PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Skuteczność endoskopowego leczenia teflonem pierwotnego odpływu pęcherzowo-moczowodowego u dzieci
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2002/55/3.

autorzy

Krzysztof Górski 1, Mieczysław Fryczkowski 2
1 Rejonowy Szpital w Suchej Beskidzkiej, Oddział Urologiczny
Ordynator oddziału: lek. med. Wojciech Rawski
2 Katedra i Klinika Urologii ŚAM w Zabrzu
Kierownik kliniki: prof, dr hab. Mieczysław Fryczkowski

słowa kluczowe

pęcherz moczowy, odpływ pęcherzowo-moczowodowy, dzieci, teflon, leczenie

streszczenie

Wstęp. Cofanie się moczu z pęcherza moczowego do moczowodów określane jest mianem odpływu pęcherzowo-moczowodowego (refliixus vesicoureieralis) (opm). Odpływowi pecherzowo-moczowodowemu wyższego stopnia często towarzyszy nefropatia re-fluksowa. Leczenie odpływu pęcherzowo-moczowodowego ma na celu zlikwidowanie zakażeń dróg moczowych i uchronienie nerek przed destrukcją spowodowaną falą zwrotną moczu.
Materiał i metoda. W latach 1991-1996 metodą endoskopową leczono 202 dzieci z pierwotnym odpływem pęcherzowo-moczow-odowym. Ogółem wykonano 346 wstrzyknięć teflonu pod ujścia moczowodowe. Średni czas obserwacji wyniósł 3,5 roku (39 miesięcy); średni wiek leczonych: 5,1 roku.
Wyniki. Uzyskano 95,4% dobrych wyników w odniesieniu do ujść moczowodowych i 94% w odniesieniu do liczby dzieci. Zaobserwowano, że już pierwszy zabieg powoduje ustąpienie bakteriomoczu u 92% leczonych i, choć nie jest to jednoznaczne z ustąpieniem opm, to w znacznym stopniu zapobiega i ochrania nerki przed NR. Porównanie ostatecznych wyników endoskopowe-go leczenia w zależności od zaawansowania NR wykazały statystycznie istotne różnice pomiędzy 0° a 1° oraz 0° a 2°, jak również brak istotności statystycznej pomiędzy 1° a 2°.
Wnioski. Endoskopowe wstrzyknięcie teflonu pod ujście moczowodowe to zabieg bezpieczny, skuteczny i powtarzalny. Leczenie endoskopowe jest metodą mniej agresywną od leczenia operacyjnego, nie wymaga hospitalizacji, znieczulenie jest płytkie i krótkotrwałe, a odsetek powikłań z nim związanych jest mniejszy niż po operacji.
Pierwsze wstrzyknięcie pasty teflonowej jest najefektywniejsze, a jego wynik zależy od stopnia zaawansowania opm i prowadzi jednocześnie do likwidacji zakażenia dróg moczowych u ponad 92% leczonych, wyprzedzając radiologicznie potwierdzone jego ustąpienie. Stopień opm, jedno- czy obustronność wady, jak również wiek dziecka, zdwojenie układu kielichowo-moczowod-owego nie miały istotnego wpływu na końcowy wynik zabiegu.
