english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Guzy moczowodu stanowią około 1% wszystkich nowotworów górnych dróg moczowych (2, 14, 19). 90% z nich wywodzi się z nabłonka przejściowego (2, 14). Większość przejściowokomórkowych raków moczowodu ma charakter guzów pierwotnych. Guzy wtórne powstają w wyniku wszczepienia komórek nowotworowych przeniesionych z prądem moczu z układu kielichowo-miedniczkowego lub pęcherza wskutek odpływu pęcherzowo-moczowodowego (18). Nie można również wykluczyć wieloogniskowego występowania nowotworu (19). Nowotwory pochodzenia mezodermalnego (leiomyosarcoma, leiomyoma, neurofibroma angioma, polypus) oraz gruczolistość moczowodu występują wyjątkowo rzadko (2, 6, 17). Najczęstszymi objawami guza moczowodu są krwiomocz i ból w okolicy lędźwiowej (1, 4, 11, 19). Urografia oraz ureteropielografia (urp) wykazują ubytek wypełnienia moczowodu lub/i poszerzenie dróg moczowych powyżej ubytku. Ultrasonografia (usg) ujawnia obraz litej masy w obrębie moczowodu (16). Badanie cytologiczne osadu moczu jest pomocne w rozpoznawaniu nowotworów pochodzenia nabłonkowego (5). Znaczenie rozstrzygające dla rozpoznania ma Ureteroskopia (urs) (3, 7).

Podstawową metodą leczenia nowotworów przejściowokomórkowych jest usunięcie nerki wraz z moczowodem i częścią pęcherza otaczającą ujście moczowodu (3, 8, 9, 11, 13, 18, 19). Postępowanie oszczędzające nerkę (częściowe wycięcie moczowodu wraz z guzem, wycięcie guza na drodze ureterotomii lub elekroresekcją przy użyciu ureteroskopu) ma zastosowanie u chorych z nerką jedyną lub guzami występującymi

obustronnie oraz w przypadku nienaciekających, dobrze zróżnicowanych guzów przejsciowokomorkowych i łagodnych a także u chorych z gruczolistością moczowodu (1, 3, 10, 11, 14, 15).

MATERIAŁ I METODA

W latach 1987- 1992 z powodu guza moczowodu leczono 13 kobiet i 7 mężczyzn w wieku od 32 do 82 lat (średni wiek 67 lat). Raka przejściowokomórkowego rozpoznano u 17 chorych (10 kobiet i 7 mężczyzn), polip u 2, gruczolistość u 1 chorej. Guzy przejściwokomórkowe zajmowały dolną część moczowodu u 14 chorych, zaś część środkową u jednego. U dwóch występowały wieloogniskowo w obrębie całego moczowodu. U jednego chorego stwierdzono również guz miedniczki rozmiarów wyraźnie mniejszych niż w moczowodzie. Polipy były umiejscowione w przypęcherzowym odcinku moczowodu. Taką samą lokalizację miały zmiany endometrialne. U jednego chorego guz dotyczył jednej nerki. U jedynego rozpoznanao guz nerki przeciwległej. U jednego wykryto kamień w moczowodzie powyżej guza. Przewlekła niewydolność nerek występowała u jednego chorego

Objawem dominującym u chorych z nowotworami przejściowokomórkowymi oraz gruczolistością był krwiomocz (80%), zaś u chorych z guzami łagodnymi ból w okolicy lędźwiowej (100%). U wszystkich chorych wykonano urografię, ultrasonografię i cystoskopię, u 8 ureteropielografię wstępującą, u 3 zstępującą i u 5 ureteroskopię. Urografia ujawniła poszerzenie moczowodu i układu kielichowo-miedniczkowego nerki lub ubytek wypełnienia moczowodu i poszerzenie dróg moczowych powyżej ubytku u 16 chorych (80%). U 4 chorych (20%) stwierdzono brak czynności wydzielniczej nerki drenowanej przez moczowód dotknięty guzem. Usg wykazała litą masę w świetle moczowodu oraz poszerzenie moczowodu powyżej masy u 17 chorych (85%). U 1 z nich ujawniła guz miedniczki nerkowej. U 4 chorychna jej podstawie stwierdzono, że guz nacieka ścianę moczowodu. U 2 z nich usg pozwoliła wykryć powiększenie zaotrzewnowych węzłów chłonnych. Badanie nie wykazało guza u 2 chorych z polipem oraz u jednego z rakiem przejściowokomórkowym.

Ureterografię wstępującą lub zstępującą przeprowadzono z powodu braku czynności wydzielniczej nerki lub złego uwidocznienia moczowodu na urografii oraz w celu potwierdzenia rozpoznania postawionego na podstawie usg. U wszystkich chorych poddanych badaniom ujawniono ubytek wypełnienia moczowodu.

