PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

OBUSTRONNY NOWOTWÓR NERKI U CHOREGO PRZEWLEKLE DIALIZOWANEGO
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1998/51/4.

autorzy

Ewa Koźmińska 1, Maciej Czaplicki 1, Joanna Klepacka 2, Piotr Dobroński 1
1 Katedra i Klinika Urologii AM w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. A. Borkowski
2 Zakład Dializoterapii Instytutu Transplantologii AM w Warszawie
Kierownik Instytutu: prof. dr hab. med. M. Lao

słowa kluczowe

nerka hemodializa rak nerki

streszczenie

U chorych, którzy są hemodializowani z powodu przewlekłej niewydolno-
ści nerek, w 10-95% przypadków dochodzi do rozwoju tzw. nabytej torbie-
lowatości nerek. Schorzeniu temu towarzyszą nowotwory nerek, obserwo-
wane u 4-20% chorych z tej grupy. Torbiele i nowotwory nerek są zwykle
mnogie i obustronne. Częstość ich pojawiania się zwiększa się wraz z cza-
sem, jaki upływa od rozpoczęcia dializoterapii.
Autorzy opisują przypadek 44-letniego mężczyzny przewlekle dializowa-
nego od 18 lat, u którego rozpoznano w odstępie 18 miesięcy obustronny
rak nerki. Pacjentowi usunięto obie nerki. Przebieg pooperacyjny nie był
powikłany.
Ze względu na częstość występowania nowotworów nerki u osób przewlekle dia-
lizowanych, badania obrazowe należy wykonywać co 5-12 miesięcy.