WSTĘP Cofanie się moczu z pęcherza moczowego do moczo-wodów określane jest mianem odpływu pęcherzowo--moczowodowego {refluxus vesicoureteralis) (opm). Przeszło 100 lat temu (w 1892 roku) zjawisko to opisał Pozzi. Przez następnych kilkadziesiąt lat wada ta nie była rozpoznawana i leczona, co prowadziło w wielu przypadkach do niewydolności nerek. Obecnie przyjmuje się, że 20% przypadków nadciśnienia i około 10% przypadków przewlekłej niewydolności nerek u dzieci w Polsce, wymagające leczenia nerkozastępczego, ma związek z nefropatią odpływową [1]. Wyróżnia się odpływ pęcherzowo-moczowodowy pierwotny i wtórny. Pierwotny, jest wynikiem niedojrzałości rozwojowej podśluzówkowego odcinka moczowodu (zbyt krótkiego odcinka podśluzówkowego moczowodu) i stanowi 70% ogółu odpływów. Wtórny spowodowany jest zaś takimi czynnikami (umożliwiającymi pokonanie „zastawkowego mechanizmu moczowodowego\\\"), jak: nadmierne ciśnienie śródpęcherzowe podczas mikcji i zmiany zapalne w pęcherzu, powodujące usztywnienie podśluzówkowego odcinka moczowodu. Czynnikami usposabiającymi do wystąpienia wtórnego odpływu pęcherzowo-moczowodowego są też przeszkody podpęcherzowe (zastawka cewki tylnej u chłopców, pierścień Lyona u dziewczynek) i neurogenna dysfunkcja pęcherza [2]. Leczenie odpływu pęcherzowo-moczowodowego ma na celu zlikwidowanie zakażeń dróg moczowych i uchronienie nerek przed destrukcją, spowodowaną falą zwrotną moczu. Przed przystąpieniem do leczenia należy wykluczyć istnienie przeszkody podpęcherzowej jako przyczyny odpływu pęcherzowo-moczowodowego (zastawka cewki tylnej u chłopców, pierścień Lyona u dziewczynek), jak również zaburzeń czynnościowych, szczególnie u dzieci po czwartym, piątym roku życia. Pomimo badań prowadzonych przez wiele lat, nadal istnieją kontrowersje dotyczące sposobu leczenia opm. Na podstawie badań Birmingham Reflux Study Group i Internatiounal Reflux Study in Children, ustalono, że odpływ niskociśnieniowy I i II stopnia leczy się zachowawczo, a wysokociśnieniowy IV° i V° - operacyjnie. Co do postępowania leczniczego w III stopniu opm wciąż toczą się dyskusje [2,3,4]. Pomysłodawcą endoskopowego leczenia opm jest austriacki urolog Matouschek, który w 1981 roku zlikwido- wał odpływ na drodze wstrzyknięcia endoskopowego [5]. Pomysł jego został spopularyzowany w 1984 roku przez O\\\'Donnell\\\'a i Puriego. Odtąd czasu metoda ta jest stosowana w wielu ośrodkach urologicznych. MATERIAŁ I METODA Obserwacją objęto 202 dzieci leczonych endoskopo-wymi wstrzyknięciami teflonu pod ujścia moczowodowe z powodu pierwotnego opm. Łącznie wykonano 346 wstrzyknięć. Zabiegi wykonano od 1991 do 1996 roku. Nie kwalifikowano do zabiegu dzieci z klinicznie udokumentowanymi zaburzeniami neurologicznymi. Okres obserwacji pooperacyjnej wynosił od 2 do 6 lat (średnio: 3,5 roku). Wiek dzieci wahał się od 7 miesięcy (jedno dziecko z nawrotowymi infekcjami) do 14 lat (średnia wieku: 5 lat). Wśród leczonych było 190 dziewczynek (95%) i 12 chłopców (5%). 12 dzieci (5,9%) miało wykonany otwarty zabieg operacyjny w następstwie niepowodzenia leczenia endoskopowego. Dzieci podzielono na grupy według wieku (tab. I), stopnia opm (tab. II) oraz zaawansowania nelropatii rcfluksowej (tab. III). Odpływ pierwszego stopnia zawsze towarzyszył odpływowi wyższego stopnia po przeciwnej stronie lub był wynikiem obniżenia się stopnia opm po pierwszym zabiegu endoskopowym. W grupie 202 dzieci patognomoniczny bakteriomocz przed leczeniem występował u 62,4% (126 dzieci). Najliczniej patognomoniczny bakteriomocz wystąpił w 111° opm (u 99 dzieci) tj. 69,7% grupy, co stanowiło 49% całej zbiorowości. W grupie z IV° opm patognomoniczny