Objawami, które po prostatektomii powinny nasuwać podejrzenie ropni nerki są:
1. Ciężki stan ogólny chorego utrzymujący się lub pojawiający się w przebiegu pooperacyjnym.
2. Podwyższona ciepłota ciała, zwłaszcza poprzedzona dreszczami.
3. Wzrost ilości krwinek białych w krwi obwodowej.
4. Zniekształcenie kielichów lub brak wydzielania przez nerkę w czasie urografii.
5. Ropomocz i dodatnie posiewy moczu.
6. Bóle w okolicy lędźwiowej czasem połączone nawet z obroną mięśniową.
Jeżeli bóle w okolicy lędźwiowej są silne, kieruje to od razu myśl lekarza we właściwym kierunku. Niestety bóle te występują nie zawsze i w ciężkim stanie chorego bolesność nerki, nie koniecznie o wyraźnym nasileniu, może łatwo ulec przeoczeniu. Leczenie środkami przeciwbakteryjnymi najczęściej nie daje rezultatu. Leczenie operacyjne wg Wesołowskiego (7) polegać może na: 1) obłuszczeniu nerki, 2) nacięciu ropnia oraz drenowaniu lub sączkowaniu go, 3) wytworzeniu przetoki nerkowej, 4) wyłuszczeniu ropnia, 5) klinowym wycięciu nerki, 6) zabiegu Rosensteina polegającym na przyżeganiu ropni, płukaniu riwanolem i sączkowaniu gazą, 7) usunięciu nerki, oczywiście pod warunkiem istnienia drugiej wydolnej nerki. Modelski (3) przestrzega przed częściowym wycinaniem nerki z ropniem, które pociąga za sobą silne, trudne do opanowania krwawienia. Wesołowski (7) podaje w roku 1946 śmiertelność u chorych nieoperowanych 30%, operowanych zachowawczo 17% i po usunięciu nerki 10%. Są to dane z okresu przed wprowadzeniem do lecznictwa antybiotyków. Nowoczesne leki na pewno poprawiły tą statystykę, niemniej rokowanie pozostało poważne i nadal zasadnicze znaczenie ma wkroczenie we właściwym czasie z leczeniem operacyjnym. W Oddziale Urologicznym Szpitala Bielańskiego w okresie od 1 sierpnia 1961 roku do 9 maja 1976 roku wykonano 542 prostatektomie (263 metodą Freyer'a i 280 metodą Juvary). Czterokrotnie obserwowaliśmy u naszych chorych ropnie nerek po prostatektomii. Wszyscy chorzy byli leczeni operacyjnie z pomyślnym wynikiem. Przypadek jako pierwszy jest tak niezwykły, że skłonił nas do ogłoszenia tej publikacji.
Opis przypadku
Przypadek 1. Chory C. F. lat 67, nr hist. chor. 1244/61/74 został przyjęty do Oddziału w dniu 18. 1. 1974 r. z powodu częstomoczu nocnego trwającego od trzech lat. U chorego stwierdzono powiększony gruczoł krokowy, przepuklinę pachwinową lewostronną, powiększenie wątroby, zmiany zniekształcające stawów kolanowych. Urografia wykazała wpuklenie się stercza do pęcherza. Pozostałe badania dodatkowe prawidłowe. U chorego wykonano prostatektomię wg Juvara z obustronnym podwiązaniem nasieniowodów. Szew Juvara usunięto po 48 godzinach. Przebieg pooperacyjny do 7 dnia niepowikłany. 7 dnia po operacji wystąpiły dreszcze, ciepłota 39,5° oraz krwawienie z pęcherza. Przy wymianie cewnika w pęcherzu z cewki wypłynęła gęsta ropa. Cewnik źle odbiera, mocz przecieka przez ranę. Założono cewnik Pezzera przez ranę do pęcherza, podano kw. aminoepsikapronowy i zmieniono antybiotyk. Po czterech dniach objawy zakażenia ustąpiły. 35 dnia po operacji usunięto cewnik, chory zagojony mocz oddaje swobodnie. W dniu wypisania uwięzła choremu przepuklina, ale udało się ją odprowadzić w kąpieli.
