PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

CHOROBY WSPÓŁISTNIEJĄCE Z WADĄ ROZWOJOWĄ NERKI PODKOWIASTEJ
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1998/51/2.

autorzy

Mariusz Płodzidyn, Szymon Kwiatkowski, Cezary Ciomek, Mariusz Kinal
Oddział Urologii Szpitala Miejskiego w Inowrocławiu
Ordynator Oddziału: dr n. med. Sz. Kwiatkowski

słowa kluczowe

nerka podkowiasta ?choroby współistniejące ? leczenie

streszczenie

Cel pracy. Autorzy przedstawili analizę przypadków pacjentów z wadą nerki
podkowiastej oraz chorobami współistniejącymi, leczonych na Oddziale
Urologii Szpitala Miejskiego w Inowrocławiu wiatach 1993-1998.
Material i metoda. Leczono 17 pacjentów z wadą nerki podkowiastej. Le-
czenia operacyjnego wymagało 13 chorych, w tym 11 z wodonerczem i ka-
micą nerki, 1 chora z nowotworem i 1 pacjent po urazie nerki podkowiastej.
U 9 chorych wykonano istmotomię, u 3 przecięto naczynia dodatkowe uci-
skające miedniczkę, 2 chorych wymagało resekcji dolnego bieguna nerki,
u 1 pacjenta wykonano zabieg PCNL, a u 1 chorej URS.
Wyniki. Uzyskano dobre wyniki leczenia ? wczesne i odległe. W 1 przy-
padku doszło do przejściowego pogłębienia się wodonercza, u 1 chorego
powstał ropień okołonerkowy.
Wnioski. Zastosowane metody operacyjne połączone z przecięciem cie-
śni- są skuteczne w leczeniu powikłań nerki podkowiastej.

