NIEDROŻNOŚĆ PRZEWODÓW WYTRYSKOWYCH ? OPIS PRZYPADKU
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1998/51/3.

Rozwój techniki badań ultradźwiękowych pozwolił w ostatnich la-
tach na coraz częstsze rozpoznawanie patologii w obrębie dróg wypro-
wadzających nasienie. Dostępność wysoce specjalistycznego i bardzo do-
kładnego badania ultradźwiękowego sondą przezodbytniczą (TRUŚ)
sprawiła, że trudno wykrywalne do tej pory przeszkody w przewodach
wytryskowych zaczęły być precyzyjnie diagnozowane [1, 2, 8,15].
Przeszkody te, chociaż rzadkie, są zawsze przyczyną obniżonej płod-
ności mężczyzn dotkniętych tą patologią i powinny być brane pod uwagę
w diagnostyce męskiej niepłodności [9,11].
Leczeniem z wyboru przeszkody wywołującej niedrożność przewo-
du wytryskowego ? często imitującej torbiel jego dystalnego odcinka
? stał się zabieg przezcewkowej elektroresekcji ściany torbieli (transu-
rethral resection of the ejaculatory ducts ? TURED) [5, 6, 9,13,14].

OPIS PRZYPADKU

26-letni mężczyzna (A. A. nr historii choroby 1023/96) zgłosił się do
Ambulatorium Kliniki Urologii AM w Warszawie z powodu pobolewań
w okolicy prawej pachwiny, promieniujących do podbrzusza.
Podczas badania fizykalnego zewnętrznych narządów płciowych nie
wykazano odchyleń. Po wykonaniu badania per rectum stwierdzono:
stercz prawidłowej wielkości o nieco wzmożonej konsystencji, elastyczny,
symetryczny lekko tkliwy. W czasie przezpowłokowego badania ultraso-
nograficznego (USG) i TRUS zlokalizowano zbiornik płynu w obrębie
gruczołu krokowego średnicy około 30 mm i określono go jako ?torbiel”
dystalnego odcinka przewodu wytryskowego prawego (ryc. 1 i 2).