bakteriomocz był najczęstszy, gdyż stwierdzono go u 90% leczonych. Blisko o połowę mniejszy był odsetek dzieci z patognomonicznym bakteriomoczem w grupie z opm II0 (p=0,02). Przed zabiegiem, jak i podczas badań kontrolnych, wykonywano badania moczu, posiew moczu oraz USG. W okresie okołozabiegowym oraz po zabiegu endoskopowym stosowano leczenie odkażające zgodnie z antybiogramem, a następnie przez dwa, trzy miesiące - che-mioprofilaktykę. W późniejszym okresie kontrolne USG i badania laboratoryjne wykonywano w odstępach 2-3 miesięcy. Kontrolną cystografię wykonywano w zależności od stanu klinicznego i badań laboratoryjnych w 6 do 12 miesięcy po zabiegu. Po 12 miesiącach wykonywano kontrolną urografię u dzieci, u których stwierdzano zmiany w urografii wykonanej przed zabiegiem. Zabieg przeprowadzano w krótkim dożylnym znieczuleniu. Używano cystoskopu 13,5 F firmy Storz z optyką 70°. Do podawania teflonu stosowano ciśnieniowy zestaw z poliwinylowym drenikiem, zakończony igłą [4 F]. Igłę wkłuwano w odległości około 2 mm przed ujściem, a następnie przemieszczano płasko w głąb pod śródpę-cherzowy odcinek moczowodu. Podawany teflon unosił dolną ścianę moczowodu, aż do zamknięcia ujścia. Ilość podawanego teflonu pod ujście wahała się od 0,4 do 1,2 ml (średnio: 0,55ml). Pastę teflonową podgrzewano przed podaniem do około 37°C. Ponieważ endoskopowo leczono ponad 50% dzieci poniżej 5 r. ż. oraz z powodu braku możliwości technicznych przedoperacyjnej oceny urodynamicznej wszystkich dzieci, nie poddano ocenie statystycznej wyników w grupie dzieci starszych, które - w odniesieniu do całej grupy - byłyby fragmentaryczne. W ocenie efektów leczenia endoskopowego za wynik dobry przyjęto całkowite ustąpienie odpływu. Przetrwały odpływ lub obniżenie się stopnia opm traktowano jako wynik zły. Zebrany materiał poddano analizie statystycznej z zastosowaniem testu niezależności chi-kwadrat dla prób niepowiązanych. W klasach mniej liczebnych zastosowano korektę wyżej wymienionego testu, tzw. poprawkę Yetesa, przyjmując za istotne statystycznie (p) wyniki w granicach p < 0,05. Dodatkowo zastosowano w tych przypadkach dokładny test Fishera przy liczebności grupy do pięciu chorych. Obliczenia statystyczne wykonano komputerowo w programie Statistica. WYNIKI W pierwszym zabiegu wstrzyknięto teflon pod 285 ujść moczowodowych, a w kolejnych pod 48 i 14. Odpływ jednostronny występował u 119 leczonych (59%), natomiast obustronny u 83 (41%). W kontrolnych cystogra-fiach po pierwszym zabiegu u pięciu leczonych (2,47%) stwierdzono opm po stronie przeciwnej do leczonej. Obniżenie stopnia opm stwierdzono w badaniach po pierwszym zabiegu u 12 dzieci (5,9%) i dotyczyło to 20 odpływowych moczowodów (7% z 285 moczowodów). Podwyższenie stopnia opm stwierdzono po pierwszym zabiegu w 7 moczowodach (2,4% z 285). Ogółem, po pierwszym zabiegu, stwierdzono opm w 52 moczowodach (18,2%) u 37 dzieci. W drugim zabiegu wstrzyknięto teflon pod 48 ujść moczowodowych u 34 dzieci. U trojga dzieci, leczonych z powodu narastającej nefropatii refluksowej lub uogólnionego zakażenia bakteryjnego, zachodziła konieczność wykonania operacyjnego przeszczepienia moczowodów. Kontrolne cystogra-lie po drugim zabiegu wykazały nieustąpienie opm w 16 moczowodach (33,3% z 48) u 9 dzieci. Po drugim zabiegu endoskopowym u dwojga dzieci wykonano przeszczep moczowodów. Do trzeciego zabiegu endoskopowego zakwalifikowano 12 dzieci z 14 odpływowymi moczowodami. Ustąpienie odpływu stwierdzono po trzecim zabiegu u pięciorga leczonych (7 moczowodów). Pozostałe siedmioro dzieci z przetrwałym opm poddano otwartemu zabiegowi operacyjnemu i, podobnie jak