wymienionymi zmianami wymagają czasem, oprócz korekcji połączenia miedniczkowo-moczowodowego, także wycięcia dolnego bieguna wraz z kielichem, którego poszerzenie może być przyczyną powstawania nawrotów kamicy.
Cel pracy. Przedstawianie metody wykonania plastyki miedniczki z użyciem ściany dolnego kielicha we własnej modyfikacji.
Materiał i metoda. Przedstawiamy wyniki leczenia ośmiu chorych w wieku od 26 do 62 lat. U sześciu pacjentów przyczyną wodonercza była nerka podkowiasta, a u dwóch chorych podmiedniczkowemu zwężeniu moczowodu towarzyszyło znacznego stopnia wodonercze, głównie dotyczące dolnego kielicha. Wadzie tej towarzyszyła kamica nerkowa. U chorych, zarówno z nerką zrośniętą jak i pojedynczą, wykonano plastykę miedniczkowo-moczowodową z użyciem ściany dolnego kielicha.
Wyniki. U wszystkich pacjentów uzyskano ustąpienie dolegliwości, a badania obrazowe (ultrasonografia, urografia) pokazywały szerokie przejście moczowodowo-miedniczkowe oraz prawidłową czynność nerki.
Wnioski. Operacja plastyczna połączenia miedniczkowo-moczowodowego z wykorzystaniem ściany dolnego kielicha w wybranych przypadkach umożliwia rozległe wycięcie nadmiaru poszerzonej miedniczki oraz wykonanie szerokiego jej połączenia z kielichem i moczowodem w najniższym i sprawnym pod względem czynnościowym miejscu.

Wprowadzenie

Zwężenie podmiedniczkowego odcinka moczowodu jest najczęściej wadą izolowaną, ale towarzyszy również innym wadom rozwojowym nerek. Utrudnienie odpływu z nerki może powodować znacznego stopnia wodonercze, nierzadko sprzyjające mnogiej kamicy [1]. Z tych powodów pacjenci z wyżej wymienionymi zmianami wymagają czasem, oprócz operacji połączenia miedniczkowomoczowodowego, także częściowej resekcji nerki. W szczególności może dotyczyć to pacjentów z nerką podkowiastą, gdzie moczowód przebiega nad cieśnią nerki. Powoduje to utrudnienie odpływu moczu z nerki i może być przyczyną wodonercza [2]. W tych przypadkach samo rozdzielenie nerki nie zapewnia prawidłowego odpływu moczu z układu dolnego kielicha. Biorąc pod uwagę powyższe uwarunkowania, autor przedstawia metodę wykonania plastyki miedniczki z użyciem ściany dolnego kielicha we własnej modyfikacji metody, dotyczącej nerki pojedynczej [3].

Materiał i metoda

Na oddziale urologii Szpitala Wojewódzkiego w Bielsku-Białej w latach 2002-2004 leczono ośmiu chorych w wieku od 26 do 62 lat. U sześciu pacjentów przyczyną wodonercza i kamicy była nerka podkowiasta, a u dwóch chorych podmiedniczkowemu zwężeniu moczowodu towarzyszyło znacznego stopnia wodonercze, które było przyczyną nawrotowej kamicy dotyczącej dolnego kielicha. U sześciu chorych występowała mnoga kamica. Leczono sześciu mężczyzn i dwie kobiety. Wskazaniami do leczenia operacyjnego pacjentów z nerką podkowiastą było oprócz kamicy i wodonercza: nadciśnienie (dwóch pacjentów), krwiomocz i przewlekła infekcja (dwóch pacjentów). U dwóch chorych w badaniu klinicznym obserwowano objaw Rowsinga.

Zabieg wykonywano w ułożeniu na boku, pozaotrzewnowo, z dostępu lędźwiowego poniżej XII żebra. W sześciu przypadkach wycięto cieśń nerki podkowiastej wraz z małym fragmentem dolnego bieguna nerki, w której wykonano operację korekcyjną połączenia miedniczkowo-moczowodowego (ryc. 1). Wycięcia dokonywano po dokładnym wypreparowaniu odrębnego unaczynienia cieśni i podwiązaniu dodatkowych naczyń (ryc. 2). U dwóch pacjentek resekcja dotyczyła dolnego bieguna nerki niezrośniętej. Zwężenie połączenia miedniczkowo-moczowodowego było przyczyną wodonercza i kamicy u jednej chorej. U drugiej pacjentki tzw. wysokie odejście moczowodu było przyczyną nawrotowej kamicy dolnego kielicha z jego znacznym poszerzeniem i zanikiem miąższu nerkowego. Po dokładnym wypreparowaniu miedniczki wraz z kielichem dolnym, naczyń wnęki nerki, dokonano odcięcia miąższu dolnego bieguna nerki (ryc. 3). W następnej kolejności nacinano podłużnie ścianę kielicha, przedłużając cięcie na miedniczkę i boczną ścianę moczowodu (ryc. 4). Rozległe otwarcie układu kielichowo-miedniczkowego pozwoliło na usunięcie złogów i na jego dokładną kontrolę. Odpowiednio ukształtowaną ścianę dolnego kielicha i miedniczki zespalano wchłanianymi szwami pojedynczymi grubości 3-0 z rozciętym podłużnie moczowodem, jak w metodzie Hynes-Anderson (ryc. 5 i 6).