Posiewy moczu po operacji wykazywały enterobacter serogenes. Tą samą florą wyhodowano z krwi w czasie posocznicy. Bad. hist. nr 67377-83 Adenoma prostatae cum dysplasia epithelii focali. Prostatitis chronica. Wypisany 52 dnia po operacji do domu jako wyleczony.
Przyjęty ponownie nr hist. chor. 932/47/75 w ramach ostrego dyżuru dnia 7. I. 1975, a więc w rok po operacji z powodu od trzech tygodni trwających stanów gorączkowych do 40° z dreszczami, leczonych bezskutecznie ampicilliną.
Przedmiotowo chory w stanie ogólnym bardzo ciężkim, dreszcze, ciepłota 40°, sinica warg, język suchy. Brzuch miękki, niebolesny, wątroba powiększona na trzy palce, nerki niewyczuwalne, wstrząs lędźwiowy lewy żywo dodatni. Urografia: wydzielanie prawej nerki upośledzone. W dolnym kielichu prawej nerki kamień. Lewa nerka znacznie powiększona nie wydziela. Leukocytoza 15 000, mocznik 155 mg%, kreatynina 2,2 mg%, OB 100/120, mocz kw. cg. 1017, B 61 mg%, L całe pole, E 70—80. Posiew moczu flora mieszana. Zdjęcie płuc prawidłowe. Stan chorego nie Biegał poprawie mimo intensywnego leczenia, wobec czego odsłonięto lewą nerkę stwierdzając całkowite zniszczenie 1/3 górnej jej części przez proces ropny, a w pozostałym miąższu liczne ropnie. Nerkę lewą usunięto. Bad. hist. nr 38336-39 Pyelonephritis purulenta chronica partim abscedens. Pyonephrosis. Posiew krwi i ropy z nerki wykazały enterobacter aerogenes. Stan chorego po operacji uległ wyraźnej poprawie. Rana zropiała, rozeszła się. W trzy tygodnie po operacji wystąpiło ostre zapalenie prawego najądrza. Jądro prawie usunięto otwierając zbiornik zawierający około 200 ml ropy. Bad. hist. nr 79163-66 Epididymitis purulenta chronica abscedens. Wypisany 26. 3. 75 w stanie ogólnym dobrym, z ranami zagojonymi, mocznikiem 85 mg%, kreatyniną 1,5 mg%, leukocytoza 6500, i utrzymującym się ropomoczem do dalszego leczenia ambulatoryjnego.
Przyjęty ponownie do Oddziału 27. 4. 75 nr hist. chor. 5352/184/75 z powodu bólów w prawej okolicy lędźwiowej z gorączką i bez-moczem od dwu dni. Przedmiotowo stwierdzono ciężki stan ogólny i dużą bolesną nerkę prawą. Badania dodatkowe: leukocytoza 29 600, mocznik 140 mg%, kreatynina 5,6 mg%, OB 98/108, Chorego poddano natychmiastowej operacji. Odsłonięto prawą nerkę i zdjęto jej torebkę stwierdzając liczne ropnie korowe. Miąższ nerki nacięto i palcem poszukiwano bezskutecznie kamienia w miedniczce i kielichach. Wystąpiło obfite krwawienie z nerki w związku z czym zaniechano dalszych poszukiwań. Krwawienie opanowano głębokimi szwami. Wytworzono przetokę nerkową. Chory zabieg zniósł bardzo ciężko.
