PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Ocena dwuetapowego postępowania chirurgicznego (nefrektomia z operacją organooszczędzającą) u chorych z obustronnym asynchronicznym rakiem nerki
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2002/55/2.

autorzy

Mieczysław Fryczkowski, Jacek Huk, Andrzej Paradysz, Andrzej Potyka
Katedra i Klinika Urologii w Zabrzu Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach Kierownik kliniki: prof, dr hab. Mieczysław Fryczkowski

słowa kluczowe

nerka, asynchroniczny rak, dwuetapowe leczenie chirurgiczne

streszczenie

Cel pracy. Celem pracy jest ocena dwuetapowego postępowania chirurgicznego, tj. jednostronnej nefrektomii i drugostronnego nerkooszczędzającego leczenia chirurgicznego (NSS) u chorych z asynchronicznym rakiem nerki.
Materiał i metoda. Przeprowadzono laboratoryjne i radiologiczne badania kontrolne u 10 chorych, u których średnio po 98 miesiącach od wycięcia jednej nowotworowo zmienionej nerki wyłuszczono guz lub resekowano go wraz z częścią miąższu drugiej nerki.
Wyniki. Badaniem objęto 6 kobiet i 4 mężczyzn (średni wiek: 59,1 roku). Średni czas obserwacji wynosił 40,3 miesięcy. U dwóch spośród trzech chorych, u których nastąpi! zgon, miała miejsce wznowa miejscowa. Średnia wielkość operowanych guzów wynosiła 4,48 cm. Pooperacyjną mocznicę obserwowano u pięciu chorych.
Wnioski.
1. Leczenie NSS w asynchronicznym raku nerki (ARN) jest wartościową, chociaż często przejściową (z powodu wtórnej niewydolności nerek), alternatywą dla radykalnego jej wycięcia z następową dializoterapią.
2. Średnica guzów nerek, przekraczająca 5 cm i ich wieloogniskowość, są niekorzystnymi prognostykami NSS u chorych z ARN.
3. Jedynie długotrwałe i systematyczne monitorowanie stanu nerki, po wcześniej wykonanej nefrektomii nowotworowej, pozwoli uchronić tych chorych przed koniecznością radykalnego postępowania chirurgicznego i dializoterapią.
WSTĘP Obustronny, jcdnoczasowy synchroniczny rak nerki (SRN) występuje u l,6%-6% chorych (średnio: 3,5%). Jego obecność zawsze stanowi zagrożenie życia chorego, a dla leczącego jest trudnym problemem terapeutycznym. Częstość występowania ARN w nerce nie jest dokładnie znana. Jego odsetek ocenia się na 6%-15% chorych, u których wykonano uprzednio nefrektomię z powodu raka nerki [2,9]. Pojawienie się guza w drugiej nerce przed upływem 5 lat od nefrektomii traktuje się jako przerzut, po tym czasie zaś -jako nowe ognisko nowotworowe. Najczęściej sytuacja taka jest opisywana jako guz jedynej nerki [3,4]. W zależności od zaawansowania nowotworu chirurgiczne leczenie sprowadza się obecnie do: 1. Obustronnej nefrektomii z następowym leczeniem nerkozastępczym [5,6]. 2. Usunięcia nerki (elwuczasowo) po stronie większej zmiany nowotworowej i NSS po stronie mniejszej [7,8,9,11]. 3. Obustronne NSS u chorych z guzami nerek poniżej 5 cm średnicy, (jedno- lub dwuczasowo) [10,12]. Postępowanie chirurgiczne w ARN różni się od postępowania chirurgicznego w SRN tylko koniecznością dwuczasowej operacji, często po wieloletniej przerwie [9,13]. Pomimo podobnych rozwiązań technicznych wyniki w ARN są jednak gorsze niż w SRN. Analiza stosunkowo mato liczebnych grup takich chorych nie pozwala na określenie przyczyn tego zjawiska [2,14]. MATERIAŁ I METODA Badaniem objęto 10 chorych, u których w okresie od 3 do 202 miesięcy (średnio: 98 miesięcy) po wycięciu jednej nerki z nowotworem usuwano guz drugiej nerki o identycznej budowie histopatologicznej. Zebrano dane na temat pierwszej operacji i morfologicznej