english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Kamica odlewowa nerek (KON) jest najtrudniejszą do wyleczenia postacią kamicy moczowej i niezależnie od przyjętego sposobu leczenia wyniki są niezadowala- jące. Przeglądając literaturę dotyczącą leczenia KON można przekonać się, że zalecane są różne sposoby jej usuwania: zabieg operacyjny, przezskórna nefrolitotryp- sja (PCNL), litotrypsja falami generowanymi pozaustrojowo (EWSL) oraz połączenie PCNL i ESWL. W okresie ostatnich lat coraz większa grupa urologów chcąc uniknąć trudności związanych z zabiegiem operacyjnym czy przezskórną nefrolitotrypsją wykorzystuje ESWL w leczeniu KON. Przyczyną takiego postępowania jest wprowa- dzenie litotrypterów „drugiej generacji\\\", w których udoskonalenia techniczne umoż- liwiają wielokrotne powtarzanie zabiegów ambulatoryjnych, oraz pozwalają uzyskać ponad 80% wyleczeń w niepowiklanej kamicy nerkowej (1). Coraz większa grupa pacjentów niechętnie zgadza się na zabieg operacyjny czy PCNL jako metodę leczenia. Pomimo wprowadzenia nowych metod leczenia kamicy dróg moczowych (PCNL, ESWL, URS), KON pozostaje nadal najtrudniejszą do wyleczenia postacią kamicy, a sposób jej leczenia budzi liczne kontrowersje.

MATERIAŁ I METODYKA

W okresie od 1989 r. do 1991 r. w Yorkshire Litotriptor Center (YLC) w Leeds leczonych było 58 pacjentów z KON, w tym było 24 mężczyzn i 34 kobiety (jedna kobieta z obustronną całkowitą KON (CKON) i jedna z CKON w nerce prawej i częściową KON (CZKON) w nerce lewej). Czyli w okresie 3,5 roku leczono kamicę odlewową w 60 nerkach, w tym przed rozpoczęciem leczenia w 21 z nich stwierdzono CKON a w 39 CZKON. Rycina 1 przedstawia przykład CKON, a rycina 2 CZKON.

Średni wiek leczonych pacjentów wynosił 56 lat. 19 pacjentów przebyło przynajmniej 1 operację z powodu kamicy dróg moczowych. Średnia wielkość kruszonych złogów wynosiła 74 mm. Urografia wykonana przed rozpoczęciem leczenia wykazała po- szerzenie u.k.m, w 24 nerkach, w tym 9 było uprzednio operowanych. Zgodnie z przyjętą w Yorkshire Lithotripsy Center zasadą wszyscy pacjenci, u których wymiary złogów były większe niż 2 cm, przyjmowani byli na oddział w celu wprowadzenia cewnika podwójnie zagiętego (CPZ). W chwili przyjęcia pacjenci z zakażeniem dróg moczowych otrzymywali antybiotyki zgodnie z wynikiem antybio- gramu przez okres 5 dni. W sytuacji, gdy badanie bakteriologiczne nie wykazało zakażenia, stosowano antybiotyki o szerokim spektrum, działania (Cephradine, Ciprofloxacin) również przez okres 5 dni. Zwykle w 1 dniu pobytu pacjenta w szpitalu wprowadzano do moczowodu po stronie złogu CPZ (Surgitek Double J, Silicone), a dnia następnego odbywała się pierwsza sesja ESWL litotryptorem Piezolith 2300. Przyjęto zasadę, że maksymalna ilość impulsów wynosi 3000. Pacjenci nie otrzymywali żadnych środków przeciwbólowych i uspokajających. Wypisywani byli ze szpitala w 1 dniu po pierwszej sesji ESWL. Kolejne sesje przeprowadzono w warunkach ambulatoryjnych nie częściej niż co 1 - 2 tygodnie. Kontrolne badania ambulatoryjne odbywały się w okresie 1-3 tygodni od chwili zakończenia ostatniej sesji. Wyniki oceniano na podstawie zdjęcia przeglądowego jamy brzusznej lub i badania usg. Gdy po 3 miesiącach leczenia wielkość złogów w nerce nie pozwalała na ich samoistne odejście wymieniano CPZ i kontynuowano leczenie.

Wielkość złogu oceniano na podstawie systemu zaproponowanego przez Griffitha (9).

WYNIKI

Po 3 miesiącach od chwili rozpoczęcia leczenia nie stwierdzono złogów w 13 nerkach (22%), po 6 miesiącach w 35 (58,3°o) po 12 miesiącach bez złogów było 45 nerek (75%), a po 23 miesiącach 46 (76,7%). Tak długi okres leczenia jednej pacjentki związany był z jego przerwaniem na okres 15 miesięcy z powodu ciąży i opieki nad dzieckiem, jednak rzeczywisty czas potrzebny na skruszenie i wydalenie złogów wynosił 6 miesięcy, co zostało uwzględnione w tabeli I.

