KOD: 9.3 - Radykalna nefrektomia laparoskopowa standardem postępowania w przypadku guzów T1N0
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2006/59/Suplement 1.

autorzy

Marcin Słojewski, Adam Gołąb, Andrzej Sikorski

Katedra i Klinika Urologii PAM w Szczecinie

streszczenie

Wprowadzenie. Leczenie chirurgiczne (nefrektomia i tumorektomia) jest podstawową metodą leczenia raka nerki we wszystkich stopniach zaawansowania. Najlepsze wyniki onkologiczne uzyskiwane są u chorych z guzami o średnicy do 7 cm (T1). Od ponad dziesięciu lat w ośrodkach dysponujących doświadczeniem w zakresie urologii laparoskopowej alternatywą o uznanej wartości onkologicznej dla nefrektomii klasycznej jest radykalna nefrektomia laparoskopowa (RNL). Rodzaj stosowanego dostępu (przez lub pozaotrzewnowy) zależą od preferencji operatora.

Cel pracy. Celem pracy jest podsumowanie doświadczeń własnych w zakresie RNL.

Materiał i metody. Od sierpnia 2003 do grudnia 2005 wykonano trzydzieści jeden zabiegów RNL, w tym trzy nefroureterektomie u trzynastu kobiet i osiemnastu mężczyzn w wieku od 45 do 80 lat (śr. 58). Do operacji kwalifikowano chorych z guzami określonymi w badaniu tomograficznym jako guzy T1 bez zmian w węzłach chłonnych i takich, u których lokalizacja guza nie pozwalała na wykonanie operacji organooszczędnej. W pięciu przypadkach zastosowano dostęp przezotrzewnowy, u pozostałych chorych zabieg wykonano na drodze retroperitoneoskopii. U trzech chorych wykorzystano dostęp z zastosowaniem czterech portów, u pozostałych chorych zabieg wykonano z pomocą trzech portów laparoskopowych. W dziesięciu przypadkach (32%) zabieg dotyczył nerki lewej. Ze względów szkoleniowych operacje były wykonywane przez czterech operatorów, w tym dwóch rezydentów, pod nadzorem urologa doświadczonego w zakresie laparoskopii urologicznej.

Wyniki. Czas trwania operacji wynosił 60-180 min. (śr. 110), a utrata krwi podczas zabiegu 10-1200 ml (śr. 260). Czas pobytu w szpitalu wynosił od 2 do 8 dni (śr. 4,3). Preparaty usuwano poprzez poszerzenie nacięcia wykorzystywanego dla potrzeb portu optycznego lub przez wytworzone dodatkowo cięcia w podbrzuszu. Zanotowano dwa powikłania śródoperacyjne pod postacią krwawienia w jednym przypadku z tętnicy, a w drugim z żyły nerkowej; oba zaopatrzone laparoskopowo. W jednym przypadku (3,3%) zaszła konieczność konwersji do zabiegu otwartego ze względu na nowotworowy naciek okolicy szypuły nerkowej. Doszło do dwóch poważnych powikłań (6,6%). Jeden chory musiał być w trybie pilnym reoperowany z powodu objawów krwawienia do loży, a drugi z powodu przypadkowej perforacji krezki i jelita cienkiego, do której doszło w trakcie wydobywania preparatu. Badanie histopatologiczne potwierdziło w 27 przypadkach guzy jasnokomórkowe lub ich podtypy, trzy guzy miedniczki nerkowej, jeden gruczolak kwasochłonny i jeden guz przerzutowy. W jednym przypadku badanie histologiczne nie wykazało obecności nowotworu, mimo dodatniego obrazu tomograficznego. W przypadku trzech guzów urotelialnych ich zaawansowanie patologiczne oceniono dwa razy na Ta i w jednym przypadku na T3. Jako T1, T2 i T3 zaklasyfikowano odpowiednio dwadzieścia trzy, jeden i trzy guzy miąższu nerkowego (n=27).

Wnioski. RNL stała się standardem postępowania w leczeniu nisko zaawansowanych nowotworów nerek. W porównaniu z zabiegiem otwartym RNL ma cechy zabiegu minimalnie inwazyjnego i skutkuje krótszym czasem hospitalizacji, szybszą rekonwalescencją, lepszym efektem kosmetycznym zabiegu i niskim prawdopodobieństwem powstania przepukliny pooperacyjnej. Wraz ze wzrostem doświadczenia ośrodka należy oczekiwać rozszerzenia wskazań do RNL.