OPERACJE NAPRAWCZE POWIKŁAŃ W OBRĘBIE ZESPOLENIA MOCZOWODOWO-PĘCHERZOWEGO PO PRZESZCZEPIENIU NERKI
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1999/52/4.

WSTĘP
Wczesne powikłania w obrębie zespolenia moczowodu przeszczepio-
nej nerki dawcy z pęcherzem biorcy, zależnie od ośrodka transplantacyj-
nego (tzw. fenomen ośrodka), ocenia się od zera do trzydziestu procent
wykonanych przeszczepów [1, 2,12, 22].
Do najcięższych powikłań w obrębie zespolenia moczowodowo-pęche-
rzowego zalicza się martwicę obwodowego odcinka moczowodu, prze-
toki moczowe i bliznowate zwężenia moczowodu, prowadzące niekiedy
do utraty przeszczepu lub śmierci biorcy. Przetoki moczowe i zwężenie
zespolenia moczowodowo-pęcherzowego stanowią 95% wszystkich po-
wikłań urologicznych po przeszczepach nerek [5].
Opisuje się dwie główne przyczyny powikłań w obrębie zespolenia
moczowodowo-pęcherzowego [7]. Pierwszą przyczyną jest nadmierne
szkieletowanie pobieranej nerki dawcy, powodujące zniszczenie naczyń
własnych moczowodu, przebiegających w otaczających tkankach [24].
Drugą przyczynąjest zbyt długi odcinek obwodowy moczowodu daw-
cy, dodatkowo narażony na niedokrwienie w tunelu utworzonym ze ściany
pęcherza, jak w metodzie Leadbeter-Politano lub Licha-Gregoira. Zwró-
cił na to uwagę również Shapiro [23].
Pobranie nerki od dawcy wraz z otaczającymi tkankami i dużymi na-
czyniami poprawia szanse na ukrwienie przeszczepu, a krótki odcinek
obwodowy moczowodu, jak w operacji zewnątrzpęcherzowej opisanej
przez Boariego w 1983 roku i Schmidta w 1995 r., poprawia ukrwienie
zespolenia moczowodu z pęcherzem [1, 7,11, 20, 22, 23].
Wynaleziony w 1978 roku przez Finneya cewnik podwójnie zagięty
(double J) przyczynił się do dalszego spadku powikłań w obrębie zespole-
nia moczowodowo-pęcherzowego [4, 5, 7, 9,10,19]. Powikłania tego ro-
dzaju zdarzają się jednak nadal po przeszczepieniu nerki [5, 7].
Długosz wśród 253 przeszczepów nerek obserwował 17 zwężeń ze-
spolenia moczowodowo-pęcherzowego. Stanowiło to 63% wszystkich
zwężeń w obrębie przeszczepionego moczowodu [15].
Rozpoznanie powikłań w obrębie zespolenia moczowodowo-pęcherzo-
wego wymaga wykonania badania ultrasonograficznego, urografii, to-
mografii komputerowej, badania izotopowego przeszczepionej nerki, jak
również badania endoskopowego [1, 7, 22].
Leczenie polega na odtworzeniu przepływu moczu z nerki do pęche-
rza. Najprostszym sposobem jest próba wprowadzenia cewnika moczo-
wodowego, ewentualnie z balonikiem, w celu likwidacji zwężenia [19].
W razie niemożności pokonania zwężenia od strony pęcherza, postępo-
waniem z wyboru jest operacyjna rewizja zespolenia: usunięcie zmienio-
nego odcinka moczowodu i ponowne wszczepienie do pęcherza z pozo-
stawieniem drenażu wewnętrznego cewnikiem podwójnie zagiętym
(double J) [2,4,22].
MATERIAŁ I METODA
Chora K. M. lat 40 (nr historii choroby: 6501/1985) była dializowana
przez 5 lat z powodu krańcowej niewydolności nerek. W dniu 18. 09.