budowy guza, który został wycięty wraz z nerką. Wszystkim chorym, tak przed, jak i po NSS, wykonano rutynowe badania laboratoryjne, USG i TK nerki. U sześciu pacjentów wykonano pierwotnie urografię, a u trzech - scyntygrafię nerek. Badania kontrolne przeprowadzono zgodnie z zleceniami EORTC. Laboratoryjną ocenę wydolności nerki przeprowadzano co 3-4 miesiące, a u chorych z mocznicą - częściej. Ze względu na małą liczebność analizowanej grupy chorych nie wykonano badań statystycznych. Wskaźnik ryzyka operacji obliczono jako odsetek chorych z mocznicą, wznową i po zgonie w stosunku do całości rozpatrywanej podgrupy. WYNIKI W okresie od 04. 1976 roku do 06. 2001 roku operacje NSS wykonano u 10 chorych (6 kobiet, 4 mężczyzn) z ARN. Chorzy ci byli w wieku 43-75 lat (średni wiek: 59,1 roku). Po prawej stronie operowano 6 chorych, a po lewej 4. U dwóch chorych guzy były wieloogniskowe w postaci 2 i 5 ognisk. U dwóch chorych stwierdzono przed NSS podwyższone stężenie kreatyniny we krwi rzędu 147 i 227 mmol/ml. Po operacji stężenie kreatyniny rzędu 151-407mmol/l zaobserwowano u pięciu chorych. Dwie chore, z najwyższym stężeniem kreatyniny, leczono hemodializami. Pozostali trzej chorzy nie wymagali dializoterapii. Średnica guzów w pierwszej operacji wynosiła 5,5-21,0 cm (średnio: 8,3 cm), zaś w operacji drugiej NSS - od 2,3 do 12,0 cm (średnio: 4,48 cm). Badania drobnowidowe guzów w wyciętych nerkach wykazały u dziewięciu chorych ca darocellulare, u jednej lipoma renis, U ośmiu chorych po NSS rozpoznano ca. darocellulare, u jednego adenocarcinoma renis i w jednym przypadku - ca darocellulare cyslicum. Ocena stopnia złośliwości histopatologicznej wyciętych guzów nerek była możliwa do odtworzenia u siedmiu chorych i wyniosła: G2 - u dwóch chorych, G3 -u czterech, a w jednym przypadku - lipoma renin wielkości 16x21x18 cm. W guzach po NSS odpowiednio: Gl-u trzech chorych, G2 - u pięciu i G3 - u dwóch chorych. U dziewięciu chorych guz został wyłuszczony, a u jednej z chorych resekowano dolny biegun nerki z 12 cm tłusz-czakiem, w którym znaleziono 2,9 cm ognisko ca darocellulare. U tej samej pacjentki 64 miesiące wcześniej wycięto nerkę z powodu tłuszczaka nerki (tab. I, poz. 2.). Analiza umiejscowienia guza w nerce wykazała jego położenie w dolnym biegunie u czterech, w górnym u dwóch i w środku również u dwóch chorych. U dwóch chorych wystąpiły guzy 2- i 5-ogniskowe (tab. I, poz. 3. i 5.). Ciśnienie tętnicze krwi było podwyższone przed operacją u czterech, a po operacji u trzech chorych z wielko- ściami rzędu 170/9-190/110 mmHg. Chorzy ci leczeni byli farmakologicznie 2-4 lata wcześniej. Bezobjawowy przebieg kliniczny obserwowano u trzech chorych, u pozostałych siedmiu objawy ze strony dróg moczowych wymusiły diagnostykę radiologiczną. Czas obserwacji chorych wynosił od 4 do 102 miesięcy (średnio: 40,3 miesiąca). Wznowę miejscową stwierdzono u dwóch chorych średnio 11 miesięcy po NSS. Trzech chorych zmarło, w tym dwóch z przyczyn nowotworowych w czasie 24 i 61 miesięcy (średnio 52 miesiące) po NSS. Pośród tych chorych znajdowało się dwóch pacjentów ze wznową miejscową; jednocześnie byli to chorzy z guzami wiclomiejscowymi. Jednego z nich operowano ponownie, usuwając całą nerkę z dwoma dalszymi ogniskami wznowy o średnicy 3,5 i 5 cm. (tab. I, poz. 5.). Różnica w czasie obserwacji u czterech chorych z guzem powyżej 5 cm średnicy i u sześciu pozostałych z mniejszym guzem wynosiła odpowiednio 34,5 i 44 miesiące, zaś wskaźnik ryzyka operacji NSS odpowiednio: 60% i 