Wśród pacjentów z nawrotową KON nie stwierdzono złogów na zdjęciu przeglądowym jamy brzusznej po zakończeniu leczenia w 11 nerkach (57,9%), a w 35 nerkach wśród pacjentów z pierwotną KON (85,4%). W grupie pacjentów z po- szerzonym u.k.m, po zakończeniu leczenia bez złogów było 15 nerek (62,5%) a w grupie z prawidłowym u.k.m, bez złogów było 31 nerek (86,1%). Średnio 6,5 sesji przypadało na 1 nerkę, przy średniej ilości impulsów 21114 i średnim czasie trwania leczenia 5,5 miesiąca. Liczba dni jaką pacjenci przebywali w szpitalu wynosiła średnio 3,2 dnia. Wielkość złogu usprawiedliwia dłuższy okres przebywania CPZ w grupie pacjentów z CKON w porównaniu z grupą z CZKON (tab. II).

Prezentowana grupa 60 nerek została podzielona na 4 podgrupy zgodnie z wielkością kruszonego złogu celem przeanalizowania wpływu wielkości złogu na: liczbę nerek bez złogów po zakończeniu leczenia, średnią liczbę impulsów przypadają- cych na nerkę, średnią liczbę dni spędzonych przez pacjenta w szpitalu i okres pozostawania CPZ w drogach moczowych (tab. III).

W 14 nerkach wielkość części złogu wypełniająca miedniczkę była większa niż część wypełniająca kielichy, w 33 nerkach większa część wypełniała kielichy a w 13 nerkach obie części były równe

U 5 pacjentów w trakcie badań kontrolnych stwierdzono w moczowodach fragmenty złogów, których wymiary nie rokowały samoistnego wydalenia. We wszystkich przypadkach złogi zostały skruszone przy użyciu lasera drogą uretero- skopii. Tabela V przedstawia częstość występowania powikłań w zależności od wielkości kruszonego złogu. W trakcie kruszenia złogów w 60 nerkach wykonane w czasie badań kontrolnych zdjęcie przeglądowe w 20 przypadkach wykazało zablokowanie licznych fragmentów w moczowodzie (Steinstrasse) (tab. VI).

Tabela VII przedstawia dalsze postępowanie z chorymi, u których nie udało się doprowadzić do całkowitego usunięcia złogów z nerek U wszystkich chorych mimo różnej lokalizacji pozostawionych złogów, znaj- dowały się zawsze w kielichu dolnym.

DYSKUSJA

Duża rozbieżność wyników leczenia KON metodą ESWL związana jest z ich subiektywnym interpretowaniem, stosowaniem różnych systemów starających się obliczyć powierzchnię lub wielkość kruszonego złogu, oraz z brakiem ogólnie zaakceptowanego nazewnictwa. Skład i położenie złogu, anatomia u.k.m., stosowanie litotrypterów z różnym źródłem fali uderzeniowej, używanie różnego rodzaju cewników moczowodowych wydaje się mieć także wpływ na rozbieżność wyników.

Wyniki leczenia uzyskane w prezentowanej grupie 58 pacjentów mogą śmiało konkurować z wynikami przedstawionymi w literaturze — według różnych auto- rów — 45%-90% nerek bez złogów (1, 2, 4, 6, 7, 13, 15).

Fakt, że 76,7% nerek było bez złogów dopiero po 12 miesiącach leczenia należy tłumaczyć małą powierzchnią ogniska fali uderzeniowej litotryptera Piezolith 2300, oraz tym, że energia 1 impulsu jest mniejsza w porównaniu ze standardowym litotrypterem HM3 (1, 11, 14). Fala uderzeniowa litotryptera powoduje stopniową erozję załogu, co wydłuża czas jego rozfragmentowania. Pozytywną stroną tego zjawiska jest to, że złogi nie są rozbijane na duże fragmenty, które mogą blokować moczowód. Z doświadczeń przeprowadzonych przez Rassweilera (14) wynika, że w celu rozfragmentowania identycznych złogów potrzeba dwa razy więcej impulsów wy- twarzanych przez piezolitotryptery w porównaniu ze standardowym litotrypterem HM3. Potwierdza to spostrzeżenie Grace (8), że największym odsetkiem ponownych zabiegów obarczona jest piezolitotrypsja.

