LASEROWA ŚRÓDMIĄŻSZOWA KOAGULACJA STERCZA
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1998/51/2.

WSTĘP
Idea laserowej koagulacji śródmiąższowej (interstitial laser coagulation
of the prostate ? ILCP) została po raz pierwszy przedstawiona przez Bow-
na [1] w 1983 roku. Po wprowadzeniu włókna kwarcowego w głąb eks-
perymentalnych narządów miąższowych aplikował on energię lasera
Nd:YAG mocą 1-2 W przez 10-15 minut. Wywołana w ten sposób mar-
twica koagulacyjna miała średnicę 15 mm, a następnie tkanka ulegała
zwłóknieniu. Stosując wkłucie kilku włókien, można uzyskać strefę mart-
wicy średnicy 50 mm. Rezultaty późniejszych prac McNicholasa [5] pozwo-
liły na zastosowanie metody u mężczyzn z łagodnym rozrostem stercza (ŁRS)
i rakiem stercza. Muschter i Hofstetter pierwsi zastosowali w 1991 ro-
ku laser Nd:YAG w klinice, naświetlając tkankę gruczolaka od wewnątrz
[7]. Metoda polega na wprowadzeniu światłowodu bezpośrednio do miąż-
szu gruczołu poprzez jego nakłucie i aplikacji energii laserowej. Dzięki
powtarzanemu kilkakrotnie napromienianiu wybranych obszarów ster-
cza, tworzy się odpowiednią ilość stref martwicy, co powoduje zmniej-
szanie się masy gruczolaka, a tym samym jego ucisku na cewkę moczową
[8, 9].
Autorzy, po doświadczeniach związanych z wykonywaniem ablacji
przezcewkowej, zastosowali ? pierwsi w Polsce ? ILCP w leczeniu cho-
rych na ŁRS [12-14].
MATERIAŁ I METODA
Leczeniu poddano 30 chorych z objawowym łagodnym rozrostem ster-
cza zakwalifikowanych do leczenia operacyjnego. Wiek chorych wahał
się od 59 do 80 lat, średnio wynosił 69,5 roku. U 10 z nich (33,3%) stwier-
dzono całkowite zatrzymanie moczu, 4 pacjentów było dyskwalifikowa-
nych internistycznie do jakiejkolwiek działalności operacyjnej, a u 2 pro-
wadzono długotrwałe leczenie przeciwzakrzepowe. Wielkość gruczolaka
mierzona ultrasonograficznie wahała się od 25 do 100 cm3, średnio wy-
nosiła 60,5 cm3. U wszystkich pacjentów określono międzynarodowy
współczynnik dolegliwości subiektywnych (IPSS), jakość życia (QoL), mak-
symalne i średnie tempo przepływu cewkowego (Qmax i Qave)/ objętość
moczu zalegającego po mikcji (PVR). W celu wykluczenia raka stercza
u wszystkich wykonano przezodbytniczą ultrasonografię i oznaczono
poziom PSA w surowicy krwi. W przypadkach uzasadnionych wykony-
wano biopsję stercza.
Zabiegi prowadzono w znieczuleniu przewodowym, wytwarzając
w pierwszym etapie przezskórną przetokę nadłonową. Po dokładnej oce-
nie cystoskopowej pęcherza, cewki sterczowej i stercza wykonywano na-
kłucie światłowodem ITT (interstitial thermotherapy) jednego z płatów ster-
cza w pobliżu szyi pęcherza na głębokość 1,3 cm. Kontrola głębokości
wkłucia możliwa jest dzięki budowie końcówki światłowodu. Następnie
dokonywano aplikacji energii laserowej, wykorzystując laser Nd:YAG
(Medilas 4060 Fibertom). Jedna aplikacja trwała 5 minut. Rozpoczynano
ją mocą 20 W, zmniejszając stopniowo z 15 i 10 W do 7 W [9]. Samoczyn-
ną regulację obniżającej się mocy zapewniał zainstalowany program kom-
puterowy. Następne nakłucie i napromienianie następowało symetrycz-
nie w przeciwny płat stercza, dalsze nakłucia wykonywano co około
1,5 cm, posuwając się w kierunku wzgórka nasiennego. Ilość aplikacji była
uzależniona od wielkości stercza i wynosiła od 4 do 12. Schemat wkłuć
i aplikacji energii laserowej przedstawia rycina 1.