Zespolenie szynowano cewniczkiem moczowodowym typu D-J. Drenaż przestrzeni okołonerkowej i cewnik Foleya w pęcherzu utrzymywano 3-4 doby, zaś cewnik moczowodowy usuwano w 5-6 tygodniu po zabiegu.

Wyniki

U wszystkich pacjentów uzyskano ustąpienie dolegliwości, a w badaniach obrazowych (ultrasonografii jamy brzusznej, urografii czy ureteropielografii wstępującej) stwierdzano szerokie połączenie miedniczkowo-moczowodowe oraz znaczną poprawę odpływu moczu z nerki i poprawę czynności wydzielniczej nerek w badaniu urograficznym. W czasie obserwacji, prowadzonej od jednego roku do dwóch lat, nie stwierdzono nawrotu wodonercza, kamicy ani zakażenia dróg moczowych u żadnego z operowanych tą metodą chorych. Na rycinach 7 i 8 przedstawiono wskazania do tego zabiegu i dobry wynik pooperacyjny w przypadku nerki podkowiastej. Na rycinach 9 i 10 przedstawiono drugie wskazanie do tego zabiegu w przypadku niepowodzenia po pierwotnej operacji plastycznej i również dobry wynik zabiegu po okresie sześciu miesięcy obserwacji.

Dyskusja

Wykorzystanie połączenia systemu dolnego kielicha z proksymalnym odcinkiem moczowodu jest znanym sposobem operacyjnym, lecz rzadko stosowanym w celu zapewnienia dobrego odpływu moczu z nerki. To bezpośrednie połączenie kielicha z moczowodem jest uznanym i powszechnie akceptowanym wtórnym zabiegiem rekonstrukcyjnym, jako rodzaj ,,salvage technique\" w przypadkach niepowodzeń operacji plastycznych połączeń moczowodowo-miedniczkowych [4]. Według Gastoła zastosowanie zespolenia kielichowo-moczowodowego jako pierwotnego zabiegu jest wykonywane, chociaż niezwykle rzadko, przez urologów dziecięcych i również w przypadkach występowania nerki podkowiastej [5]. Wszyscy autorzy podkreślają niezwykle ważny szczegół tej operacji, jakim jest precyzyjne oraz dość rozległe wycięcie miąższu nerki wokół dolnego kielicha dla uzyskania odpowiedniej szerokości jego zespolenia z moczowodem [4,5,6]. Brak dokładności wykonania tego elementu operacji jest przyczyną późniejszego najczęstszego powikłania, jakim jest pooperacyjne zwężenie zespolenia. Innym częstym powikłaniem, powstającym podczas tego zabiegu i opisywanym w literaturze, były przetoki moczowe. Możemy im zapobiegać, stosując odpowiedni drenaż szynujący zespolenie lub drenaż wewnętrzny za pomocą cewniczka podwójnie zagiętego typu (JJ) [4,5]. Obecnie, gdy dynamiczny rozwój endourologii dotyczy również leczenia zwężeń połączenia miedniczkowo-moczowodowego, wskazania do operacyjnego leczenia są nadal akceptowane, chociaż bardzo rzadko. W swojej pracy Matlaga i współautorzy podkreślają, że większość wskazań do wykonywania tego otwartego zabiegu w swoim materiale postawili dla chorych z niepowodzeniami w przebiegu uprzedniego leczenia metodami endoskopowymi [6]. Przedstawiona przez nas modyfikacja tego zespolenia w szczególnych przypadkach, a zwłaszcza w nawrotowej kamicy z poszerzeniem dolnego kielicha, może być definitywnym rozwiązaniem tego problemu. Podobna sytuacja występuje w przypadku nerki podkowiastej, której towarzyszy wodonercze, kamica i przewlekłe zakażenie. Zapewnienie swobodnego spływu moczu z nerki poprzez umiejscowienie połączenia miedniczkowo-moczowodowego nisko, z jego lejkowatym kształtem jest możliwe po zeszyciu płatka z kielicha z rozciętą miedniczką i moczowodem. Podobnego zdania jest Shimkus, który stwierdza, że dokładne i odpowiednio rozległe wycięcie cieśni nerki podkowiastej ułatwia wykonanie plastyki połączenia miedniczkowo-moczowodowego i daje możliwość lepszego odpływu moczu [2]. W dostępnym piśmiennictwie nie znaleźliśmy doniesienia o wykorzystaniu kielicha dolnego nerki podkowiastej do operacji korekcyjnej połączenia miedniczkowo-moczowodowego. Opracowana przez nas modyfikacja tej metody operacji plastycznej z wykorzystaniem dolnego kielicha pozwala na rozległe wycięcie ściany nadmiernie poszerzonej miedniczki nerkowej [5,6]. Dużą zaletą opisywanej metody jest wytworzenie szerokiego zespolenia kielicha z miedniczką i moczowodem w najniższym punkcie. Spływ moczu z nerki jest wtedy swobodny, nawet w sytuacjach bardzo znacznie poszerzonego układu kielichowo-miedniczkowego przed zabiegiem, kiedy mała jest efektywność fali perystaltycznej z miedniczki, a odpływ moczu powodują siły grawitacji [7,8,9]. Takich warunków może nie zapewnić samo rozdzielenie nerki podkowiastej z powodu niekorzystnego położenia dolnego kielicha względem połączenia miedniczkowo-moczowodowego i istnieje stałe zagrożenie nawrotu kamicy nerkowej [10,11].