Głęboki wstrząs operacyjny ustąpił dopiero po kilku godzinach intensywnego leczenia. Po operacji w ciągu trzech dni mimo leczenia antybiotykami i furosemidem (do 30 amp. dziennie) nie uzyskano diurezy. W związku z powyższym chory został przepisany do II Oddziału Wewnętrznego w Szpitalu Praskim celem leczenia dializą poza ustrojową. W oddziale wewnętrznym nie doszło do leczenia dializą, gdyż po podaniu dalszych 50 amp. furosemidu wystąpiła obfita diureza 2,5 — 3 1 na dobę i stan chorego uległ poprawie. Chorego ponownie przepisano do Oddz. Urologicznego w Szpitalu Bielańskim w dniu 13. 5. 75 nr hist. chor. 5832/208/75. Chory większość moczu oddaje przez pęcherz w związku z czym 17. 5. 75 usunięto dren nefrostomijny. Przetoka nie zamknęła się. Utrzymywało się niewielkie sączenie. 8. 6. 75 wystąpiły dreszcze, ciepłota 39,8° i skąpo-mocz. Wykonano cystoskopię. W pęcherzu brak moczu, cewnik napotyka na niedający się pokonać opór w prawym moczowodzie na wysokości 20 cm. Zdjęcie wykazuje kamień na wysokości L3 w prawym moczowodzie. Wykonano operację Ureterolithotomia dextra superior in situ. Ureterostomia dextra superior in situ. Nephrostomia dextra. Przebieg pooperacyjny ciężki. Dreszcze i podwyższona ciepłota utrzymywały się przez kilka dni. Od operacji wystąpiła jednak obfita diureza w granicach 2—41 na dobę.
W posiewach moczu stwierdzano najczęściej klebsiellę i pałeczkę ropy błękitnej, które zwalczano dobranymi antybiotykami. Po usunięciu drenów przetoki zagoiły się szybko. W trzy tygodnie po operacji wystąpiły silne zawroty głowy, które zostały uznane jako wynik toksycznego uszkodzenia mocznicowego lub lekowego dróg przedsionkowych.
Wypisany 26. 9. 75 z ranami zagojonymi. Bad. dodatkowe: mocznik 130 mg/ć, kreatynina 3,7 mg%, mocz B 80 mg%, L całe pole widzenia, E 10—15. W listopadzie 75 przebył żółtaczkę wszczepienną. W dniu 10.12.75 otworzono ropnie w obu bliznach po operacjach nerkowych. Badanie kontrolne przeprowadzone w maju 1976 r. wykazuje utrzymujące się zaburzenia równowagi i przewlekłą mocznicę (mocznik 120 mg%, kreatynina 3,5 mg%), posiew moczu jałowy przy utrzymującym się ropomoczu.
Przypadek 2. Chory M. S. lat 55, nr hist. chor. 5925/420/66 został przyjęty do Oddziału 24. 9. 66 z powodu utrzymującego się od roku częstomoczu dziennego i nocnego. Przed rokiem przebył zapalenie ucha środkowego prawego. Przedmiotowo stwierdzono stercz wielkości mandarynki i nadciśnienie rzędu 200/100. Krwiomocz. Urografia wykazała uniesienie szyi pęcherza i ujemne cienie złogów w pęcherzu.
W dniu 10. 10. 66 wykonano prostatektomię metodą Freyer'a przy okazji usuwając złogi z pęcherza. Krwawienie opanowano setonami. Bad. hist. nr 15781 Hyperplasia adenomatosa prostatae in statu inflamationis purulentae chro-nicae cum epithelioplasia focale. Urethritis purulenta chronica partim ulcerosa. Przebieg pooperacyjny gorączkowy. W piątej dobie usunięto setony z pęcherza. 17 dnia po operacji • rana zagojona, podwyższona ciepłota utrzymuje się. Wykonano urografię, która wykazała prawidłową nerkę prawą i brak wydzielania przez nerkę lewą. Nerkę lewą odsłonięto stwierdzając liczne ropnie korowe. Nerkę usunięto. Bad. hist. nr 16016 Pyelonephritis purulenta partim abscedens. Przebieg pooperacyjny bezgorączkowy, powikłany ropieniem rany. Posiewy moczu w czasie pobytu chorego w oddziale wykazywały florę zmienną (Pseudomonas, Proteus, Coli). Wypisany z ranami zagojonymi, w stanie ogólnym dobrym w 36 dniu po nefrektomii.