Po zabiegu stosowano leczenie przeciwzapalne (najczęściej podawano
biseptol, furaginę i diclofenac, rzadziej chinolony). Prawie wszystkich cho-
rych wypisywano ze szpitala w pierwszej dobie pooperacyjnej, polecając
zamykanie przetoki między 3 a 14 dniem (w zależności od wielkości gru-
czolaka) i próbę samodzielnej mikcji. Przetokę likwidowano po kilku sa-
modzielnych mikcjach. Badania kontrolne (IPSS, QoL, Qmax, PVR, palpa-
cję stercza) wykonywano po 1, 3, 6,12 i 24 miesiącach. Najkrótszy okres
obserwacji wynosił 12 miesięcy (29 chorych), a 15 pacjentów obserwo-
wano przez 2 lata. Średni okres obserwacji wyniósł 19 miesięcy.

WYNIKI

W badanej grupie chorych nie odnotowano powikłań anestezjologicz-
nych, ani wynikających z pracy lasera. Nie zaobserwowano poważniej-
szego krwawienia wymagającego przetaczania krwi, ani też objawów
zespołu poresekcyjnego. Jeden chory w czasie ostatniej planowanej apli-
kacji światła laserowego zgłosił silny ból brzucha. Stwierdzono u niego
powiększenie obwodu brzucha oraz objawy otrzewnowe. W czasie ul-
trasonografii wykazano obecność płynu w jamie brzusznej. Natychmiast
przystąpiono do operacji, podczas której znaleziono niewielkie uszkodze-
nie otrzewnej na granicy ze ścianą pęcherza moczowego, powstałe w trak-
cie wytwarzania przetoki nadłonowej. Przez to uszkodzenie płyn irygu-
jący dostawał się do jamy otrzewnej. Zaopatrzono uszkodzenie, pozosta-
wiając drenaż otrzewnej i operacyjną przetokę nadłonową, którą usu-
nięto po 3 tygodniach. Trzykrotnie podczas pierwszych zabiegów ILCP
złamał się światłowód w najwęższym swoim miejscu, tj. tuż za rozsze-
rzoną częścią szczytową. W każdym z tych przypadków końcówkę świa-
tłowodu usunięto z cewki sterczowej albo ze światła pęcherza za pomocą
kleszczyków biopsyjnych. Jeden chory w pierwszej dobie miał wysoką
gorączkę. U pozostałych zabieg przebiegał bez powikłań. Żaden pacjent
nie uskarżał się na większe dolegliwości bólowe, jak również nie wyma-
gał płukania pęcherza. Antybiotyk otrzymywało tylko 2 chorych, a pozo-
stali ? biseptol, furaginę lub nolicynę. Wszyscy, z wyjątkiem 2 osób, opu-
ścili szpital w pierwszej dobie po zabiegu z utrzymaną przetoką nadło-
nową, średni czas pobytu w szpitalu wyniósł 1,5 doby. Przetokę utrzy-
mywano 2-35 dni, średnio 13,6 dnia. Po usunięciu przetoki większość
chorych uskarżała się na krótkotrwałe dolegliwości w postaci częstomo-
czu, które jednak nigdy nie były zbyt nasilone. U żadnego chorego nie
wystąpił masywny krwiomocz. Jeden pacjent miał zapalenie najądrza
w drugim tygodniu, które wycofało się pod wpływem leczenia chinolo-
nem (Tarivid). Zakażenie dróg moczowych stwierdzono u 2 chorych, i tyl-
ko oni otrzymywali antybiotyk. Żaden chory nie wymagał ponownej ho-
spitalizacji. Rodzaje powikłań ilustruje tabela I.
