PORÓWNANIE STOPNIA ZRÓŻNICOWANIA RAKA STERCZA OKREŚLONEGO NA PODSTAWIE MATERIAŁU Z BIOPSJI IGŁOWEJ Z OCENĄ PREPARATU PO RADYKALNEJ PROSTATEKTOMII
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2000/53/2.

Rak gruczołowy stercza jest jednym z najczęstszych nowotworów
występujących u mężczyzn. Polska, pod względem częstości występo-
wania raka stercza, znajduje się w środkowej części listy krajów obję-
tych badaniami statystycznymi. W 1994 roku rak stercza był trzecim co
do częstości występowania złośliwym nowotworem u mężczyzn, po raku
płuc i żołądka, stanowiąc wśród nic 5,8% i był przyczyną 4, 9% zgonów
z powodu nowotworów [2, 3, 17, 20]. W 1994 roku standaryzowany
współczynnik zarejestrowanych zachorowań wynosił 14 na 100 tysięcy
mężczyzn, a standaryzowany współczynnik umieralności 12 na 100 ty-
sięcy mężczyzn [2, 3].
Jest oczywiste, że zróżnicowanie nowotworu będące, histopatologicz-
nym odpowiednikiem złośliwości raka, ma istotny wpływ na rokowa-
nie, w tym na czas do wystąpienia progresji i przeżycie swoiste dla no-
wotworu. Wielu autorów jest zdania, że ta cecha, niezależnie od
przyjętego systemu klasyfikacji oraz od tego, czy rozpatrujemy ją samo-
dzielnie, czy łącznie z innymi czynnikami prognostycznymi, jest jednym
z najważniejszych elementów decydujących o rokowaniu [6, 14, 21].
Według Visakorpi trzyletnie przeżycia w całej grupie raków dobrze zróż-
nicowanych wynoszą ponad 80%, a źle zróżnicowanych tylko 30%. W
średnio zróżnicowanych nowotworach rokowanie jest pośrednie [19].
Stenzl i Studer podają, że pięcioletnie przeżycia w grupach chorych ze
stopniem zróżnicowania G1, G2 i G3 wynoszą odpowiednio 68%, 55% i
16%, a dziesięcioletnie odpowiednio 51%, 19% i 0% [16]. Z tego powodu
prawidłowa ocena stopnia zróżnicowania raka stercza odgrywa istotną
rolę przy kwalifikacji chorych do właściwej metody leczenia oraz ustale-
nia rokowania.
Wczesne doniesienia wykazały, że stopień zróżnicowania określany
na podstawie badania materiału uzyskanego z biopsji igłowej lub przez-
cewkowej elektroresekcji różni się w istotny sposób od stopnia ustalone-
go badaniem preparatu po radykalnej prostatektomii [6, 8, 12, 14, 18].
Sugeruje się, że im więcej materiału uzyska się badaniem biopsyjnym,
tym ocena zróżnicowania nowotworu jest właściwsza. Uważa się, iż wła-
śnie wieloogniskowy charakter raka stercza jest przyczyną, że stopień
zróżnicowania ustalony badaniem jedynie fragmentów stercza, jakie
pozyskuje się na drodze biopsji igłowej, może różnić się w istotny spo-
sób od badania preparatu całego usuniętego narządu. Niektórzy auto-
rzy sugerują także, że stosowany system klasyfikacji może mieć wpływ
na różnice w ocenie zróżnicowania raka [4-6,18].
Radykalna prostatektomia jest wykonywana w Klinice Urologii Aka-
demii Medycznej we Wrocławiu od 1990 roku. Bogaty materiał klinicz-
ny oraz histopatologiczny oraz brak opracowania przedstawionego za-
gadnienia w piśmiennictwie krajowym skłonił do porównania oceny
stopnia zróżnicowania raka stercza ustalonego na podstawie materiału
uzyskanego z biopsji igłowej z podobną oceną preparatu po radykalnej
prostatektomii.
MATERIAŁ I METODA
Badaniem objęto 98 mężczyzn z gruczolakorakiem stercza poddanych
radykalnej prostatektomii, a następnie pozostających pod nadzorem
ambulatoryjnym w Katedrze i Klinice Urologii Akademii Medycznej we
Wrocławiu w okresie od stycznia 1990 do grudnia 1997 roku. Należy
uwzględnić fakt, że przed radykalnym leczeniem operacyjnym mężczyź-
ni ci poddani byli trzymiesięcznej indukcyjnej maksymalnej blokadzie
androgenowej. Chorzy ci mieli wykonywaną, pod nadzorem przezod-
bytniczej ultrasonografii, biopsję sekstantową. Stercz badano głowicą do
badań transrektalnych emitującą ultradźwięki o częstotliwości 3,5 MHz,
a od 1996 roku 7 MHz, za pomocą ultrasonografu Bruel-Kjaer typ 1846
oraz Panther 2002. Wycinki pobierano posługując się automatycznym
aparatem (biopsy gun) z igłą średnicy 18 gauge.