WSTĘP
Nerka podkowiasta jest najczęściej spotykaną wadą wynikającą ze zro-
śnięcia w linii pośrodkowej ciała dolnych (95%) lub bardzo rzadko gór-
nych biegunów nerek [1].
Po raz pierwszy opisał ją De Carpi w 1522 roku, a szczegółowo przed-
stawił Morgagni w 1820 roku [5].
Nerka podkowiasta występuje od 1 na 400 [4] do 1 na 800 [2] żywo
urodzonych noworodków. Do zrośnięcia biegunów nerek dochodzi pod-
czas wstępowania zawiązków nerek w rozwoju płodowym, gdy pączek
moczowodowy wrasta w tkankę nerkotwórczą i przesuwa się z okolicy
ogonowej w okolicę lędźwiową.
Zrośnięcie się nerek uniemożliwia ich obrót o 90° i przemieszczenie
miedniczek z przedniej powierzchni ku kręgosłupowi. Wadzie nerki pod-
kowiastej mogą towarzyszyć inne wady wrodzone. Dobroński przedsta-
wił w 1993 roku niezwykle rzadki przypadek skojarzenia wady nerki pod-
kowiastej z nerką gąbczastą i wrodzonym poszerzeniem kielichów [3].
Położenie nerki podkowiastej powoduje urazy części miąższu leżącego
przed kręgosłupem, usposabiające do rozrostu tkanki łącznej okołomied-
niczkowe] i leżącej w otoczeniu górnych odcinków moczowodów, co z ist-
niejącym wysokim odejściem moczowodów i uciskiem przez nieprawidło-
wo przebiegające naczynia prowadzić może do zastoju moczu, zakaże-
nia i kamicy.
Rozpoznanie nerki podkowiastej ustala się na podstawie urografii, ultra-
sonografii (USG), scyntygrafii lub pyelografii. Ultrasonografia lub tomo-
grafia komputetowa (TK) pomocna jest w przypadku afunkcji nerek. Aor-
tografia, uzasadniona przed planowanym zabiegiem operacyjnym, może
uwidocznić naczynia nerki. Przypadkowo stwierdzona, nie powikłana
nerka podkowiasta nie wymaga leczenia (25%).
Zakażenie wymaga zastosowania leków przeciwbakteryjnych. Lecze-
nia chirurgicznego wymagają przypadki wodonercza, kamicy i nowo-
tworu nerki podkowiastej. Bardzo ważne jest zapewnienie dobrego od-
pływu moczu z miedniczek, co wymaga, w zależności od przypadku,
przecięcia lub wycięcia cieśni, usunięcia jednego z segmentów nerki lub
operacji plastycznej na połączeniu miedniczkowo-moczowodowym.
MATERIAŁ I METODA
Na Oddziale Urologii Szpitala w Inowrocławiu od lipca 1993 do lutego
1998 leczono 17 przypadków pacjentów z wadą nerki podkowiastej. Sta-
nowiły one 0,8% leczonych pacjentów. Wśród chorych było 5 mężczyzn
i 12 kobiet w wieku od 21 do 60 lat. Średnia wieku pacjentów wynosiła
48 lat. Czterech chorych z zakażeniem układu moczowego, z I stopniem
zastoju moczu, po stwierdzeniu swobodnego odpływu moczu z obu ne-
rek pozostawiono do leczenia ambulatoryjnego.
W11 przypadkach powikłanych wodonerczem oraz kamicą nerki do-
konano operacyjnego usunięcia kamieni, istmotomii, w tym u 2 chorych
resekowano dolny biegun nerki ze względu na zanik miąższu, a w 3 przy-
padkach przecięto naczynia biegnące do dolnego bieguna nerki uciskają-
ce miedniczkę.
W1 przypadku współistnienia wodonercza, kamicy nerkowej i kamienia
w dolnym odcinku moczowodu wstępnie usunięto kamień z moczowodu
metodą URS, a następnie po upływie 4 tygodni chorą operowano. U 48-let-
niego pacjenta, z kamieniem w szyi górnego kielicha nerki z zastojem mo-
czu w kielichu, który nie wyraził zgody na leczenie operacyjne, wykona-
no zabieg PCNL.
Dwa przypadki, jako rzadziej występujące, wymagają dokładniejsze-
go omówienia.
Przypadek 1. Chorą M. B. lat 57 (nr historii choroby 3129/94) przyjęto
z powodu bólu w podżebrzu lewym, gorączki, z OB 95 na 123. W czasie
badania przedmiotowego stwierdzono w lewym śródbrzuszu guz wielko-
ści pięści. Podczas urografii wykazano wadę nerki podkowiastej oraz
afunkcję nerki lewej. W trakcie badania USG w części środkowej nerki le-
wej stwierdzono guz o rozmiarze 6×4 cm. W czasie ureteropyelografii wstę-
pującej wykazano obecność guza wypełniającego miedniczkę nerkową.