OPIS PRZYPADKU
Chory W. N. lat 44, od 18 lat dializowany z powodu przewlekłej nie-
wydolności nerek, został przyjęty do Kliniki Urologii AM w Warsza-
wie z rozpoznaniem nowotworu lewej nerki. Rozpoznanie to ustalono
na podstawie ultrasonografii (USG), wykonywanej w ramach rutyno-
wych badań kontrolnych. Rezultaty badań USG z poprzednich lat
wskazywały jedynie na powiększenie i torbielowatość nerek, obecnie
natomiast w jednej z torbieli górnego bieguna lewej nerki stwierdzono
litą masę średnicy 24,0 mm, nie przemieszczającą się pod wpływem
zmiany pozycji ciała. Wyniki tomografii komputerowej (TK) potwier-
dziły rozpoznanie guza w torbieli nerki. Podczas badania USG z uży-
ciem metody dopplerowskiej nie wykazano przepływu naczyniowego
w obrębie opisywanej tkanki. Stan węzłów chłonnych, układu żylne-
go oraz innych narządów jamy brzusznej oceniono po zastosowaniu
metod obrazowych jako prawidłowy.
W dniu 9 marca 1995 r. wykonano nefrektomię radykalną lewostron-
ną z dostępu przezotrzewnowego. Lewa nerka była znacznie powięk-
szona (dolny biegun sięgał talerza biodrowego) i w całości zmieniona
torbielowato. Usunięto ją wraz z nadnerczem i torebką tłuszczową po
uprzednim podwiązaniu i przecięciu naczyń szypuły. Usunięto również
węzły chłonne okolicy aorty brzusznej. Po rozcięciu nerki w jednej z tor-
bieli dolnego bieguna stwierdzono lity guz o wymiarach 2, 0 * 3, 0 cm.
Przeprowadzono badanie histopatologiczne (nr 3442-4/95 P), na pod-
stawie którego wykazano torbielowatość nerki typu dorosłych z dwo-
ma ogniskami rozrostu nowotworowego typu adenocarcinoma partim pa-
pillare partim clarocellulare G1. Torebka nerki, nadnercze oraz usunięte
węzły chłonne były prawidłowe.
Przebieg pooperacyjny nie był powikłany. Chorego wypisano do domu
w 7. dobie po operacji w stanie ogólnym dobrym, z raną zagojoną przez
rychłozrost. Zalecono dalszą kontrolę ultrasonograficzną co 6 miesięcy.
W czasie kontrolnego badania USG wykonanego po upływie 18 mie-
sięcy od operacji stwierdzono, że dwie spośród torbieli prawej nerki,
położone w jej części środkowej, są wypełnione litymi masami, zaś są-
siadująca z nimi torbiel zawiera kilka nieregularnych hiperechogennych
przegród. Na podstawie badania USG z użyciem metody dopplerow-
skiej nie wykazano przepływu naczyniowego w żadnej z opisywanych
zmian. Wykonano tomografię komputerową, na podstawie której po-
twierdzono rozpoznanie guzów w obrębie torbieli nerki. Wyniki badań
obrazowych nie wykazały zmian w węzłach chłonnych zaotrzewno-
wych, w układzie żylnym ani w narządach odległych. Chorego ponow-
nie zakwalifikowano do operacji.
W dniu 3 lipca 1997 r. usunięto powiększoną, zmienioną torbielowa-
to prawą nerkę. Po jej rozcięciu stwierdzono obecność mas nowotworo-
wych w dwóch torbielach położonych w środkowej jej części. Na podsta-
wie badania histopatologicznego (nr 6864/97 P) rozpoznano adenocarcinoma
tubulo-papillare Gj w obrębie nerki torbielowatej.
Przebieg pooperacyjny nie był powikłany. Chorego wypisano do
domu w 5. dobie po zabiegu, w stanie ogólnym dobrym. Pozostaje on
pod stałą opieką Instytutu Transplantologii AM, co 2 dni jest poddawa-
ny hemodializie. W czasie badań USG wykonanych po upływie 3 oraz
6 miesięcy od operacji nie stwierdzono wznowy nowotworu nerki.
OMÓWIENIE
Powstawanie torbieli w przewlekle niewydolnych nerkach obserwowa-
no już w ubiegłym stuleciu (Simon ? rok 1847, Peipers ? rok 1894) [7,
10]. W 1977 r. Dunnill i wsp. opisali występowanie tzw. nabytej torbie-
lowatości nerek (acquired cystic disease of the kidney – ACDK) u chorych
poddawanych przewlekłej hemodializie (HD), zwrócili też uwagę na
skłonność do rozwoju nowotworów w zmienionych torbielowato ner-
kach [4]. Wyniki dalszych prac wykazały, że ACDK stwierdza się u 10,0-
-95,0%, zaś nowotwory ? u 4,8-20,0% chorych dializowanych [1-3, 5,
8], niezależnie od stosowanego typu dializy (HD lub dializa otrzewnowa)
[7]. Im czas dializowania jest dłuższy, tym większą obserwuje się czę-
stość występowania tych zjawisk. Zarówno torbiele, jak i nowotwory są
zwykle mnogie i obustronne [4, 8].
Przyczyny powstawania nowotworów nerek w tej grupie chorych nie
zostały dotąd wyjaśnione, zwraca się jednak uwagę na następujące czyn-
niki pobudzające proliferację komórek:
?skłonność nabłonka wyściełającego torbiele do rozrostu i tworze-
nia struktur brodawczakowatych [2, 5, 7, 8],
?obserwowane w przewlekłej mocznicy zaburzenia odporności,
zwłaszcza komórkowej [7, 8],
?wpływ poliamin, w niewystarczającym stopniu eliminowanych
przez HD [4, 6, 8],
?wpływ renotropowego czynnika wzrostu (tzw. renotropiny)
[3, 8].
Najczęściej obserwowanymi histologicznymi typami nowotworów
nerek są gruczolaki oraz raki brodawczakowate, jasnokomórkowe, ziar-
nistokomórkowe lub mieszane [2, 8]. Zwykle nie powodują one wystę-
powania objawów klinicznych i są rozpoznawane przypadkowo na pod-
stawie badań obrazowych. Zdaniem wielu autorów, najwyższą wartość
diagnostyczną ma w tych przypadkach tomografia komputerowa [3, 5,
6, 10], niektórzy jednak zwracają uwagę na większą dokładność ultra-
sonografii, zarówno w rozpoznawaniu torbieli oraz nowotworów ne-
rek jak i w ocenie stopnia zaawansowania klinicznego tych ostatnich
[9]. Powszechnie uważa się, że wybitna skłonność do powstawania no-
wotworów nerek u chorych dializowanych jest wskazaniem do wyko-
nywania USG lub/i TK co 6-12 miesięcy [2, 5, 6, 8-10].
Leczeniem z wyboru jest usunięcie nerki, w której rozpoznano nowo-
twór, zwłaszcza jeśli jego średnica przekracza 3,0 cm [6, 8]. Rozpozna-
wane podczas USG lub/i TK guzy lite mające mniejszą średnicę uznawa-
ne są zwykle za łagodne gruczolaki nerek, coraz częściej jednak pojawiają
się doniesienia o rakach nerki wielkości poniżej 3,0 cm z przerzutami do
narządów odległych, co jest wskazaniem do usunięcia nerki w każdym
przypadku stwierdzenia guza u chorych przewlekle dializowanych [1,9].
WNIOSKI
1.U chorych dializowanych z powodu przewlekłej niewydolności ne-
rek obserwuje się skłonność do rozwoju nowotworów nerek, zwłaszcza
przy współistnieniu nabytej torbielowatości nerek.
2.Wskazane jest okresowe wykonywanie USG lub/i TK w tej grupie
chorych.
3.W przypadku rozpoznania nowotworu nerki leczeniem z wyboru
jest nefrektomia.