Stopień zróżnicowania nowotworu oceniano posługując się trzystop-
niową klasyfikacją z 1978 roku, opartą na założeniach systemu Mosto-
fiego [9, 13]. Badania mikroskopowe wykonywano w Pracowni Histo-
patologii Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego we Wrocławiu;
(Kierownik Pracowni: dr n. med. Elżbieta Górzyńska, Specjalista Woje-
wódzki z Zakresu Patomorfologii). Preparaty histopatologiczne ocenia-
no po utrwaleniu w 10% roztworze formaliny, wybarwieniu hematok-
syliną i eozyną i zatopieniu w parafinie. Preparaty pooperacyjne
wykonywano z materiału pobieranego poprzecznie ze stercza, prosto-
padłe do długiej osi tego narządu, w odstępach co 0,5 cm.
WYNIKI
Zróżnicowanie nowotworu ocenione na podstawie badania histo-
patologicznego preparatów z biopsji w badanej grupie mężczyzn
przedstawiało się następująco: G1 u 30 na 98 (31%), G2 u 21 na 98 (21%)
i G3 u 47 na 98 (48%) chorych. Badanie mikroskopowe pooperacyjne-
go preparatu wykazało u 2 na 98 (2%) zróżnicowanie pG0 (nie znale-
ziono utkania raka), u 20 na 98 (20%) zróżnicowanie pGl u 18 na 98
(18%) zróżnicowanie pG2 i u 58 na 98 (60%) zróżnicowanie pG3. Nale-
ży jednak pamiętać, że chorzy ci byli poddani indukcyjnej terapii anty-
androgenowej, która może zmieniać obraz mikroskopowy i utrudniać
właściwą ocenę histopatologiczną.
W celu porównania struktury zróżnicowania nowotworu ocenianej w
preparacie z biopsji igłowej ze zróżnicowaniem ocenianym w prepara-
cie pooperacyjnym, odpowiednie pary (G vs pG) poddano testowi Wil-
coxona (tabela I).
Test ten wykazał, że w badanej grupie stopień zróżnicowania nowo-
tworu oceniany w materiale z biopsji sekstantowej (G) różnił się istotnie
(na przyjętym poziomie istotności a = 0,05) od stopnia zróżnicowania
ocenianego z preparatu po radykalnej prostatektomii (pG). Mediana stop-
nia zróżnicowania z biopsji igłowej wynosiła G2, podczas gdy z prepara-
tu pooperacyjnego G3. W pierwszym przypadku przedział między 25
a 75 percentylem pokrywał się z całym przedziałem stopni zróżnicowa-
nia, podczas gdy w drugim wartości pomiędzy 25 i 75 percentylem za-
wierały się w przedziale G2-G3 .
W preparatach z biopsji igłowej częściej rozpoznawano raka dobrze i
średnio zróżnicowanego (Gt+G2), natomiast pooperacyjnie częściej był
to rak źle zróżnicowany (51 vs 47 i 38 vs 58). Porównanie stopnia zróżni-
cowania nowotworu w preparacie z biopsji igłowej (G) z oceną stopnia
zróżnicowania z preparatu po radykalnej prostatektomii (pG) w poszcze-
gólnych stopniach w badanej grupie przedstawiono na ryc. 2.
Mimo że ocena G różniła się w sposób istotny od pG, to istnieje silna
korelacja tych dwóch zmiennych, co wykazano testem rang Spearmana
(tabela II). W poszczególnych parach (G vs pG) wartości pG były wyższe.