Ureteroskopia wykonana u 5 chorych pozwoliła na jednoznaczną ocenę zmian w moczowodzie, a badania mikroskopowe wycinków pobranych z guza umożliwiły określenie jego budowy.

Cystoskopię wykonano u wszystkich chorych. U 4 stwierdzono, że guz moczowodu obejmował ujście pęcherzowe moczowodu i ścianę pęcherza. U 2 chorych wąsko uszypułowany, brodawczakowaty guz był widoczny w ujściu moczowodu. U 1 chorej gruczolistością moczowodu stwierdzono, że zmiana zajmuje również okolicę ujścia moczowodowego.

Wybór metody leczenia uzależniono od stanu ogólnego chorego, stadium zaawansowania i stopnia złośliwości nowotworu oraz stanu nerki przeciwległej.

U 9 chorych z guzem urotelialnym wycięto nerkę wraz z moczowodem i fragmentem pęcherza obejmującym ujście moczowodowe, u jednego wykonano nefroureterocystektomię. U jednej chorej z guzem moczowodu naciekającym pęcherz postępowanie ograniczono do przezcewkowej eletroresekcji części guza widocznej w pęcherzu. Powodem niedoszczętności zabiegu była ciężka niewydolność krążeniowo-oddechową. U pozostałych sześciu chorych z guzami urotelialnymi wycięto fragment moczowodu wraz z guzem (tab. II). U 4 z nich wszczepiono moczowód do pęcherza, u jednego wytworzono ostateczną przetokę moczowodowo-skórną oraz wycięto częściowo nerkę przeciwległą dotkniętą guzem (carcinoma clarocellularae). Uzasadnieniem postępowania oszczędzającego nerkę był pojedynczy, nienaciekający, dobrze zróżnicowany rak (3 chorych), guz moczowodu jedynej nerki (1 chory), oraz przewlekła niewydolność nerek (1 chory).

U jednej chorej z polipem moczowodu, dzięki ustaleniu rozpoznania histopatologicznego przed operacją (urs, biopsja), leczenie można było ograniczyć do wycięcia polipa na drodze ureterotomii. U drugiej chorej polip rozpoznano po nefroureterektomii wykonanej wskutek braku możliwości wykonania urs oraz wobec podejrzenia guza złośliwego przed zabiegiem. U chorej z gruczolistością wycięto przypęcherzowy odcinek moczowodu objęty zmianą i moczowód wszczepiono do pęcherza. Chorą po operacji leczono hormonalnie (danazol).

Chorych leczonych z powodu guzów przejściowokomórkowych poddano obserwacji ambulatoryjnej wykonując usg, cystoskopię oraz badanie cytologiczne osadu moczu, początkowo co 3 miesiące, po roku co 6 oraz po 3 latach co 12 miesięcy. Urografię wykonywano w razie potrzeby. U chorych z guzami łagodnymi wykonywano usg lub i urografię.

WYNIKI

Wszyscy chorzy opuścili Klinikę w dobrym stanie ogólnym. 5 chorych z naciekającym rakiem moczowodu w stadium T3 zmarło z powodu uogólnionej choroby nowotworowej przed upływem roku od operacji (4 chorych po radykalnej nefroureterektomii i 1 po paliatywnej elektroresekcji przezcewkowej). 15 chorych żyje bez objawów miejscowej wznowy guza ani odległych przerzutów. Czas obserwacji tych chorych po leczeniu wynosi obecnie od roku do 6 lat. Żyją wszyscy chorzy poddani częściowemu wycięciu moczowodu z powodu raka (6 chorych, czas obserwacji pooperacyjnej od 1 do 6 lat). U 1 chorego w 6 miesięcy po radykalnej nefroureterektomii z powodu powierzchownego raka moczowodu stwierdzono powierzchowny nowotwór pęcherza, który wycięto na drodze przezcewkowej. U chorych leczonych z zachowaniem nerki drenowanej przez moczowód dotknięty guzem nie stwierdza się zaburzeń w odpływie moczu z górnych dróg moczowych.

OMÓWIENIE

Rozpoznanie guza moczowodu na podstawie wywiadu oraz badań rentgenowskich, usg a zwłaszcza urs nie jest obecnie trudne (1, 3, 13, 16, 19). Usg jest często pierwszym sposobem badań obrazowych wykonywanych z powodu krwiomoczu lub/i bólów nerki. Jej czułość w rozpoznawaniu guza moczowodu ocenia się na około 80%, co świadczy o dużej wartości tego badania dla różnicowania guza i kamienia bezcieniowego. W naszym materiale usg pozwoliła rozpoznać guz u 17 chorych (85%). Podkreśla się, że badanie to ułatwia określenie stadium miejscowego zaawansowania guza oraz stanu okolicznych węzłów chłonnych (16). Własne obserwacje są pod tym względem zbieżne ze spostrzeżeniami innych autorów.