Tak wydłużony czas leczenia, oraz duża liczba sesji przypadająca na nerkę, jest ceną jaką zapłacili pacjenci za niski odsetek zabiegów dodatkowych (8,33%), sięgający w/g innych autorów od 15%-70% (2, 5, 6, 13), oraz niski odsetek (10%) ponownych zabiegów z powodu powikłań (w/g innych autorów 8-20% (5, 6, 7, 13).

Niski odsetek powikłań związany był z obecnością CPZ w moczowodzie. Średni czas pobytu w szpitalu byl krótszy w porównaniu z danymi prezentowanymi w literaturze — 4, 5 do 24 dni (3, 5, 10, 12).

Czynnikami pogarszającymi wyniki leczenia były: poszerzenie u.k.m., nawrotowy charakter kamicy oraz obecność większej części złogu w kielichach.

WNIOSEK

Leczenie KON metodą ESWL przy użyciu litotryptera Piezolith 2300 z użyciem CPZ jest skutecznym postępowaniem obarczonym małą liczbą powikłań. Większość zabiegów można przeprowadzić w warunkach ambulatoryjnych.

1. 1. Chaussy CG., Fuchs G.F.: Current state and future developments of noninvasive treatment of human urinary stones with extracorporeal shock wave lithotripsy. J. Urol., 1989, 141, 782. —
2. 2. Constantinid.es C, Recker F., Jaeger P., Hauri D.: Extracorporeal shock wave
3. lithotripsy as monotherapy of staghorn renal calculi: 3 years experience. J. Urol. 1989, 142,1415. —
4. 3. Drach G.W., Dretler S., Fair W., Finlayson W., Gilenwater B., Griffith J., Lingenman J., Newman D.: Report od United States cooperative study of extracorporeal shock wave lithotripsy. J. Urol. 1989, 135, 1127. —
5. 4. Eisenberger F., Fuchs G., Miller K., Bup P.: Extracorporeal shockwave lithotripsy and endourology: an ideał Combination for the treatment of kidney stones. World J. Urol. 1985, 3, 41. —
6. 5. Eisenberger F., Rassweiler J., Bup P.: Differentiated approach to stanghorn calculi using extracorporeal shock wave lithotripsy and Percutaneous nephrostomy: an analisys of 151 consecutive cases. World J. Urol. 1987, 5, 284.
7. 6. Fuchs G.J., Chaussy C.:Extracorporeal shock wave lithotripsy for stanghorn stones: reassessment of our treatment strategy. World J. Urol. 1987, 5, 237. —
8. 7. Fuchs G., Fuchs A., Royce P.L., Chaussy C: Stanghorn stone treatment with extracorporeal shock wave lithotripsy: the fate of residual stones. Shock Wave Lithotripsy State of Art. New York. Plenum Press 1988.
9. 8. Grace P.A., Smith J.M., Fitzpatrick J.M.: Extracorporeal shock wave lithotripsy with the Lithostar lithotriptor. Br. J. Urol. 1989, 64, 117. —
10. 9. Griffith D.P., Valiquette L. PICA(Burden: A staging system for upper tract urinary stones. J. Urol. 1987, 138, 253. —
11. 10. Kahnoski P., Lingeman J.E., Coury T., Steele R., Mosbaugh P.: Combined percutaneus and extracorporeal shock wave lithotripsy for staghorn calculi: an alternative to anatrophic nephrolithotomy. J. Urol. 1986, 135, 679.
12. 11. Marberger M., Turk C, Steinkogler I.: Painless piezoelectric extracorporeal lithotripsy. J. Urol. 1988, 139, 695. —
13. 12. Miller K. Bachor R., Hautmann R.: Percutaneous nephrolithotomy and ESWL versus ureteral stent and ESWL for the treatment of large renal calculi and saghorn calculi: preliminary results of a prospective, randomized study. Shock Wave Lithotripsy State of Art. New York. Plenum Press 1988. —
14. 13. Pode D., Lenkovsky Z., Shapiro A.. Pfau A.: Can extracorporeal shock wave lithotripsy eradicate persistent urinary infection associated with infected stones? J. Urol, 1988, 140, 257. —
15. 14. Rassweiler J., Westhauser A.,Bup P., Eisenberger F.: Second generation lithotripters: a Comparison study. Shock Wave Lithotripsy State of Art. New York. Plenum Press 1988.
16. 15. Vandeursen H., Baert L.\\\\ Extracorporeal shock wave lithotripsy monotherapy for stanghorn stones with the second generation lithotrip:ors. J. Urol. 1990, 143, 252.

dr med. Tomasz Demkow
02-005 Warszawa ul. Lindleya 4, Klinika Urologii