OMÓWIENIE
W pracy wykazano, że stopnie zróżnicowania raka według klasyfika-
cji Mostofiego ocenione z preparatu igłowego różnią się w sposób staty-
stycznie istotny od oceny preparatu pooperacyjnego. W badanej grupie
stopień zróżnicowania ustalony pooperacyjnie był wyższy Mediana po
ocenie preparatu pooperacyjnego została zweryfikowana z G2 na G3, co
oznacza, że większość nowotworów była przedoperacyjnie niedoszaco-
wana (tzw. undergrading preparatu igłowego). Należy także brać pod
uwagę, że indukcyjna terapia antyandrogenowa utrudniająca ocenę hi-
stopatologiczną zmienia obraz mikroskopowy; zwykle jest to zmiana w
kierunku raków lepiej zróżnicowanych [11,13, 21]. Nie można więc tak-
że wykluczyć, że błąd oceny histopatologicznej był przyczyną różnicy
w ocenie zróżnicowania nowotworu badanego przed leczeniem antyan-
drogenowym z oceną preparatu pooperacyjnego. Leczenie antyandro-
genowe w większym stopniu utrudnia ocenę histopatologiczną doko-
nywaną według kryteriów Gleasona; w mniejszym stopniu wpływa na
ocenę zróżnicowania według założeń Mostofiego [5]. Niektórzy bada-
cze opisują po terapii hormonalnej obniżenie stopnia zróżnicowania
(downgrading), inni uważają, że nie ma ona żadnego wpływu lub może
nawet powodować podwyższenie stopnia złośliwości (upgrading) [5, 7,
10]. Nie można wykluczyć, że indukcyjna terapia antyandrogenowa była
w 2 przypadkach przyczyną nieznalezienia w pooperacyjnym prepara-
cie utkania raka (pG0). U 13 spośród 51 mężczyzn (25%) z dobrze i śred-
nio zróżnicowanym rakiem stopień ten został pooperacyjnie zweryfiko-
wany jako G3. Mimo że ocena G różniła się od pG, to jednak istniała
pomiędzy nimi silna korelacja.
Spośród wielu czynników rokowniczych szczególne znaczenie przy-
pisuje się zróżnicowaniu nowotworu. Rak stercza ma charakter hetero-
genny, toteż zrozumiałe jest, że pojedynczy fragment nowotworu otrzy-
many do badania nie musi być reprezentatywny dla całego guza. Ogniska
najmniej zróżnicowanego nowotworu znajdują się w centralnej części
guzka nowotworowego, podczas gdy na obwodzie zajmującym najwięk-
szą masę lokalizuje się część raka lepiej zróżnicowana. Dlatego też naj-
bardziej prawdopodobna jest sytuacja, w której zróżnicowanie raka oce-
nione na podstawie materiału uzyskanego z biopsji igłowej jest nie gor-
sze niż na podstawie badania preparatu pooperacyjnego. Kramer podaje,
że przedoperacyjne, ustalone na podstawie badania bioptatu igłowego,
zróżnicowanie oceniane według punktacji Gleasona, wykazuje silną ko-
relację z ostateczną oceną patologiczną tylko u chorych z ekstremalną
punktacją (2-4 lub 8-10), którzy stanowią jedynie 25% chorych z rakiem
stercza [12]. Bluestein oblicza, że w ocenie materiału biopsji igłowej 60%
raków stopnia G1 i 25% stopnia G2 ma zaniżony stopień zróżnicowania,
a 40% stopnia G3 zawyżony w stosunku do oceny patologicznej prepara-
tu pooperacyjnego [1]. Djavan na podstawie badania 415 preparatów po
radykalnej prostatektomii przeprowadzonych w trzech ośrodkach i po-
równaniu ich z wynikami biopsji igłowej (średnica igły 18 gauge) stwier-
dził, że obydwie oceny były zgodne u 37,2%, zaniżone w materiale z
biopsji u 50,1%, a zawyżone u 12,7% chorych. Zaniżenie oceny dotyczy-
ło najczęściej jednego i dwóch punktów w skali Gleasona. Nieprawidło-
wa ocena dotyczyła najczęściej raków średnio zróżnicowanych. Autor
ten ocenia, że około 50% chorych poddanych radykalnej prostatektomii
ma zmienioną ocenę w kierunku raka gorzej zróżnicowanego [6]. Spires
podaje, że zgodność oceny zróżnicowania wynosi 58%, Bostwick 35%, a
Thickman tylko 28% przy 57% niedoszacowaniu stopnia złośliwości [4,
15,18].
WNIOSKI
1.Ocena stopnia zróżnicowania na podstawie biopsji igłowej często jest
niższa od właściwej oceny uzyskanej badaniem preparatu całego stercza.
2.Różnica ta jest istotna statystycznie. Istnieje jednak silna korelacja
pomiędzy obiema ocenami.

1. [1] Bluestein, D. L., Bostwick, D. G., Bergstralh, E. J., Oesterling, J. E.:
2. Eliminating the need of bilateral pelvic lymphadenectomy in select patients with
3. prostate cancer. J. Urol. 1994,151,1315-1320.
4. [2] Borowka, A.: Epidemiologia rakagruczolu krokowego. Nowa Med. 1996,2, 20-
5. 21.
6. [3] Borowka, A.: Epidemiologia raka stercza w Polsce (wyklad, doniesienie ust-
7. ne). Krakow, 21. 11.1997.