poprzednio, uzyskano dobry wynik. Skuteczność kolejnych zabiegów w odniesieniu do stopnia opm i jednostek moczowodowych wyniosła: 81,7%, 66,6% i 50% (tab. V). W tabeli VI przedstawiono skuteczność kolejnych wstrzyknięć teflonu w zależności od stopnia opm w odniesieniu do liczby dzieci. Jedynie w F opm skuteczność wyniosła 100%. Pojawienie się odpływu F w dwóch moczo-wodach w drugim zabiegu jest wynikiem obniżenia stopnia opm u dwojga dzieci po pierwszym wstrzyknięciu teflonu. Skuteczność w leczeniu odpływu IF wzrastała po kolejnych zabiegach od 80,5% do 100%. Wynik leczenia HF opm po pierwszym zabiegu wyniósł 81,7%, a po kolejnych 88,7% i 91,5%. W dwóch pierwszych zabiegach skuteczność leczenia endoskopowego IV0 opm wyniosła 70% i 80%. Ogólna skuteczność kolejnych zabiegów w odniesieniu do liczby dzieci, z pominięciem podziału na zaawansowanie opm, wyniosła odpowiednio 81,7%, 91,5% i 94,0%. Skuteczność kolejnych zabiegów była odwrotnie proporcjonalna do stopnia zaawansowania opm. I tak w leczeniu odpływu pierwszego stopnia wyniosła 100%. Skuteczność leczenia opm IF wzrastała od 84,8% po pierwszym zabiegu, do 100% po kolejnych. W leczeniu NF odpływu uzyskano po kolejnych wstrzyknięciach teflonu 80,8%, 89,4% i 91,9% dobrych wyników. Dobre wyniki leczenia IV° opm wyniosły 63,6% po pierwszym i 72,7% po drugim zabiegu. Odpływ czwartego stopnia nie był leczony w trzecim zabiegu (tab. VII). W analizie statystycznej nie stwierdzono istotnej zna-mienności statystycznej pomiędzy kolejnymi zabiegami (p: 0,27-0,43). W analizowanej grupie było 11 dzieci z jednostronnym zdwojeniem ujść moczowodowych i jedno z obustronnym. W grupie tej uzyskano 75% dobrych wyników (9 na 12 dzieci). Rozpatrując ten problem w odniesieniu do każdego odpływowego ujścia oddzielnie, na 37 ujść analizowanych w tej grupie, wyleczenie uzyskano w 30 (80%) mo-czowodach, co nie stanowi istotnej różnicy statystycznej (p > 0,05) w stosunku do całej analizowanej zbiorowości. W grupie leczonych dzieci obustronny odpływ występował u 41,1% (83 dzieci). Dobry wynik leczenia w tej grupie uzyskano u 87,9% (73 dzieci). Odpływ jednostronny występował u 59% leczonych (119 dzieci) i dobry wynik leczenia w tej grupie uzyskano u 96% (114 dzieci). Nie stwierdzono znamienności statystycznej wyników grupy z obustronnym i jednostronnym odpływem (p>0,05). W wyjściowej grupie 202 dzieci przed leczeniem patognomoniczny bakteriomocz stwierdzono u 126 dzieci (62,4% ogółu). Najczęściej patognomoniczny bakteriomocz występował w IIF opm (u 99 dzieci) i stanowił 69,7% grupy, zaś 49% całej zbiorowości. U 90% dzieci z opm IV° występował patognomoniczny bakteriomocz, natomiast w IF opm odsetek ten był o połowę mniejszy i wynosił 43,9% (p=0,02). Po pierwszym zabiegu w grupie 126 dzieci z patogno-monicznym bakteriomoczem stwierdzono ustąpienibakteriomoczu u 92,0% leczonych. W podziale na stopnie opm spadek ten wyniósł w 111° 94,9% (p=0,059), natomiast w grupie z IV0 spadek ten był znacząco mniejszy, i wyniósł 44,4% (=0,087). Oceniono statystycznie zależność powodzenia zabiegu od wyniku badania moczu, nie stwierdzając istotnej zależności (p=od 0,059 do 1,00). Nefropatię refluksową (NR) stwierdzono przed zabiegiem u 20,3% leczonych. NR występowała w 111° opm u 23,2% dzieci, w IV° u 81,8% i jedynie w 4,5% w grupie z 11° opm. Odsetek dobrych wyników zabiegu malał wraz z zaawansowaniem NR od 76,5% w 0° NR przez 13,3% w 1° NR, aż do 1,4% dobrych wyników w 2° NR. Stwierdzono znamienne statystycznie różnice wyników w grupach z NR i bez NR (p=0,01). Powikłania okołozabiego-we były krótkotrwałe i wystąpiły u niewielkiej grupy leczonych. Z powodu nie ustąpienia odpływu