1998 r. przeszczepiono nerkę do prawego dołu biodrowego. Dwie tętnice
nerkowe na łacie (Carrela) zespolono z tętnicą biodrową zewnętrzną ko-
niec do boku szwem naczyniowym 6-0, a pojedynczą żyłę nerkową daw-
cy przedłużono o fragment żyły głównej dolnej dawcy i zespolono z żyłą
zewnętrzną biorcy, koniec do boku. Moczowód zespolono z pęcherzem
sposobem Boeminghausa z pozostawieniem drenażu wewnętrznego cew-
nikiem podwójnie zagiętym (double J). Przeszczepiona nerka zaczęła
wydzielać mocz.
Badaniem ultrasonograficznym przeszczepionej nerki wykonanym
w dniu 28. 09. 1998 r. nie stwierdzono zastoju w układzie kielichowo-
miedniczkowym, tętnice przeszczepionej nerki wykazały wyraźny prze-
pływ krwi. Żyły pozostały drożne. Opisywany w poprzednich badaniach
usg krwiak w okolicy dolnego bieguna przeszczepionej nerki uległ resorpcji.
W szóstym tygodniu po przeszczepie stwierdzono przetokę moczową
w dolnym kącie rany. W dniu 05.11.1998 r. wykonano urografę dożylną,
która uwidoczniła po 15 minutach, po jednej i dwu godzinach nieregu-
larne cienie kontrastu w prawym dole biodrowym, odpowiadające po-
szerzonym kielichom i miedniczce przeszczepionej nerki. Następnego dnia
wykonano bez powodzenia próbę sondowania przeszczepionego moczo-
wodu drogą endoskopii.
W dniu 09. 11. 1998 r. operacyjnie zrewidowano ranę, stwierdzając
dobrze ukrwioną nerkę, drożne naczynia nerkowe oraz obwodowy odci-
nek moczowodu zmieniony martwiczo. Bliższy odcinek moczowodu dłu-
gości 4 centymetrów okazał się niezmieniony, za krótki jednak do ponow-
nego wszczepienia do pęcherza. Z tego powodu uformowano obwodowy
odcinek moczowodu sposobem Boariego, z uszypułowanego płata ściany
pęcherza po stronie prawej (ryc. 1). Pozostawiono drenaż wewnętrzny
zespolenia cewnikiem podwójnie zagiętym (double J). W dniach 13 grud-
nia i 28 grudnia wykonano urografię dożylną, która w obu przypadkach
wykazała wydzielanie moczu kontrastującego w nerce przeszczepionej,
w prawidłowym czasie i stężeniu. Widoczne fragmenty kielichów
i moczowodu bez cech zastoju. W cystogramie ujawniły się oba moczo-
wody: własny i przeszczepiony (ryc. 2). Chora od czasu przeszczepu nie
była dializowana. Pozostawiono w pęcherzu cewnik Foleya 18 Ch.
Chory J. P. lat 55 (nr historii choroby 6812/1971) dializowany przez
3 lata z powodu krańcowej niewydolności nerek. Wdniu 29. 09. 1998 r.
przeszczepiono nerkę do prawego dołu biodrowego. Pojedynczą tętnicę
nerkową dawcy zespolono koniec do boku z tętnicą biodrową zewnętrz-
ną biorcy, a pojedynczą żyłę nerkową dawcy z żyłą biodrową zewnętrz-
ną biorcy szwami naczyniowymi 6-0.
Moczowód zespolono z pęcherzem sposobem Boeminghausa; z pozo-
stawieniem drenażu wewnętrznego cewnikiem podwójnie zagiętym (do-
uble J).
Stwierdzono obfitą diurezę przez pierwsze dwie doby, później wystą-
pił nagły bezmocz, wymagający dializ. Wykonane w dniu 05.10.1998 r.