piśmiennictwo

  1. [1] Almirall, ]., Mallofre, C, Campistol, J. M., Montoliu, ]., Ribalta, T., Re-
  2. vert, L.: Metastatic renal cell carcinoma in a hemodialysis patient with acąuired
  3. renal cystic disease. Nephron 1989, 52, 96-97.
  4. [2] Bretan, P. N. Jr., Busch, M. R, Hricak, H., Williams, R. D.: Chronic renal
  5. failure: a significant risk factor in the development of acąuired renal cysts and renal
  6. cell carcinoma. Cancer 1986, 57,1871-1879.
  7. [3] Chandhoke, P. S., Torrence, R. J., Clayman, R. V., Rothstein, M.: Acąuired
  8. cystic disease of the kidney: a management dilema. J. Urol. 1992, 147, 969-974.
  9. [4] Dunnill, M. S., Miliard, P. R., Oliver, D.: Acąuired cystic disease oj the
  10. kidney, a hazard of long-term intermittent maintenance haemodialysis. J. Clin.
  11. Pathol. 1977, 30, 868-877.
  12. [5] Ishikawa, I., Saito, Y., Shikura, N., Kitada, H., Shinoda, A., Suzuki,
  13. S.: Ten-year prospective study of the deuelopment of renal cell carcinoma in dia-
  14. lysis patients. Am. J. Kidney Dis. 1990, 16, 452-458.
  15. [6] Levine, E., Grantham, J. ]., Slusher, S. L., Greathouse, J. L., Krohn,
  16. B. P.: CT of acąuired cystic kidney disease and renal tumors in long-term dialy-
  17. sis patients. AJR 1984,' 142, 125-131.
  18. [7] Matson, M. A., Cohen, E. P.: Acąuired cystic kidney disease: occurrence, preva-
  19. lence, and renal cancers. Medicine 1990, 69,4, 217-226.
  20. [8] Noronha, 1. L., Ritz, E., Waldherr, R., Stein, G., Fassbinder, W.: Renal
  21. cell carcinoma in dialysis patients with acquired renal cysts. Nephrol. Dial.
  22. Transplant. 1989, 4, 763-769.
  23. [9] Sasagawa, I., Terasawa, Y., Imai, K., Sekino, H., Takahashi, H.: Acąuired
  24. cystic disease of the kidney and renal carcinoma in haemodialysis patients: ultrasono-
  25. graphic evaluation. Br. J. Urol. 1992, 70, 236-239.
  26. [10] Taylor, A.}., Cohen, E. P., Erickson, S. J., Olson, D. L., Foley, W. D.:Renal
  27. imaging in long-term dialysis patients: a Comparison of CT and Sonography. AJR
  28. 1989, 153, 765-767.