Z piśmiennictwa wynika, że urografia oraz urp wstępująca lub zstępująca umożliwia rozpoznanie guza moczowodu u 50-90% dotkniętych nimi chorych (1, 3, 19). Urografia pozwala ocenić czynność wydzielniczą nerki drenowanej przez moczowód z guzem. Wartość tomografii komputerowej u chorych z nowotworem średnicy mniejszej niż 1 cm jest ograniczona. Badanie to jest natomiast przydatne do wykrycia naciekania guza poza moczowód (1, 30). W naszym materiale u 16 chorych (80%) urografia ujawniła przeszkodę w obrębie moczowodu. Ubytek wypełnienia moczowodu uwidoczniono podczas ureterografii u11 chorych, co stanowi 100% poddanych temu badaniu. Należy jednak podkreślić, że urp nie pozwoliła u nich na definitywne odróżnienie guza od kamienia bezcieniowego.

Największą wartość diagnostyczną ma urs. Jej czułość w rozpoznawaniu guzów moczowodu określa się na ponad 90% (3, 7). Urs pozwala ocenić, czy nowotwór występuje wieloogniskowo w moczowodzie oraz umożliwia pobranie materiału

do badania histologicznego. W razie braku możliwości przeprowadzenia tego badania można wykonać biopsję szczoteczkową moczowodu (3, 14). Badanie cytologiczne osadu moczu jest mniej czułą metodą wykrywania komórek nowotworowych, pozwala bowiem je wykryć u 30-60% chorych z guzami przejśdowokomórkowy-mi (5).

Histologiczny charakter guza moczowodu określono przed leczeniem u 12 chorych (60%). Urs umożliwiła pobranie wycinka z guza u wszystkich poddanych temu zabiegowi. U pozostałych 7 chorych wycinki pobrano podczas cystoskopii (rak moczowodu naciekający pęcherz, guz widoczny w ujściu moczowodu oraz gruczolistość śródściennego odcinka moczowodu).

Kimbell w 1934 roku zaproponował usunięcie nerki wraz z całym moczowodem jako metodę leczenia nowotworu miedniczki nerkowej i moczowodu (9). Nefroureterektomia połączona z wycięciem okolicznych węzłów chłonnych jest nadal ogólnie przyjętym sposobem leczenia raka przejściowokomórkowego moczowodu, niezależnie od stadium miejscowego zaawansowania guza i stopnia jego złośliwości (1, 8, 10, 11, 13, 15, 19). Szansa 5-letniego przeżycia chorych poddanych radykalnej operacji z powodu naciekającego raka o niskim stopniu zróżnicowania nie przekracza 30% (1, 4, 8, 10). Niektórzy zalecają u tych chorych przed lub pooperacyjne leczenie energią promienistą lub chemioterapią, jednak dotychczas nie udokumentowano korzystnego wpływu tego postępowania na odległe wyniki leczenia (1, 8, 13). W naszym materiale żaden z 5 chorych z rakiem naciekającym T3 nie przeżył roku od radykalnej nefroureterektomii.

Częściowe wycięcie moczowodu lub resekcja guza u chorych na nowotwory łagodne lub gruczolistość nie wymaga uzasadnienia. Jednakże brak rozpoznania histologicznego przed operacją powoduje, że nefroureterektomię wykonuje się u prawie 50% chorych z łagodnymi guzami moczowodu (6). Ograniczenie leczenia do częściowego wycięcia moczowodu z powodu dobrze zróżnicowanego raka powierzchownego daje wyniki podobne do wyników radykalnej nefroureterektomii (1, 8, 10, 12, 15). 5-letnie przeżycie chorych z guzami Ta-1 G1 jest bliskie 100% i nie zależy od rozległości operacji (8, 10, 12, 15). Ryzyko miejscowej wznowy guza po częściowym wycięciu moczowodu z powodu pojedynczego guza ocenia się wówczas na około 3% (10). Jednakże wznowa po miejscowym usunięciu zmian wieloogniskowych występuje aż u 50% (10). Wydaje się więc, że częściowemu wycięciu moczowodu z wyboru można poddać jedynie chorych u których nie ma wątpliwości, że powierzchowny guz o małej złośliwości występuje jednoognis-kowo. Po takiej operacji chorzy wymagają ścisłej obserwacji (w tym cytologicznego badania osadu moczu oraz urs) w celu wczesnego wykrycia ewentualnej wznowy guza.