badanie usg wykazało nieznacznie poszerzony układ kielichowo-mied-
niczkowy przeszczepionej nerki i uchwytny przepływ w naczyniach żyl-
nych, bez cech skrzeplin przyściennych. Utrzymujący się bezmocz i krwa-
wienie z obwodowego odcinka moczowodu wszczepionego do pęcherza
przyspieszyły decyzję operacyjnego zrewidowania zespolenia. W dniu
22.10.1998 r. chorego ponownie operowano. Stwierdzono dobrze ukrwio-
ny przeszczep, drożne zespolenia naczyniowe. W okolicy zespolenia mo-
czowodu z pęcherzem zaobserwowano zorganizowane krwiaki śródścien-
ne ściany moczowodu i pęcherza. Obwodowy odcinek moczowodu okazał
się zmieniony bliznowate, powyżej zwężenia poszerzony i wypełniony
moczem. Moczowód odcięto w granicach zdrowych tkanek i wszczepio-
no ponownie do pęcherza sposobem Boeminghausa z pozostawieniem
drenażu wewnętrznego cewnikiem podwójnie zagiętym (double J).
W pęcherzu pozostawiono cewnik Foleya 18 Ch. Nerka zaczęła wydzie-
lać mocz natychmiast po zlikwidowaniu zwężenia moczowodu, co po-
zwoliło na rezygnację z dializ. Badanie histopatologiczne (Zakład Pato-
morfologii Wojewódzkiego Specjalistycznego Szpitala im. M. Pirogowa w
Łodzi, kierownik dr med. Agnieszka Nawrocka) nr 80.040/98: Ureter cum
foci haemorragici. Cewnik Foleya usunięto w 14 dniu po przeszczepie,
a cewnik podwójnie zagięty (double J) po upływie sześciu tygodni.
WYNIKI LECZENIA
W obu przedstawionych przypadkach uzyskano dobry efekt leczniczy.
Odtworzono drożność dróg wyprowadzających mocz z nerki przeszcze-
pionej, likwidując zastój w układzie kielichowo-miedniczkowym i zwę-
żenie zespolenia moczowodowo-pęcherzowego. Wynik leczenia pozwo-
lił na rezygnację z dializ.
DYSKUSJA
W pionierskim okresie transplantologii nie zwracano większej uwagi
na zaopatrzenie moczowodu przeszczepionej nerki. W okresie doświad-
czeń na zwierzętach moczowód wprowadzano na skórę. Ullman i Carr el
wykonali autoprzeszczep nerki psa na szyję, z moczowodem pozosta-
wionym na zewnątrz [16]. Jaboulay w 1906 roku dokonał heteroprzesz-
czepu ? nerki świni ? kobiecie chorej na mocznicę [17]. Moczowód wpro-
wadził na skórę i obserwował wydzielanie moczu. Woronow w 1933 roku
również wyprowadził moczowód na skórę, po alloprzeszczepie nerki po-
branej od zmarłego dawcy.i przeszczepionej kobiecie zatrutej sublima-
tem [16]. Pierwszy raz moczowód dawcy zespolono z moczowodem biorcy
w 1950 r. w Bostonie [16]. Vaysse i Oeconomos w 1952 roku pierwsi prze-
szczepili nerkę od żywego dawcy, a moczowód biorcy zespolili z mied-
niczką nerki dawcy, pozostawiając drenaż wewnętrzny cewnikiem mo-
czowodowym, wyprowadzonym na zewnątrz przez cewkę moczową.
W 1954 roku w Bostonie dokonano udanego przeszczepu nerki pobranej
od żywego dawcy (brata bliźniaka). Moczowód wszczepiono do pęche-
rza biorcy bez drenażu wewnętrznego. W Polsce, Nielubowicz w 1966
roku wszczepił moczowód do pęcherza przy pierwszym udanym allo-
przeszczepie nerki [16, 24].