pęcherzowo-m-oczowodowego po leczeniu endoskopowym zostało na różnym etapie leczenia z powodzeniem poddanych operacji 12 dzieci (5,9% ogółu leczonych). OMÓWIENIE WYNIKÓW I DYSKUSJA Pierwotny opm jest wadą wrodzoną i ma charakter procesu dynamicznego. Celem postępowania leczniczego jest przywrócenie sprawności działania mechanizmu przeciwodpływowego połączenia pęcherzowo-moczow-odowego oraz wyleczenie zakażenia dróg moczowych. Nie istnieje jednoznaczny pogląd, jak długo należy czekać na samoistne wyleczenie lub kiedy podjąć leczenie zachowawcze opm bez efektu. Dynamicznie rozwijająca się nefropatia refluksową jest wskazaniem do podjęcia szybszej interwencji chirurgicznej lub endoskopowej. Za maksymalny czas oczekiwania na ustąpienie opm, w przypadku braku wskazań do szybszej interwencji, przyjęto w naszym ośrodku okres trzech lat od momentu rozpoznania do samoistnego ustąpienia opm. Takie postępowanie ogranicza liczbę wykonywanych badań radiologicznych, liczbę stosowanych leków odkażających oraz zmniejsza ryzyko wystąpienia wtórnych zmian w nerkach (NR). Pod względem odsetka wyleczeń metoda endoskopo-wa nie konkuruje z leczeniem operacyjnym, ale uzupełnia je. Leczenie operacyjne stosuje się obecnie w przypadkach powikłanych, bardzo zaawansowanych i po niepowodzeniu leczenia endoskopowego. Jednocześnie wielu autorów uzyskało dobre wyniki po endoskopowej korekcji nieudanej operacji przeszczepienia moczowodu [6,7J. Przeszkodą w uzyskiwaniu 100% wyleczeń jest niedoskonałość środków stosowanych obecnie do ostrzyki-wania ujść moczowodowych. Pozytywne wyniki, uzyskane po ostrzyknięciu teflonem ujść moczowodowych u dzieci z opm, kształtują się w dość szerokich granicach, poczynając od 65%, a kończąc na 95% w odniesieniu do liczby ujść moczowodowych i 96% w odniesieniu do liczby leczonych dzieci [1,3,8]. Uzyskane w analizowanej grupie późne wyniki wyniosły odpowiednio 95% i 94% (tab. V, VI, VII) i są porównywalne z wynikami endoskopowego leczenia innych autorów oraz zbliżone do wyników leczenia operacyjnego [4]. Nie analizowano wyników leczenia endoskopowego w pęcherzu neurogennym, wszystkie bowiem jego klinicznie objawowe postaci nie kwalifikowano do analizowanej grupy dzieci. Postaci bezobjawowych nie rozpoznano, ponieważ nie istniały możliwości wykonywania badań urodynamicznych u całej grupy leczonych. Czynnikiem istotnym dla końcowego wyniku endoskopowego leczenia jest czas przeprowadzonej kontroli po zabiegu. W analizowanej grupie dzieci wynosił on od roku do pięciu lat (średnio: 3,5 roku). Jest to okres, który w leczeniu endoskopowym przyjmuje się za miarodajny. Po tym okresie wznowy rzeczywiste pojawiają się bardzo rzadko, a zwężenia ujść moczowodowych wykrywa się znacznie wcześniej |3]. Kolejną grupą czynników, mogących mieć wpływ na końcowy rezultat leczenia endoskopowego, są: wiek i pleć dziecka oraz stopień zaawansowania opm [9,13]. W analizowanej grupie dziewczynki stanowią znaczną większość (95%); w piśmiennictwie wymienia się odsetek 70%-80% dziewczynek. Im młodszy wiek dzieci z opm, tym większy odsetek stanowią chłopcy [9,10]. Z powodu szerokości cewki nie wykonywano zabiegu u chłopców z najmłodszych grup wiekowych. Podobne ograniczenia skłaniają również innych autorów do odstąpienia od tego typu leczenia u małych chłopców. Z powodu 5% udziału chłopców w badanej zbiorowości nie poddano analizie wpływu płci na wyniki leczenia. Brak takiego wpływu wykazali Puri i Granata w 1998 roku, analizując grupę 1911 chłopców i 6421 dziewczynek [11]. Oceniając wpływ stopnia zaawansowania opm na końcowy wynik leczenia endoskopowego teflonem można stwierdzić, że odsetek wyleczeń jest odwrotnie