Podsumowanie

Proponowana przez nas modyfikacja operacji plastycznej połączenia miedniczkowo-moczowodowego z wykorzystaniem ściany dolnego kielicha w wybranych przypadkach umożliwia rozległe wycięcie nadmiaru poszerzonej miedniczki oraz wykonanie szerokiego jej połączenia z kielichem i moczowodem w najniższym i sprawnym pod względem czynnościowym miejscu. W obserwowanym okresie pooperacyjnym uzyskane przez nas wyniki leczenia chorych tą metodą oceniamy jako dobre, a proponowany sposób zabiegu godny polecenia w dobranych przypadkach.

piśmiennictwo

  1. Czichos E, Kałużyński A, Krawczyk T et al: The spectrum of congenital malformations of the urinary tract in fetuses and newborns in autopsies in 1989-2002. Pol Merkuriusz Lek 2005, 18 (103), 78-81.
  2. Shimkus EM, Mekhanna I: Hydronephrosis in a horseshoe kidney. Urol Nefrol (Mosk), 1993, 3, 48-51.
  3. Modelski W: Nerka; w książce: Michałowski E: Urologia operacyjna, PZWL, 1975, str 11-74.
  4. Streem SB, Franke JJ, Smith JA Jr: Management of upper urinary tract obstruction. In Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED Jr, Wein AJ eds. Campbell`s Urology, 8th edition, Philadelphia; Saunders, 2002; Vol I, Chapt13, pp. 463-512.
  5. Gastoł P, Baka-Ostrowska M, Skobejko-Włodarska L: Zespolenie kielichowo-moczowodowe u dzieci. Urol Pol 2005, 58, 292-295.
  6. Matlaga BR, Shah OD, Singh D et al: Ureterocalycostomy: a contemporary experience. Urology 2005, 65, 42-44.
  7. Poulakis V, Witzsch U, Schultheiss D et al: History of ureteropelvic junction obstruction repair (pyeloplasty). From Trendelenburg (1886) to the present. Urologe A 2004, 43 (12), 1544-1559.
  8. Kochakarn W, Viseshsindh V, Muangman V: Ureterocalicostomy for reconstruction of complicated ureteropelvic junction obstruction. J Med Assoc Thai 2002, 85 (3), 351-355.
  9. Selli C, Rizzo M, Moroni F et al: Ureterocalicostomy in the treatment of pyeloplasty failures. Urol Int 1992, 48 (3), 274-277.
  10. Zachwiej J, Witeska A: Results of the surgical treatment of congenital hydronephrosis caused by subpelvic obstruction. Int Urol Nephr 1981, 13 (4), 337-343.
  11. Krakowski J: Własne doświadczenia i wyniki w operacyjnym leczeniu wodonerczy wrodzonych ze specjalnym uwzględnieniem sposobu Anderson-Hynes. Pol Przegl Chir 1973, 45 (6), 881-887.
  12. Gruchalski J, Gruchalska E, Marcisz L: Ocena wyników operacji zwężenia podmiedniczkowego moczowodu metodą Hynes-Anderson u dzieci. Wiad Lek 1984, 37 (1), 5-11.
  13. Mollard P, Braun P: Primary ureterocalycostomy for severe hydronephrosis in children. J Pediatr Surg 1980, 15 (1), 87-91.
  14. Mollard P, Mouriquand P, Joubert P, Pouyau A: Uretero-calicostomy for hydronephrosis caused by junction disease in children and adolescents. Apropos of 35 cases. Chir Pediatr 1990, 31 (2), 87-91.

adres autorów

Zofia Salska
Szpital Wojewódzki
Oddział Urologii
ul. Armii Krajowej 101
43-316 Bielsko-Biała
tel. (033) 810 23 58
rjarzmus@hospital.com.pl