Obecnie stosuje się dwa podstawowe sposoby zespolenia moczowodu
z pęcherzem przy przeszczepach nerek. Zewnątrzpęcherzowy, opraco-
wany przez Licha-Gregoira i wewnątrzpęcherzowy wg. Leadbetter-Po-
litano [6]. Kirschner w podręczniku chirurgii z 1924 roku [14] i Wesołow-
ski [26] za Boeminghausem podali najprostszy sposób wszczepienia
moczowodu do pęcherza, polegający na przeciągnięciu moczowodu przez
rozwarstwioną ścianę pęcherza i pozostawieniu w pęcherzu wolno zwi-
sającego końcowego odcinka, jako zabezpieczenia przeciwodpływowe-
go [16]. Tym sposobem posłużyliśmy się w naszych przeszczepach, uzu-
pełniając zabieg drenażem wewnętrznym cewnikiem podwójnie zagiętym
[15]. Podstawą do drenażu wewnętrznego były badania Benendo, które
udowodniły obecność zastoju moczu w układzie kielichowo-miedniczko-
powikłań w okolicy zespolenia moczowodowo-pęcherzowego oparliśmy,
podobnie jak inni autorzy, na badaniu ultrasonograficznym i urograficz-
nym. Zalecane przez innych badaczy badania renoscyntygraficzne [1]
i za pomocą tomografii komputerowej nie wydały nam się konieczne dla
ustalenia wskazań do operacyjnej rewizji zespolenia. Próba pokonania
zwężenia od strony pęcherza cewnikiem moczowodowym nie powiodła
się, mimo zalecania jej, jako skutecznej, przez niektórych autorów. Mo-
czowód wszczepiliśmy ponownie do pęcherza po usunięciu odcinka zwę-
żonego w jednym przypadku, podczas gdy w drugim posłużyliśmy się
metodą Boariego, opisaną w 1894 roku dla przedłużenia zbyt krótkiego
moczowodu [8, 18]. U obojga pacjentów pozostawiliśmy drenaż we-
wnętrzny cewnikiem podwójnie zagiętym (double J), tym bardziej, że
badania Pleassa wykazały, iż drenowanie dróg moczowych nie powodu-
je zakażenia, natomiast zapobiega zwężeniom i przetokom. Zastosowa-
ny przez nas sposób Boariego, w celu uformowania brakującego odcinka
moczowodu, nie należy do często wdrażanych w razie powikłań w obrę-
bie zespolenia moczowodowo-pęcherzowego przeszczepionej nerki. W
piśmiennictwie rodzimym i zagranicznym znaleźliśmy tylko jedną pozy-
cję, omawiającą to zagadnienie [21].
WNIOSKI
1.Wczesne powikłania urologiczne pod postacią martwicy lub blizno-
watego zwężenia przeszczepionego moczowodu mogą sprawiać trudno-
ści diagnostyczne. Rozpoznanie i wskazania do leczenia ustala się
na podstawie badania ultrasonograficznego, urografii oraz endoskopii.
2.Zabiegi naprawcze winny być wykonane możliwie szybko, w spo-
sób operacyjny, a drenaż przeszczepionej nerki powinien być zabezpie-
czony cewnikiem podwójnie zagiętym (double J).

1. [1] Bary, J. M.: Unstented extra vesical ureteroneocystostomy in kidney transplanta-
2. tion. J. Urol. 1983,129, 918.
3. [2] Barry, J. M., Hatch, D. A.: Parallel incision, unstented extravesical ureteroneo-
4. cystostomy: follow up of 203 kidney transplants. J. Urol. 1985,134, 249.
5. [3] Benendo-Kapuścińska, B., Chmielewski, W., Gołębiewski, ]., Stafiej, R:
6. Wartość ultrasonografii w diagnostyce nerki przeszczepionej. Ultrason. Pol. 1991,
7. 1,1.
8. [4] Benoit, G., Blanchet, P., Eschwege, Alexandre, L., Bensadoun, H.,
9. Charpentier, B.: Insertion of a double pigtail ureteral stent for the prevention
10. of urological complications in renal transplantation: a prospectine randomized study.
11. J. Urol. 1996,156, 3, 881.
12. [5] Bitker, M. O., Benoit, G.: Surgical aspects of kidney transplantation in France
13. in 1997. Eur. Urol. 1998, 34,1.
14. [6] Butherworth, PC: Uretero-vesical anastomosis in renal transplants: fewer com-
15. plications with the extravesical techniąue. XVI* International Congres of the Trans-
16. plantation Society. Barcelona. 1996,151.
17. [7] Butherworth, P. C, Horsburgh, T., Veitch, P. S., Bell, P. R. F., Nicholson,
18. M. L.: Urological complications in renal transplantation: impact of a change of tech-
19. niąue. Brit. J. Urol. 1997, 79,499.