Przypadek 3. Chory G. Z., lat 74, nr hist. chor. 10405/443/71 przyjęty do Oddziału 24. 10. 71 z powodu ostrych bólów w lewej okolicy lędźwiowej połączonych z parciem na mocz. Przed miesiącem operowany w tutejszym Oddziale (prostatektomie wg Juvara). Przedmiotowo z istotnych odchyleń znaleziono bolesność lewej nerki. Leukocytoza 18600, mocznik 96 mg%, kreatynina 2,0 mg%, pełny ropomocz, OB 30/6. Urografia: nieznaczne poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego lewego. Cewnikiem dotarto do lewej miedniczki pokonując opór na wysokości 3 cm. Z miedniczki wypływa gęsta ropa. Posiew ropy: proteus mirabilis. Cewnik pozostawiono na stałe w miedniczce. Wystąpiła wysoka ciepłota. Leczenie antybiotykami okazało się nieskuteczne. Nerkę lewą usunięto. Bad. hist. N 47303-6 Pyelonephritis purulenta chronica abscedens. Wypisany wyleczony 55 dni po operacji.
Przypadek 4. Chory P. W., lat 63, nr hist. chor. 8321/369/73 przyjęty do Oddziału 3. 8. 73 z powodu bólów w lewej okolicy lędźwiowej oraz całego brzucha z wymiotami i ciepłotą 39°. Dolegliwości wystąpiły przed 6 dniami. 9.2. 73 przebył w tutejszym Oddziale prostatektomię metodą Juvara bez powikłań. Przedmiotowo z istotnych odchyleń od stanu prawidłowego stwierdzono powiększoną, bolesną lewą nerkę i żywo dodatni lewy wstrząs lędźwiowy. Leukocytoza 11200, mocz bz. Posiew moczu jałowy. Urografia: brak wydzielania lewej nerki. Cewnikowanie moczowodu — opór na wysokości 5 cm, którego nie udało się pokonać. Ureterografia wykazuje kolbowate rozszerzenie moczowodu długości ok. 8 cm (guz?, perforacja śródścienna?), powyżej moczowód prawidłowy. Ze względu na utrzymywanie się podwyższonej ciepłoty mimo leczenia antybiotykami, odsłonięto dolny odcinek lewego moczowodu, nacięto go i nie stwierdzono żadnych zmian chorobowych. Drożność moczowodu w obu kierunkach zachowana. Wobec tego odsłonięto lewą nerkę stwierdzając liczne ropnie korowe. Nerkę usunięto. Bad. hist. nr 62931-8 Pyelonephritis purulenta abscedens. Wypisany wyleczony w 21 dniu po operacji.
Omówienie
U czterech chorych po prostatektomii wystąpiły ropnie nerek, u dwu było to powikłanie bezpośrednio pooperacyjne, u pozostałych późne powikłanie w 6 i 12 miesięcy po operacji. Wydaje się, że u wszystkich tych chorych prostatektomia miała związek przyczynowy z powstaniem ropni w nerkach. U dwu chorych udało się ustalić przebyty proces ropny w uchu. Stwierdzono cewnikiem u dwu chorych przeszkody w moczowodzie wydają się być jedynie fałdami śluzówki utrudniającymi cewnikowanie, ale nie utrudniającymi odpływu moczu z miedniczki. Wszyscy chorzy byli wielokrotnie kontrolowani bakteriologicznie. Nie wykryto u nich jednolitej flory bakteryjnej. Przypadek pierwszy dowodzi słuszności obowiązującej w medycynie zasady zabraniającej lekarzowi zaprzestania leczenia nawet beznadziejnie chorego pacjenta.
Wnioski
1.Ustalenie rozpoznania ropni nerki u pacjenta po prostatektomii może być bardzo trudne.
2.Jedynym skutecznym leczeniem ropni nerki po prostatektomii jest leczenie operacyjne.
3.Leczenie ropni nerki po prostatektomii ze względu na podeszły wiek pacjentów i najczęściej nienajlepszy stan ogólny winno polegać, oczywiście przy istnieniu drugiej wydolnej nerki na usunięciu nerki chorej.