Pacjent został przyjęty do Kliniki Urologii AM w Warszawie. Wyko-
nano badania laboratoryjne przedoperacyjne, których wyniki były pra-
widłowe. Na podstawie badania nasienia stwierdzono oligonekrosper-
mię II stopnia (tab. I). Chory został zakwalifikowany do zabiegu TURED.
Zabieg wykonano w znieczuleniu podpajęczynówkówym. W trakcie
zabiegu zresekowano około 1,0 cm ściany cewki moczowej (przedniej
ściany torbieli), tuż przed wzgórkiem nasiennym, szeroko otwierając
światła obydwu przewodów wytryskowych. W pęcherzu moczowym
pozostawiono cewnik Foleya 18 Ch na 24 godziny.
Pacjent został wypisany do domu w 2. dobie po zabiegu. Mocz trzy-
mał prawidłowo, nie odczuwał żadnych dolegliwości w trakcie mikcji. Po
6 tygodniach ponownie wykonano przezpowłokowe badanie ultraso-
nograficzne oraz przezodbytnicze badanie ultrasonograficzne (ryc. 3),
jak również badanie nasienia (tab. I).
OMÓWIENIE
Przeszkoda w dystalnym odcinku przewodów wytryskowych może
być zarówno wrodzona, jak i nabyta [9, 11]. Wrodzoną jest zarośnięcie
lub całkowity brak naturalnego ujścia, a także znacznego stopnia zwęże-
nie przewodu. Przeszkody nabyte mogą być wtórne do przebytych ura-
zów, infekcji czy stanów zapalnych, w tym również stanów zapalnych
narządów miednicy mniejszej. W następstwie przebytych infekcji mogą
powstawać kamienie, które mogą być bezpośrednią przeszkodą w od-
pływie nasienia [7].
Charakterystycznymi, lecz niepatognomonicznymi, objawami niedroż-
ności czy też jedynie przeszkody w dystalnym odcinku przewodów wy-
tryskowych są: obniżone ciśnienie wytrysku nasienia, ból w trakcie lub
po ejakulacji, zmniejszona objętość ejakulatu, hematospermia, ból w oko-
licy lędźwiowej, ból w jądrach. Opisano jednak przypadki braku jakich-
kolwiek symptomów tej choroby [9,14].
Badanie fizykalne pacjenta nie jest w żadnym przypadku charaktery-
styczne. Prawidłowej budowy jądra i najądrza, brak żylaków powrózka
nasiennego, prawidłowej wielkości i struktury stercz , jak i brak zabu-
rzeń seksualnych i związanych z popędem płciowym może być przyczy-
ną niepełnej diagnostyki i mylnego lub niepełnego rozpoznania [4, 9,11,
13, 14].
W przypadkach zmian prowadzących do powstania dużych torbielo-
watych poszerzeń dystalnych odcinków przewodów wytryskowych
w czasie badania per rectum wyczuwalny jest powiększony lub tkliwy
stercz albo pęcherzyki nasienne. Wyniki badania składu nasienia wy-
kazują często oligospermię lub azoospermię, obniżoną ruchliwość plem-
ników i zmniejszoną objętość ejakulatu. U niektórych pacjentów z nie-
wielką przeszkodą spermiogram może być prawidłowy [4, 9].
Przez wiele lat jedynym wykonywanym badaniem diagnostycznym
w przypadku podejrzenia niedrożności przewodów wytryskowych była
wasografia. W dobie ultrasonografii zwłaszcza stosowanie sond prze-
zodbytniczych, sprawiło, że diagnostyka patologii proksymalnych i dy-
stalnych odcinków dróg wyprowadzających nasienie stała się bardzo
dokładna i praktycznie nieinwazyjna.
Leczeniem z wyboru jest zabieg przezcewkowej elektroresekcji ściany
torbielowato poszerzonych przewodów. Zabieg ten po raz pierwszy opi-
sany został przez Farleya i Barnesa w 1973 roku [3]. Wymaga on zesta-
wu do elektroresekcji używanego do zabiegów na gruczole krokowym.
Do resekcji zalecane jest używanie pętli elektrycznej, a nie noża Collin-
ga. Zabieg powinien być poprzedzony dokładną lokalizacją mięśnia
zwieracza zewnętrznego cewki moczowej. Oglądając w cystoskopie od-
cinek cewki sterczowej i okolicę wzgórka nasiennego, często można nie
zauważyć żadnych cech świadczących o istnieniu patologii dystalnych
odcinków przewodów wytryskowych.
Cięcie pętlą rozpoczyna się około 1-1,5 cm przed wzgórkiem nasien-
nym, i ciągnie się ją głęboko, aż do otworzenia światła przewodów wy-
tryskowych. Istnieje czasami konieczność ?podcięcia” lub nawet ?ścięcia”
wzgórka nasiennego. Zabiegowi zazwyczaj nie towarzyszy krwawie-
nie. Po zabiegu pozostawia się cewnik na 24 godziny.
Powikłania związane z zabiegiem są bardzo rzadkie. Przy nie za-
chowaniu należytej precyzji może dojść do uszkodzenia zwieraczy cew-
ki moczowej, a w konsekwencji do wystąpienia wytrysków wstecznych,
lub nawet nietrzymania moczu. Opisywano również zwężenia cewki
sterczowej, zarośnięcie przewodów wytryskowych i bardzo rzadkie po-
wikłanie, jakim jest odpływ wsteczny do przewodów wytryskowych
i związane z tym wykapywanie moczu po mikcji [6].
Po zabiegu pacjentom zaleca się przez 10 dni unikanie współżycia fi-
zycznego. Po tym okresie obserwowano utrzymującą się przez krótki czas
hematospermię. Po upływie 6 tygodni od zabiegu należy wykonać po-
nownie kontrolne badanie nasienia.
Skuteczność zabiegu TURED potwierdza analiza spermiogramów (wy-
kazująca ich poprawę) wykonana kilka miesięcy po zabiegu, jak też licz-
ne doniesienia o zajściach w ciążę partnerek pacjentów leczonych tą tech-
niką [5, 7, 9-12,14].
WNIOSKI
1.Leczeniem z wyboru niedrożności dystalnego odcinka przewodów
wytryskowych jest zabieg przezcewkowej elektroresekcji przedniej ściany
przewodu z szerokim otworzeniem jego światła do cewki moczowej.
2.Wykonanie badania ultradźwiękowego sondą przezodbytniczą
w diagnostyce męskiej niepłodności może pozwolić na rozpoznanie pa-
tologii dróg wyprowadzających nasienie, będących przyczyną obniżo-
nej płodności.