U wszystkich leczonych pacjentów zmniejszyły się dolegliwości subiek-
tywne. Wśród objawów najczęściej wskazywali oni na niewielkie upośle-
dzenie siły strumienia moczu, ale żaden chory nie uskarżał się na bolesne
oddawanie moczu ani naglące parcia. Żaden pacjent nie uważał zabie-
gu, pobytu w szpitalu i okresu pooperacyjnego za szczególnie przykry,
u wszystkich zaś jakość życia istotnie się poprawiła.
Maksymalny i średni przepływ cewkowy wzrastał, uzyskując najwyż-
sze wartości 3 miesiące po zabiegu. Zaleganie istotnie zmniejszyło się
u wszystkich chorych, a u 15 obserwowanych po 24 miesiącach zalegania
nie stwierdzono.
Nie wystąpiło nietrzymanie moczu, kamica pęcherza moczowego ani
zwężenie cewki moczowej. Żaden chory nie obserwował wytrysku wstecz-
nego, jeden z nich zauważył mniejszą objętość porcji nasienia. Objętość
stercza zmniejszyła się o 26%. Łącznie wynik bardzo dobry uzyskano
u 9 (30%) pacjentów, dobry u 17 (56,7%), a średni u 3 (10%) chorych.
W grupie badanych nie było złego wyniku.
Wszystkie badane parametry przed zabiegiem i w różnych okresach
obserwacji przedstawia tabela II.
Ponieważ u żadnego chorego poddanego ILCP nie zaszła konieczność
wykonania ponownego zabiegu, nie było możności wykonania badań
histologicznych.
OMÓWIENIE
Mimo że TURP jest powszechnie uznana za złoty standard leczenia
ŁRS, liczba powikłań i niepowodzeń nie pozwalają na uznanie jej za
metodę idealną [3, 6]. Dlatego nadal poszukuje się sposobów mniej in-
wazyjnych, a więc obarczonych mniejszym stopniem ryzyka, a zara-
zem przynajmniej nie mniej skutecznych. Jak dotąd, wydaje się, że jedy-
nie leczenie laserem choćby częściowo spełnia te warunki [15]. Śród-
miąższowa koagulacja laserowa stercza jest zabiegiem wykonywanym
w mniejszej liczbie ośrodków urologicznych niż ablacja laserowa (konta-
ktowa i bezkontaktowa), mimo iż osiągane rezultaty są co najmniej po-
dobne [10]. Wynika to zapewne z wymagań sprzętowych, ponieważ do
przeprowadzenia zabiegu konieczny jest laser z odpowiednim oprogra-
mowaniem, a także odpowiednie adaptery i światłowody. Nie bez zna-
czenia jest fakt, że ILCP jest zabiegiem technicznie trudniejszym niż
VLAP [4].
Nasze doświadczenia obejmujące 30 chorych poddanych dość dłu-
giej obserwacji wskazują, że ten rodzaj laseroterapii można zastoso-
wać u chorych z dużym gruczolakiem, przekraczającym 80 cm3, bez
poważniejszych powikłań. Godny podkreślenia jest fakt zachowania
prawidłowej ejakulacji po przeprowadzonym leczeniu. Jest to zatem
sposób bezpieczny, wymagający bardzo krótkiej hospitalizacji, a nawet
możliwy do wykonania w trybie ambulatoryjnym po odpowiednim znie-
czuleniu [2]. Niewątpliwą niedogodnością jest konieczność dość dłu-
giego utrzymywania przetoki nadłonowej [11]. Czas ten można w pew-
nym stopniu skrócić poprzez dodatkowe laserowe rozcięcie szyi pęche-
rza i stercza, podobne do TUIP (transurethral incision of the prostate) [9].
W naszym materiale u wszystkich pacjentów wystąpiła poprawa za-
równo subiektywnych, jak i obiektywnych parametrów przeszkody
podpęcherzowej (szczególnie zalegania moczu po mikcji), chociaż wska-
zać należy, że tempo maksymalnego przepływu cewkowego nie osią-
gnęło poziomu, jaki uzyskuje się u chorych poddanych TURP. Uważa-
my, że ILCP jest cennym uzupełnieniem operacyjnych metod leczenia
ŁRS, szczególnie polecanym u chorych z dużym ryzykiem operacyjnym
[16], a także u młodych mężczyzn pragnących zachować sprawność
seksualną.