WNIOSKI

1. Badania rentgenowskie (urografia, ureteropielografia, Pieloureterografia) u chorych z guzem moczowodu wykazują ubytek wypełnienia moczowodu oraz poszerzenie dróg moczowych powyżej ubytku, nie pozwalają jednak na dokładne rozpoznanie charakteru zmiany w moczowodzie.

2. Ultrasonografia pozwala rozpoznać guz moczowodu u 85% chorych oraz umożliwia wykrycie naciekania guza poza moczowód.

3. W przypadku podejrzenia guza moczowodu należy dążyć do wykonania ureteroskopii, aby po potwierdzeniu rozpoznania guza pobrać z niego wycinek i ustalić rozpoznanie histopatologiczne przed operacją. Rozpoznanie na jej podstawie nienaciekającego raka o niskim stopniu złośliwości lub łagodnego guza moczowodu stwarza podstawy do zastosowania leczenia oszczędzającego nerkę.

1. 1. Anderstrom C, Johansson S., Pettersson S., Wahlqvi L.\\\\ Carcinoma of the ureter: a Clinicopathologic study of 49 cases. J. Urol., 1989, 142, 280. —
2. 2. BennigtonJ., Beckwith J.: Tumor of the kidney, renal pelvis and ureter. Atlas of tumor pathology. Washington. DC, Armed Forces Institute of Pathology, 1975, 232. —
3. 3. Blute M., Segura J., Patterson D., Benson R., Zincke H.: Impact of endourology on diagnosis and managemend of upper urinary tract cancer. J. Urol.,142, 1298. —
4. 4. Charbit L., Gendreau M., Mee S., Cukier J.: Tumors of upper urinary tract: 10 years of experience. J. Urol., 1991, 146, 1243. —
5. 5. Cullen T., Popham R., Voss H.:Urine cytology and primary carcinoma of the renal pelvis and ureter. Aus. NZ. J. Surg., 1972, 41, 230. —
6. 6. Debruyne F., Moonen W., Dacnekint A., Deleare K.: Fibroepithelial polyp of ureter. Urology,1980, 16, 355. —
7. 7. Grossman H., Schwartz S., Konnak J.:Ureteroscopic treatment of urethelial carcinoma of ureter and renal pelvis. J. Urol., 1992, 148, 275. —
8. 8. Heney N., Nocks B., DalyJ., Blitzer P., Parkhurst E.\\\\ Prognostic factors in carcinoma of ureter. J. Urol., 1981, 125, 632. —
9. 9.Kimball F., Ferris H.\\\\ Papillomatous tumor of the renal pelvis associated with similar tumors of the ureter and bladder, reviev of literature and raport of two cases. J. Urol., 1934, 31, 257. —
10. 10.Mufti G., GoveJ., Badenoch D., Fowler C, England H., Paris A., Singh M., Hall M., Blandy J.: Transitional cell carcinoma of the renal pelvis and ureter. Brit. J. Urol., 1989, 63, 135.
11. 11. Murphy D., Zincke H., Furlow W.: Management of high grade transitional cell cancer of the upper urinary tract. J. Urol., 1981, 125, 25.
12. 12. Reitelman C, Sawczuk J. Olsson C,Puchner P., Benson M.: Prognostic variables in patients with transitional cell carcinoma of the renal pelvis and proximal ureter. J. Urol., 1987, 138, 1144. —
13. 13. Wewsolowski S., Chrostek E., Kurmuć B., Węglewicz M.: Kilka uwag w sprawie techniki operacyjnej w nowotworach brodawczakowatych miedniczki i moczowodu. Urol. Pol. 1991, 44, 4, 235. 14. Werth D., WeiglJ., Mebus W.: Primary neoplasm of the ureter. J. Urol., 1981, 125, 628. —
14. 15. Wolski Z., Borówka A., Krzeski T.\\\\ Partial ureterectomy in treatment of transitional cell carcinoma of the ureter.An. Klin. boi. „M. Stojanovic\\\", 1991, 30, 1179. —
15. 16. Wolski Z., Gołębiewski J., Borówka A.: Wartość badania ultrasonograficznego w rozpoznawaniu guzów moczowodu. Ultrason. Pol., 1993, 3, 1, 85. —
16. 17. Wolski Z., Borówka A.:Polip moczowodu u chorej na kamicę moczowodową. Urol. Pol. w druku. —
17. 18. Wolski Z., Borówka A., Borkowski A.: Odpływ wsteczny pęcherzowo-moczowodowy jako droga szerzenia się raka pęcherza moczowego. Urol. Pol., w druku. —
18. 19. Zieliński J.: Onkologia Urologiczna. PZWL. 1986, Warszawa

dr n. med. Zbigniew Wolski, Katedra i Klinika Urologii A.M. 02-005 Warszawa, ul. Lindleya 4