17%. U dwóch zmarłych chorych z wielomiejscowym guzem różnica w czasie obserwacji w stosunku do pozostałych ośmiu miała się jak 42,5 do 40,0 miesięcy, ale wskaźnik ryzyka wynosi odpowiednio 100%-14%. Czynność wy-dzielniczą stwierdzono po operacji we wszystkich nerkach. U jednej chorej kontrolne TK sugerował)\\\\\\\\\\\\\\\' wznowę miejscową, która w czasie dwuletniej obserwacji okazała się pooperacyjnym zniekształceniem miąższu (pseudotumor). Powikłań w przebiegu pooperacyjnym nie stwierdzono. DYSKUSJA U chorych, operowanych z powodu guza jedynej nerki, około 30%-80% stanowią pacjenci z ARN. Zmiany nowotworowe we wrodzonej nerce jedynej nie przekraczają 10%-15% operowanych [14]. Pozostali chorzy z guzem jedynej nerki to chorzy, którzy utracili jedną nerkę z innych, nienowotworowych przyczyn [3J. Dlaczego w guzach obustronnych nerek operowanych jednoczaso-wo wyniki są lepsze niż u chorych z ARN - nie wiadomo, i lo niezależnie od tego, czy było to leczenie radykalne, czy NSS [2,11,14]. Jest zrozumiałe, że hyperfiltracja w jedynej nerce ma niekorzystny wpływ na stan czynnościowy miąższu tej nerki. Nie można wykluczyć, że stan immunologiczny tych chorych jest również inny [17]. Wprowadzenie w 1982 roku NSS do leczenia obustronnych guzów nerek pozwoliło około 60%-70% chorych chronić przez wiele lat przed koniecznością leczenia nerkozastępczego [8]. Z czasem hyperfiltracja w resztkowej nerce doprowadza przy granicznej ilości miąższu do jej niewydolności. Pośród analizowanych przypadków znajdowało się troje takich chorych. Stężenie kreatyniny zaczęło u nich narastać kilka lub kilkanaście miesięcy po operacji. Dlatego tak ważny pozostaje od dawna oczywisty postulat systematycznej kontroli chorych po nowotworowej nefrektomii. Jedynie wczesne rozpoznanie zmiany nowotworowej w pozostałej nerce daje szanse na wykonanie NSS ograniczonej do jak najmniejszej ilości miąższu tej nerki, bez konieczności hemodializ}\\\\\\\\\\\\\\\' [9,10]. Z onkologicznego punktu widzenia jest to mniej bezpieczne rozwiązanie niż obustronna, radykalna, dwucza-sowa nefrektomia z następowym leczeniem nerkozastęp-czym. Pamiętać jednak trzeba, że hemodializa prowadzi dość często do nabytej torbielowatości nerek z nowotworową przemianą tych zmian. Stąd maksymalne skrócenie czasu hemodializ jest u tych chorych istotnym elementem planowania radykalnej operacji jedynej nerki [7,15,16]. Wielkość guza przed operacją teoretycznie powinna korelować ze stopniem niewydolności nerki. Niezależnie od wielkości marginesu zdrowego miąższu nerki w guzach o średnicy powyżej 5 cm istnieje większe niebezpieczeństwo niewydolności nerki. Spośród czterech takich chorych w analizowanej zbiorowości, aż u trzech rozwinęła się niewydolność nerki. Widać to szczególnie wyraźnie u chorych, u których konieczność usunięcia wielu ognisk wiązała się z ubytkiem większej ilości miąższu nerki [19,20]. Dlatego zapewne u dwóch chorych z guzami wie-lomiejscowymi niewydolność nerki była najgłębsza. Określenie granicznej wielkości usuniętego miąższu jest bardzo ważne, gdyż najczęściej w czasie operacji występuje u tych chorych sytuacja przymusowa. Tak więc wielkość guza kształtuje decyzję chirurga, dotyczącą ilości usuniętego miąższu z obrzeży guza. Wszyscy zdają sobie sprawę, że NSS burzy często kruchą równowagę pomiędzy czynnościową wydolnością nerki a onkologicznym bezpieczeństwem chorego [6,7,15,20]. Jest to sytuacja różnicująca NSS w ARN od planowych NSS, gdzie istnieje większa swoboda decyzji, co do wyboru stopnia radykalności