W czasie zabiegu operacyjnego cięciem przezprostnym dotarto do lewej
przestrzeni zaotrzewnowej, Wypreparowano lewą nerkę oraz cieśń. Wyko-
nano istmotomię. Wypreparowano w całości lewy moczowód i wycięto go
wraz z fragmentem ściany pęcherza moczowego. Następnie wykonano ne-
frektomię. Wynik badania histopatologicznego: rak płaskonabłonkowy
miedniczki nerkowej GII, naciek obejmuje miąższ nerki, ale nie dochodzi do
torebki i nie nacieka moczowodu oraz szypuły nerki.
Przypadek 2. 47-letni pacjent K. R. (nr historii choroby 15621,18237,
18724) przyjęty został na oddział chirurgiczny w 4 dni po doznanym ura-
zie brzucha. Chory był operowany ze względu na objawy otrzewnowe.
Śródoperacyjnie w przestrzeni zaotrzewnowej w podbrzuszu stwierdzono
guz. Poporoszony do zabiegu urolog, po otwarciu przestrzeni zaotrzew-
nowej i usunięciu dużej ilości skrzepów, stwierdził obecność nerki podko-
wiastej z rozerwaną cieśnią oraz rozkawałkowanym biegunem dolnym
nerki prawej.
Po usunięciu strzępów tkanek kikuty obu dolnych biegunów zaszyto.
W 14 dobie po zabiegu, ze względu na wyciek moczu z kikuta prawej
nerki stwierdzony podczas wykonanej po zabiegu urografii, prawy układ
kielichowo-miedniczkowy zasondowano cewnikiem Pig Teil. Po 2 dobach
przeciek ustąpił. Niestety, w 20 dobie po zabiegu u chorego wystąpiła
wysoka gorączka. Stwierdzony ropień okołonerkowy po stronie prawej
ewakuowano wy tworzeniem przetoki przezskórnej pod kontrolą USG.
OMÓWIENIE
Autorzy zdecydowali się przedstawić przypadki pacjentów z wadą
nerki podkowiastej i współistniejącymi z nią chorobami z powodu braku
w polskim piśmiennictwie zbiorczych prac analizujących pacjentów z tą
wadą, leczonych na oddziałach urologicznych.
Publikacje, jakie udało nam się zdobyć, dotyczyły leczenia nerki podko-
wiastej u dzieci. Większość przypadków występowania wady nerki pod-
kowiastej u leczonych przez nas dorosłych pacjentów stwierdzono w mo-
mencie wystąpienia powikłań, a 1 w trakcie operacji z powodu urazu
brzucha. Wszystkie przypadki chorób współistniejących z wadą nerki
podkawiastej, oprócz przypadków infekcji układu moczowego i I stop-
nia zastoju moczu w nerce, wymagały leczenia operacyjnego (60%).
Żaden chory nie wymagał wykonania plastyki połączenia miednicz-
kowo-moczowodowego, co często sugerowała urografia.
Zastosowane metody operacyjne pozwoliły na uzyskanie dobrych wy-
ników leczenia ? wczesnych i odległych.
Zanotowaliśmy 1 przypadek przejściowego pogłębienia się wodoner-
cza jednej nerki po zabiegu istmotomii i pyelolitotomii.
WYNIKI I WNIOSKI
W każdym przypadku wodonercza i kamicy nerki podkowiastej wyko-
nano istmotomię. Żaden chory nie wymagał wykonania plastyki połączę-
nia miedniczkowo-moczowodowego, co często sugerowała urografia. Za-
stosowane metody operacyjne pozwoliły na uzyskanie dobrych wyników
leczenia ? wczesnych i odległych. Zanotowaliśmy 1 przypadek przejścio-
wego pogłębienia się wodonercza po zabiegu istmotomii i pyelolitotomii.

piśmiennictwo

  1. [1] Augustyn, M.: Anatomiczne podstawy zabiegów na nerce podkowiastej. Urol. Pol.
  2. 1983, 3, 215.
  3. [2] Bauer, S. B., Perlmutter, A. D., Retik, A. B.: Anomalies of the upper urinary
  4. tract, [w:] Campbell's Urology, wyd. 6, t. II. red. P. C. Walsh, A. B. Retik, T. A.
  5. ? Stamey, E. D. Vaughan Jr. W. W. Saunders Company, Philadelphia 1992,1365.
  6. [3] Dobroński, B., Michalec, J., Gołębiewski, ].: Współistnienie nerki gąbczastej
  7. i wrodzonego poszerzenia kielichów w nerce podkowiastej. Urol. Pol. 1993, 3, 261.
  8. [4] Glenn, J. F.: Analysis of 51 patients with horseshoe kidney. N. Engl. J. Med. 1959,
  9. 261, 684-687.
  10. [5] Pitts, W. R. Jr., Muecke, E. C.: Horseshoe kidneys: A 40-year experience. J. Urol.
  11. 1975, 113, 743-746.