proporcjonalny do stopnia opm. Różnice te nie są jednak statystycznie znamienne (p=0,24-0,54). Dobry wynik łącznie uzyskano w odniesieniu do 95% moczowodów. Przy średnio ponad trzyletnim okresie kontroli należy uznać ten odsetek za bardzo dobry wynik w porównaniu z rezultatami leczenia operacyjnego [1,3,7]. Wyniki leczenia 111° opm są miernikiem wartości metody endoskopowej w analizowanej zbiorowości i stanowią najliczniejszą odsetkowo grupę dzieci u większości autorów. Już po pierwszym ostrzyknięciu uzyskano 80,8% dobrych wyników, a po trzecim - 91,9%. Przy leczeniu zachowawczym III0 opm pozwala uzyskać 60%-65% dobrych wyników [10,12], zaś przy operacyjnym -około 96% [2,13]. Inni autorzy uzyskują od 75%-100% wyleczeń (średnio: 86%). Jednak po pierwszym zabiegu endoskopowym większość autorów uzyskuje wyniki w granicach 71,5%-78% [14]. Stopień IV i V dla większości autorów jest wskazaniem do leczenia operacyjnego z uwagi na dynamizm wysokociśnieniowych opm, prowadzący szybko do NR, a nawet do krańcowej niewydolności nerek [15]. Dopiero w ostatnich latach zaczęto leczyć te dzieci endoskopo-wo, co wiele z nich uchroniło przed koniecznością otwartej operacji. W analizowanej grupie opm IV° stanowił jedynie 4% leczonych, ale uzyskany wynik 72,7% wyleczeń jest obiecujący. Nie leczono dzieci z opm V°, choć nieliczni autorzy podejmują takie próby, uzyskując dobre wyniki w dość szerokich granicach od 0% do 83,8% [16,17]. W grupie leczonych dzieci nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic w liczbie dobrych wyników w zależności od stopnia opm. Niektóre z czynników towarzyszących opm mogą w istotny sposób wpływać na końcowy wynik leczenia. Należą do nich zakażenia dróg moczowych, w tym bakte-riomocz oraz nefropatia refluksową (NR). W grupie dzieci z 11° opm patognomoniczny bakterio-mocz stwierdzono u 43,9%, w 111° - 69,7% a w IV° -90%. W całej badanej zbiorowości odsetek ten wyniósł 62,4%. Wynika z tego, że pomiędzy 11° a IV° opm występuje statystycznie istotna różnica w częstości występowania patognomonicznego bakteriomoczu (p=0,02), natomiast nie stwierdzono tej różnicy pomiędzy 111° a IV\\\". Po leczeniu endoskopowym u 10 dzieci nadal stwierdzono patognomoniczny bakteriomocz (8,0%\\\' grupy), a u jednego niepatognomoniczne miano bakterii, co stanowi 9,1% grupy. Biorąc pod uwagę wyraźny wpływ zakażenia dróg moczowych na wynik leczenia zachowawczego i operacyjnego opm postanowiliśmy zbadać to powiązanie. Spośród 126 chorych z patognomonicznym bakteriomoczem złe wyniki leczenia uzyskano u 8,0% dzieci. W jedenastooso-bowej grupie dzieci z niepatognomonicznym bakteriomoczem odsetek złych wyników wyniósł 9,1%. W 76-os-obowej grupie dzieci z jałowym moczem zły wynik stwierdzono u 2,7%, co nie jest różnicą statystycznie znamienną. Patognomoniczny bakteriomocz rozpoznawany jest najczęściej w młodszych grupach wiekowych. Z naszej obserwacji wynika, że pierwsze wstrzyknięcie teflonu, choć nic jest jednoznaczne z ustąpieniem odpływu, to jednak powoduje ustąpienie bakteriomoczu u 92% leczonych. Fakt ten jest o tyle istotny, że już po pierwszym zabiegu endoskopowym można ocenić ten typ leczenia jako zapobiegający i chroniący, przynajmniej czasowo, przed rozwojem NR. Długotrwałe istnienie wysokociśnieniowego opm skutkuje nefropatia refluksową. W analizowanej grupie nefropatia refluksową występowała u 21% przed ostrzyknięcicm i u 19,5% po nim, co jest dowodem zahamowania postępu NR w następstwie leczenia endoskopowego. Wyniki te nie odbiegają zasadniczo od danych cytowanych przez innych autorów [18].Wydaje się, że autorzy stwierdzający wyższy odsetek NR leczą, więcej dzieci z zaawansowanym opm (młodsze dzieci). Porównanie wyników wstrzyknięć w zależności od zaawansowania NR wykazały statystycznie istotne różnice pomiędzy 0° a 1° oraz 0° a 2° oraz brak istotności statystycznej pomiędzy 1° a 2°. Fakt ten jest znany wśród autorów leczących zachowawczo, natomiast rzadko jest podnoszony przez leczących opm endoskopowo [19]. W okresie średnio 3,5-rocznej obserwacji nie pojawił się w analizowanej grupie NR 3°, natomiast odsetek l°i 2° NR praktycznie nie zmienił się po zabiegu. Dopiero kontrole przeprowadzone za kilka lat pozwolą określić, czy zabieg ten rzeczywiście hamuje rozwój NR. Występowanie powikłań jest miarą efektywności i bezpieczeństwa metody, jak również w znacznym stopniu zależy od opanowania jej techniki przez użytkownika. Najczęstszymi powikłaniami - zarówno po leczeniu zachowawczym, jak i operacyjnym - są: wznowa opm, zwężenia połączenia pęcherzowo-moczowodowego, opm po przeciwnej stronie, miejscowe lub odległe przemieszczenie implantu. W analizowanej grupie u dwojga dzieci stwierdzono w czasie drugiej kontroli wznowę opm (0,99%); po ponownym wstrzyknięciu opm cofnął się trwale. Powikłanie to wynika z częściowej resorpcji implantu, który (według badań Stenberga) stanowi po roku 77% pierwotnej objętości. Po leczeniu zachowawczym wznowy występują znacznie częściej, bo w granicach 15%-40% [4,12]. Po leczeniu operacyjnym powikłanie to opisywane jest obecnie rzadko, i występuje w 3%-4% przypadków [2,4,20]. Ponadto, w opisywanej grupie nie wystąpiło zwężenie ujścia moczowodowego po jednostronnym wstrzyknięciu teflony oraz nie pojawił się bezmocz po obustronnym zabiegu endoskopowym. Odpływ po stronie przeciwnej do leczonej opisywany jest w od 2% do 8% przypadków [21]. W analizowanej grupie powikłanie to wystąpiło u 2,5%; w 4 na 5 przypadków był to opm 1° i 11°, który ustąpił po wstrzyknięciu teflonu. Rekapitulując, zarejestrowany w analizowanym materiale jedynie 3% odsetek powikłań, wymagających ponownej interwencji (wznowa, odpływ po stronie przeciwnej do leczonej), upoważnia do stwierdzenia, że jest to metoda bezpieczna i powtarzalna. Kolejne wstrzyknięcia teflonu pod ujścia, wykonywane w celu poprawienia wyników, nie zwiększają odsetka powikłań. Zbieżne są też nasze obserwacje z obserwacjami innych autorów, że zabieg ten nie stanowi przeszkody w przeprowadzeniu otwartej operacji, jeśli zaszłaby taka konieczność. WNIOSKI 1. Endoskopowa metoda leczenia odpływu wstecznego jest zabiegiem bezpiecznym, skutecznym i powtarzalnym. Po zakończeniu leczenia opm cofa się u 94% dzieci i w 95% moczowodów, co jest wynikiem porównywalnym z leczeniem operacyjnym. 2. Wstrzyknięcie teflonu pod ujście moczowodowe jest metodą mniej agresywną niż leczenie operacyjne, nie wymaga hospitalizacji, znieczulenie jest płytkie i krótkotrwałe, a odsetek powikłań jest niższy niż po operacji. 3. Pierwszy zabieg jest najefektywniejszy, a jego wynik zależy od stopnia zaawansowania opm i prowadzi jednocześnie do likwidacji zakażenia dróg moczowych u ponad 92% leczonych, wyprzedzając radiologicznie potwierdzone ustąpienie opm. 4. Stopień opm, jedno- czy obustronność wady, jak również wiek dziecka, zdwojenie układu kielichowo-m-oczowodowego nie miały istotnego wpływu na końcowy wynik zabiegu. 5. Gorsze statystycznie wyniki obserwowano u leczonych z zaawansowaną NR i, w mniejszym stopniu, z patognomonicznym bakteriomoczem.

piśmiennictwo

  1. 1. Krzeska I, Krzeski T: Nefiopatia reftuksowa u dzieci. PZWL, Warszawa 1987.
  2. 2. Fryczkowski M, Paradysz A, Krauze-Balwińska Z, Huk J: Odległe wyniki operacyjnego leczenia pierwotnego odpływu pęcherzowo-moczowodowego u 508 dzieci. Uroi Pol 1995; 48: 288-292.