operacji. Z tego powodu resekcję miąższu zmuszeni byliśmy wykonać tylko u jednej chorej. Zasady postępowania onkologicznego powinny być jednakowe, niezależnie od sytuacji. Dlatego, szczególnie wówczas, gdy decydujemy się na resekcję miąższu u chorych z guzem powyżej 5 cm średnicy lub wieloogni-skowym, musimy liczyć się z większym ryzykiem powstania niewydolności nerki [7,10,13]. Refleksja nad przedstawionymi wyżej faktami rodzi pytanie, czy wyłuszczenic guza w ARN jest bezpieczniejszym rozwiązaniem od resekcji miąższu? Na podstawie naszych obserwacji odpowiedź na to pytanie nic jest możliwa, bowiem tylko jedna chora miała wykonaną resekcję miąższu nerki. Morgan nie stwierdza różnic ani w czasie przeżycia, ani w liczbie powikłań między tymi rodzajami operacji NSS [9]. Wykazał on, że u 104 chorych, w tym u 40% z obustronnym guzem nerek, przeżycia po wyłuszczeniu i resekcji nerki wynosiły odpowiednio 88,6 i 91,6 miesięcy. Nie różniąc się między sobą statystycznie, były podobne jak u chorych po nefrekto-mii [9,19]. Ani stopień złośliwości histopatologicznej, ani czas, który minął od wcześniejszego wycięcia nerki, nie miał istotnego wpływu na czas przeżycia, odsetek wznów oraz liczbę powikłań [1,10,19]. Uzyskane przez nas wyniki są całkowicie zgodne z tymi stwierdzeniami. Siemier i wsp. podkreślają znaczenie wieku operowanych, uważając że lepsze wyniki uzyskuje się u chorych poniżej 55. roku życia [2]. Wśród analizowanych przez nas chorych mieliśmy do czynienia z odwrotną sytuacją. U trzech chorych w wieku poniżej 55 lat, średni czas obserwacji wynosił 15 miesięcy, podczas gdy u siedmiu pozostałych starszych wiekiem odpowiednio 51 miesięcy. Odsetek miejscowych wznów i przerzutów ocenia się w obustronnych guzach nerek na 5,4%-33%, chociaż Branner ocenia je na 80% [1,7,14], W analizowanej grupie chorych stwierdziliśmy 20%\\\\\\\\\\\\\\\' wznów u chorych po operacji guzów powyżej 5 cm średnicy oraz guzów wielo-ogniskowych. Zbyt mała zbiorowość nie pozwala na potwierdzenie statystyczne. Ryzyko operacji, przedstawiane jako wskaźnik ryzyka, oceniany odsetkiem wznów, mocznicy i skrócenia czasu przeżycia, jest wyraźnie wyższy w grupie 4 chorych z guzem 5 cm średnicy, niż u pozostałych 6 chorych. Zbyt mała liczba analizowanych chorych nie pozwala na statystyczne potwierdzenie tych widocznych różnic. Brak technicznych możliwości wykrycia zarówno w czasie NSS, jak i przed nią, guzów bardzo małych o średnicy 2-3 mm, przy jednoczesnym istnieniu wielu ognisk nowotworowych, przemawia, według niektórych autorów, za koniecznością radykalizacji operacji [2,6,8,14]. Odsetek pięcioletniego przeżycia po operacyjnym leczeniu SRN kształtuje się w dość szerokich granicach: 69,5% [5], 84,6% [13], 91,6% [9], 93,1% [2], zaś w ARN: od 37,5% do 61,0%\\\\\\\\\\\\\\\' [14]. Długoletnie przeżycia, opisywane kazuistycznie u chorych z ARN, nie należą jednak do rzadkości [3,11,19]. WNIOSKI 1. Leczenie nerkooszczędzające w asynchronicznym raku nerki jest wartościową, chociaż często przejściową (ze względu na postępującą niewydolność nerek) alternatywą dla jej radykalnego wycięcia z następową terapią nerkozastępczą. 2. Guzy powyżej 5 cm średnicy i ich wieloogniskowość są niekorzystnymi prognostykami dla NSS u chorych z ARN i mogą stanowić wskazanie do radykalnego leczenia chirurgicznego. 3. Jedynie długotrwałe i systematyczne monitorowanie stanu drugiej nerki po wcześniej wykonanej nefrekto-mii nowotworowej pozwoli uchronić tych chorych przed koniecznością drugostronnej nefrektomii i dia-lizoterapią.