1. [1] Belker, A. M., Steinbock, G.: Transrectal prostate ultrasonography as a diag-
2. nostic and therapeutic aid for ejaculatory duct obstruction. J. Urol. 1990, 144,
3. 356-360.
4. [2] Carter, S. S., Shinohara, K., Lipshultz, L.: Transrectal ultrasonography
5. in disorders of the seminal vesides and ejaculatory ducts. Urol. Clin. North
6. Am. 1989, 16, 773-777.
7. [3] Farley, S., Barnes, R.: Stenosis of ejaculatory ducts treated by endoscopic re-
8. section. J. Urol. 1973, 109, 664-667.
9. [4] Fish, H.: Transurethral resection of the ejaculatory ducts. Curr. Surg.Techn.
10. Urol. 1992, 5, 2-5.
11. [5] Goldwasser, B., Weinerth, J., Carson, C. C: Ejaculatory duct obstruction:
12. the case of agresswe diagnosis and treatment. J. Urol. 1985, 134, 964-968.
13. [6] Goluboff, E. T., Kaplan, S. A., Fish, H.: Seminal vesicle urinary reflux as
14. a complication of transurethral resection of the ejaculatory ducts. J. Urol. 1995,
15. 153, 1234-1237.
16. [7] Hellerstein, D., Meacham, R., Lipshultz, L.: Transrectal ultrasound and
17. partial ejaculatory duct obstruction in male infertility. Urology 1989, 39, 449.
18. [8] Jarów, J. R: Transrectal ultrasonography of infertile men. Fertil. Steril. 1993,
19. 60, 1035-1038.
20. [9] Meacham, R., Hellerstein, D., Lipshultz, L.: Evaluation and treatment of
21. ejaculatory duct obstruction in the infertile male. Fertil. Steril. 1993, 59, 393.
22. [10] Porch, R P. Jr.: Aspermia owing to obstruction of distal ejaculatory duct and
23. treatment by transurethral resection. }. Urol. 1978, 119, 141-145.
24. [11] Pryor, J. R, Hendry, W. F.: Ejaculatory duct obstruction in subfertile males:
25. analysis of 87 patients. Fertil. Steril. 1991, 56, 725-727.
26. [12] Shabsigh, R., Lerner, S.: The role of transrectal ultrasonography in the diag-
27. nosis and management of prostatic and seminal vesicle cysts. J. Urol. 1989,141,
28. 1206-1209.
29. [13] Weintraub, C. M.: Transurethral drainage of seminal tract for obstruction,
30. infection and infertility. Br. J. Urol. 1980, 52, 220-224.
31. [14] Weintraub, M. R, De Mouy, E., Hellstrom, W.: Newer modalities in the
32. diagnosis and treatment of ejaculatory duct obstruction. J. Urol. 1993,150,1150.
33. [15] Worischeck, J. H., Parra, R. O.: Transrectal ultrasound in the evaluation of
34. men with low volume azoospermia. J. Urol. 1993, 149, 1341-1344.