  3. 3. Hanecki R, Ołpiński M, Borówka A, Krzeski T: Ocena wartości endoskopowego leczenia odpływu pęcherzowo-moczowodowego. I Konf. Naukowa Sekcji Chir. Endoskop. Tow. Chir. Pol. Kraków 5-6.10.1990; 51-54.
  4. 4. Jankowski A, Blaszczyński M, Martyński M: Ocena wyników leczenia chirurgicznego odpływów wstecznych pęcherzowo-m-oczowodowych u dzieci metodą Politano Leatbetera. Wiad Lekarskie 1998; 51: 40-47.
  5. 5. Matouschek E: Die Behandhmg des vesicorenalen Refluxes durch transurethraele Einspritzung von Teflon pasie. Urologe (A) 1981; 20: 263-268.
  6. 6. Aaronson IA: Current status of the STING on American perspective. Br J Uroi 1995; 75: 121-125.
  7. 7. Misra D, Potls SR, Brown S, Bgoston VR: Endoscopic treatment of vesicoureteric reflux in neurogenic bladder - 8 years experience. J Pediatr Surg 1996; 31: 1264-1264.
  8. 8. Dodat H, Takvorian P: Treatment of vesicoureteral reflux in children by endoscopic injection of teflon. Eur Urol 1990; 17: 304-307.
  9. 9. Pinter KE, Jasza V, Dober J:Medical treatment of vesicoureteral reflux delected in infancy. J Urol 1989; 148: 121-126.
  10. 10. Papadiuk S, Korzom M, Plata K: Wyniki postępowania zachowawczego we wstecznych odpływach pęcherzowo-moczow-odowych u dzieci. Pol Tyg Lek 1995; 50: 26-28.
  11. 11. Puri P, Granata C: Multicenter surgey of endoscopic treatment of vesico-ureteral reflux using FIFE. J Urol 1998; vol 160: 1007-1011.
  12. 12. Paradysz A, Huk J, Fryczkowski M:Wyniki zachowawczego leczenia obustronnego odpływu pęcherzowo-moczowodowego u niemowląt. Ann Ac Med Silles 1995; 21 supl:241-245.
  13. 13. Fryczkowski M, Kobierska-Szczepańska A, Paradysz A, Szprynger K, Nowakiewicz I, Wasilewski K: Wyniki leczenia operacyjnego wstecznych odpływów pęcheizowo-moczowod-owych u dzieci z podwójnymi moczowodami. Wiad Lek 1985; 38: 1700-1704.
  14. 14. Puri P: Ten years experience with suhuretek Teflon Ipołytetra-fluoroethylene /injection/ STING I in the treatment of vesicouretenc reflux. Br J Urol 1995; 75:126-131.
  15. 15. Thomson HS: Vesicoureteral reflux and nephropathy. Acta Radiol Diagnostic 1986: 32,1-4.
  16. 16. Puri P Palanimuthu M, Dass L:Endoscopic treatment of primary vesicoureteric reflux in infants by subureteric injection of polytetrafluoroethylene. A 9-year follow-up. Eur-Urol 1995, 27 (1): 67-70
  17. 17. Szkarłat K, Górski M, Stachurski L, Krajka K: Endoskopowe wstrzykniecie pasty teflonowej jako alternatywa operacyjnego leczenia odpływu pęcherzowo-moczowodowego. Acta Endoskop Pol 1993; 3 (3): 133-135.
  18. 18. Gil-Salom M, Sanchez C, Chuan P, Moreli L, Clar F: Rejlux nephropathy: a clinico-pathological study of 16 cases Urol Int 1991; 46:129-132.
  19. 19. Plaza J, Fryczkowski M, Paradysz A:Wyniki zachowawczego leczenia odpływu pęcherzowo-moczowodowego u niemowląt i małych dzieci. Pol Tyg Lek 1987 42; 543-547.
  20. 20. Borówka A, Krzeski T, Judycki J, Zięba J, Wolnik Z: Leczenie operacyjne odpływu pęcherzowo-moczowodowego u niemowląt. Ped Pol 1985; 2: 143-145.
  21. 21. Fryczkowski M, Paradysz A, Krauze-Balwińska Z, Huk J:Przeciwstronny odpływ pęcherzowo-moczowodowy po jednostronnej operacji przeciwodplywowej u dzieci. Uroi Pol 1997; 50: 314-320.

adres autorów

Krzysztof Górski
ul. Polna 18
34-200 Sucha Beskidzka
tel: (0-33) 874 21 52
e-mail: kykol @poczta.onet.pl