piśmiennictwo

  1. 1. Grimakii GE, Reuter V, Russo P:Bilateral non-familial renal call carcinoma. Ann Surg Onkol 1998; 5:548-552.
  2. 2. Siemier S, Uder M, Zcll A, Ponicke C, Humkc U, Ziegler M, Stockle M:Bilateral kidney tumor. Therapymanagement and histo-patological results with long-term follow-up of 66 patients. Dcr Urologe A 2001; 40:111-120.
  3. 3. Wrona M, Lipiński M, Jeromin L:10-letnie doświadczenie w oiganooszczednym leczeniu raka nerki. Acta Clin et Mor-phol 2000; 3: 47-51.
  4. 4. Malek RS, Utz DC, Culp OS:Hypernephroma in the solita-ly kidney, experience with 20 cases and review of the literature. J Urol 1976; 116:553-556.
  5. 5. Jakobs SC, Berg SI, Lawson RK:Synchronous bilateral renal cell carcinoma; total surgical excision. Cancer 1980; 46: 234-245.
  6. 6. Lobbedez T, Hurault de Ligny B, Galuteau Ę Potier J, Elie H, Ryckelynek JP: Synchronous bilateral renal cell carcinoma. Renal transplantation after nephrectomy. Press Med 1997; 26: 66-69.
  7. 7. Branner GE, Carren RJ, Gobbons RP:Renal cell carcinoma in solitary kidney. J Urol 1983; 129: 130-131.
  8. 8. Krumbach RW, Ansell JS: Partial resection of the right kidney and radical removal of the left kidney in a patients with bilateral hypernephroma. Surg 1959; 45: 485-487.
  9. 9. Morgan WR, Zincke H: Progression and survival after renal conserving surgery for renal cell carcinoma, experience in 104 patients and extended follow-up. J Urol 1990; 144: 852-857.
  10. 10. Mura A, Fryczkowski M, Patrzyk W, Pielorz R, Wawryka S: Pozytywny wynik organooszczędzajacej operacji w obustronnym raku nerki dużej wielkości. Uroi Pol 2001; 54: 60-63.
  11. 11. Etoh H, Ueno K, Miyake H, Sugiyama T, Oka Y, Hara I,Nakamura I, Chada H, Arakawa S, Kamidona S: Naphron--spaiing surgery of patients with renal cell carcinoma in a solitary kidney or bilateral renal cell carcinoma. Nippon Hiny-okika Gakkai Zasshi 1995; 86: 1255-1260.
  12. 12. Borrego-Hernando J, Maganto PK, Garcia GR: Synchronous multiple renal carcinoma. Review of the literature and report of a new cases. Arch Esp Urol 1996; 49: 760-763.
  13. 13. Zincke H, Swanson SK: Bilateral renal cell carcinoma; influence of synchronous and asynchronous occurance on patient survival.! Urol 1982; 128:913-915.
  14. 14. Bokinsky GE, Goldman M: Multiple renal cell carcinoma in solitary kidney. Urology 1980; 15: 391-393.
  15. 15. Koźmińska E, Czaplicki M, Klcpacka I, Dobroński P: Obustronny nowotwór nerki u chorego przewlekle dializowanego. Uroi Pol 1998; 51:459-464.
  16. 16. Chanhokc PS, Torrence RJ, dayman RV, Rothslum M: Acquired cystic disease of the kidney at management dilema. J Urol 1992; 147: 968-974.
  17. 17. Highihara E, Harris S, Takcuschi O:Long-term consequences of nephrectomy. J Urol 1990; 153: 234-237.
  18. 18. Wiliams GA: Treatment of bilateral cancer of kidney by radical excision and transplantation. J Urol 1974; 111:271-272.
  19. 19. Malamenl M: Bilateral renal cell carcinoma 14-year survival. J Urol 1969; 94: 348-353.
  20. 20. Mclissourgos N, Doumas K, Papaliadi E, Lykourinas M: Can nephron sparing surgery be conditioned by tumor multicentricity in renal cell carcinoma. Eur Urol 2000; 37 supl 2: 57.

adres autorów

Mieczysław Fryczkowski
Katedra i Klinika Urologii SAM
ul. 3 Maja 13/15
41-800 Zabrze
tel/fax: (0-32) 271 65 11