8. [4] Bostwick, D. G.: Gleason grading of prostate needle biopsies. Correlation with
9. grade in 316 matched prostatectomies. Am. J. Surg. Pathol. 1994,18, 796-803.
10. [5] Debruyne, F. M., Witjes, W. P.: Neoadjuvant hormonal treatment in localized
11. prostate cancer: a critical appraisal. Urol. Pol. 1999, 52, supl. 3A, 35-49.
12. [6] Djavan, B., Kadesky, K., Klopukh, B., Marberger, M., Roehrborn, C.
13. G.: Gleason scores from prostate biopsies obtained with 18-gauge biopsy needles
14. poorly predict Gleason scores of radical prostatectomy specimens. Eur. Urol. 1998,
15. 33, 261-270.
16. [7] Ferguson, J., Zincke, H., Ellison, E., Bergstrahl, E., Bostwick, D. G.: De-
17. crease of prostatic intraepithelial neoplasia following androgen deprivation
18. therapy in patients with stage T3 carcinoma treated by radical prostatectomy. Urol-
19. ogy 1994, 44, 91-95.
20. [8] Garnett, J. E., Oyasu, R., Grayhack, J. T.: The accuracy of diagnostic biopsy
21. specimens in predicting tumor grades by Gleason's classification of radical pros-
22. tatectomy specimens. J. Urol. 1984,131, 690-696.
23. [9] Harada, M., Mostofi, F. K., Corle, D. K., Byar, D. P., Trump, B. F.: Pre-
24. liminary studies of histologic prognosis in cancer of the prostate. Cancer Treat.
25. Rep. 1977, 61, 223-230.
26. [10] Hellstrom, M., Haggman, M., Brandstedt, S., de la Torre, M., Peders-
27. en, K., Jarlsfeldt, I., Wijkstrom, H., Busch, C: Histopathological changes
28. in androgen-deprived localized prostatic cancer. Eur. Urol. 1993, 24, 461-465.
29. [11] Hohenfellner, R.: Indicator of oestrogen effect. Pergamon Press, Vieweg, Ox-
30. ford 1970,181-195.
31. [12] Kramer, S. A., Spahr, J., Brendler, B. B.: Experience with Gleason, s histo-
32. pathological grading in prostatic cancer. J. Urol. 1980, 124, 223-229.
33. [13] Mostofi, F. K.: Pathology of prostate cancer. Pergamon Press, Vieweg, Oxford
34. 1970, 41-63.
35. [14] Puppo, P., Perachino, M.: Clinical stage, prostate specific-antigen and Gleason
36. grade to predict extracapsular disease or nodal metastasis in men with newly di-
37. agnosed, previously untreated prostate cancer. Eur. Urol. 1997, 32, 273-279.
38. [15] Spires, S. E., Cibull, M. L., Wood, D. P., Miller, S., Spires, S. M., Banks,
39. E. R.: Gleason histologic grading in prostatic carcinoma. Correlation of 18-gauge
40. core biopsy with prostatectomy. Arch. Pathol. Lab. Med. 1994,118, 705-708.
41. [16] Stenzl, A., Studer, U. E.: Outcome of patients with untreated cancer of the
42. prostate. Eur. Urol. 1993, 24,1-6.
43. [17] Stoklosa, A., Malewski, A., Keller, E., Czaplicki, M.: Przydatnosc PSAD
44. (PSA density) w rozpoznawaniu raka gruczolu krokowego niewyczuwalnego pal-
45. cem (DRE) u chorych z podwyzszonymi stezeniami PSA w surowicy krwi. Urol.
46. Pol. 1998, 51, 53-61.
47. [18] Thickman, D., Speers, W. C, Philpott, P. J., Shapiro, H.: Effect of the
48. number of core biopsies of the prostate on predicting Gleason score of prostate can-
49. cer. J. Urol. 1996,156,110-113.
50. [19] Visakorpi, T., Kalioniemi, O. P., Koivula, T., Isola, J.: New prognostic
51. factors in prostatic carcinoma. Eur. Urol. 1993, 24, 438-449.
52. [20] Zatonski, W., Tyczyriski, J.: Nowotwory zlosliwe w Polsce w 1994 roku. Biule-
53. tyn Centrum Onkologii Instytutu im. M. Sklodowskiej-Curie. Centrum
54. Onkologii, Warszawa 1997.
55. [21] Zdrojowy, R.: Wplyw wytrzebienia na ocenianq ultrasonograficznie wielkosc ster-
56. cza zmienionego nowotworowo ? znaczenie rokownicze. Praca doktorska.
57. Wroclaw 1990.