20. [8] Cambel's urology. Vol. 3. W. B. Saunders Company. 1998.
21. [9] Darewicz, B., Darewicz, J.: Sprawozdanie z I Międzynarodowego Sympozjum
22. na temat stosowania stentów w urologii. Jerozolima, październik 1996. Urol. Pol.
23. 1998, 51, 4, 487.
24. [10] Etrurk, E., Burzon, D. T., Waldmand, D.: Treatment of transplant ureal steno-
25. sis with endoureterotomy. J. Urol. 1999,161,2,412.
26. [11] Forsythe, J. L. R.: Transplantation Sugery. W. B. Saunders Company Ltd. Lon-
27. don. 1997,137.
28. [12] Hef ty, T. R.: Experience with parallel incision extravesical ureteroneocystostomy in
29. renal transplantation. J. Urol. 1985,134,454.
30. [13] Hung-Mo Lin., Kauffman, H. M., McBride, M. A., Davies, D. B., Rosen-
31. dale, J. D., Smith, C. M., Edwards, E. B., Daily, O. R, Kirklin, J., Shield,
32. C. F., Hunsicker, L. G.: Przeżywalność przeszczepów i pacjentów w zależności od
33. ośrodka transplantacyjnego. Raport Zjednoczonej Sieci Rozdziału Narządów
34. z 1997 roku. JAMA- PL. 1999,1, 35.
35. [14] Kirschner, N., Nordmann, O.: Chirurgie. 1924, 1, 770. Konigsberg-Berlin
36. 1924.
37. [15] Matych, ]., Pietraszun, R., Bieniak, B., Pietraszun, K.: Zastosowanie ele-
38. stycznego cewnika ?S" w operacjach wytwórczych połączenia miedniczkowo-moczo-
39. wodowego. Urol. Pol. 1985,38,3.
40. [16] Matych, J.: Sprawozdanie z III Kongresu Polskiego Towarzystwa Transplantacyjne-
41. go (PTT). Zakopane-Kościelisko 22-25 marca 1997. Urol. Pol. 1998, 4, 480.
42. [17] Matych, ]., Żurek, ]., Pietraszun, K., Pietrzykowski, J., Swięs, A., Krau-
43. ze, B., Bieniak, B., Stelmach, W., Kaczmarek, A., Filutowicz, }., Tazbir,
44. J.: Zespolenie moczowodowo-pęcherzowe u chorych z przeszczepioną nerką. Lek. Woj.
45. Suplement IV, 39.
46. [18] Matych, J., Tazbir, ].: Przeszczepy nerek. Acta Clinica et Morphologica 1998,
47. 1,1.
48. [19] Motiwala, H. G., Shah, S. A., Patel, S. M.: Ureteric substitution with boari
49. bladder. Br. J. Urol. 1990, 66, 369.
50. [20] Nicol, D. L., P'ng, K., Hardie, D. R., Wall, D. R., Hardie, I. R.: Routine use
51. of indwelling ureteral stents in renal transplantation. J. Urol. 1993,150,1375.
52. [21] Orłowski, T.: Przeszczepianie nerek. PZWL. Warszawa. 1995,141.
53. [22] Del Pizzo, J. J., Sigman, D. B.: Complete transplant ureteral reconstruction: a
54. modification of the Boari flap. Tech-Urol. 1997, 3,168.
55. [23] Shapiro, R., Simmons, L., Starzl, T. E.: Renal transplantation. Appleton &
56. Lange 1997. A. Simon & Schuster Company USA. 1997, 269.
57. [24] Thrasher, J. B., Tempie, D. R., Spees, E. K.: Extravesicalversus LeadbetterPo-
58. litano ureteroneocystostomy: a Comparison of urological complications in 320 renal
59. transplants. J. Urol., 1990,144,1105.
60. [25] Wałaszewski, }.,. Rowiński, W.: Przeszczepianie nerek. Biblioteka Polskiego
61. Przeglądu Chirurgicznego. Warszawa. 1996, 6, 27.
62. [26] Wesołowski, S.: Urologia. PZWL Warszawa. 1959,1, 636.