WNIOSKI
1.Laserowa śródmiąższowa koagulacja stercza jest metodą bezpiecz-
ną, o małym ryzyku powikłań.
2.ILCP wymaga bardzo krótkiej hospitalizacji, może być również wy-
konywana ambulatoryjnie.
3.Skuteczność leczenia jest wysoka i może być porównywana ze sku-
tecznością elektroresekcji przezcewkowej.
4.ILCP jest metodą godną polecenia u chorych obciążonych ryzykiem
operacyjnym, a także u młodych mężczyzn pragnących zachować spraw-
ność seksualną.
5.Ostateczne określenie skuteczności metody wymaga dalszych, ran-
domizowanych badań.

1. [1] Bown, S.G.: Phototherapy of tumours. World J. Surg. 1983,7,700-709.
2. [2] Costello, T. G., Costello, A. J.: Anaesthesia for laser prostatectomy. Anaesth.
3. Intensive Care 1994, 22, 454-457.
4. [3] Garraway, W. M., Collins, G. N., Lee, R. ].: High prevalence of benign prosta-
5. tic hypertrophy in the community. Lancet 1991, 338,469-471.
6. [4] Johnson, D. E., Cromeens, D. M., Price, R. E.: Interstitial laser prostatectomy.
7. Lasers Surg. Med. 1994,14, 299-305.
8. [5] McNicholas, T. A., Steger, A. C, Bown, S. G.: Interstitial laser coagulation of
9. the prostate. An expeńmental study. Br. J. Urol. 1993, 71,439-444.
10. [6] Mebust, W. K., Holtgrewe, H. L., Cockett, A. T. K., Peters, P. C. and
11. Writing Committee: Transurethral prostatectomy: Immediate and postoperatwe
12. complications. A cooperative study of 13 participating institutions evaluating 3885
13. patients. J. Urol. 1989,141, 243-246.
14. [7] Muschter, R., Hessel, S., Hofstetter, A., Keiditsch, E., Rothenberger,
15. K. H., Schneede, R, Frank, ?.: Die interstitielleLaserkoagulation der benignen
16. Prostatahyperplasie. Urologe A 1993, 32, 273-281.
17. [8] Muschter, R., Hofstetter, A.: Laserbehandlungder benignen Prostatahyperpla-
18. sie. Urologe A1994,33, 281-287.
19. [9] Muschter, R., Hofstetter, A.: Techniąue and results of'interstitial laser coagula-
20. tion. World J. Urol. 1995,13,109-114.
21. [10] Muschter, R., Perlmutter, A. R: The optimization of laser prostatectomy. Partii:
22. Other lasing techniąues. Urology 1994,44,856-861.
23. [11] Muschter, R., Zellner, M., Hessel, S., Hofstetter, A.: Dieinterstitiellelaser-
24. induzierte koagulation (ILK) der Prostata zur Therapie der Benignen Hyperplasie
25. (BPH). Urologe A1995,34,90-97.
26. [12] Pypno, W., Husiatyński; W.: Leczenie laserem łagodnego rozrostu stercza.
27. [w:] Zarys klinicznych zastosowań laserów. Dom Wydawniczy ?Ankar", Warsza-
28. wa 1995, 268-278.
29. [13] Pypno, W., Husiatyński, W.: Przezcewkowa laserowa ablacja stercza. Urol. Pol.
30. 1996, 49, 48-52.
31. [14] Pypno, W., Husiatyński, W., Kazoń, M.: Przezcewkowa koagulacja laserowa
32. stercza (doniesienie wstępne). Urol. Pol. 1993,46,305-308.
33. [15] Watson, G.: Laser prostatectomy: where are we now, and where should we be going?
34. J. Endourol. 1995, 9,199-203.
35. [16] Zermann, D. H., Lindner, H., Bockhorn, V., Schubert, ].:DerHochrisikopa-
36. tient mit symptomatischer Prostatahyperplasie - ein therapeutisches Dilemma?
37. Z. Arztl. Fortbild. (Jena) 1995, 89, 287-292.