Nabyte przetoki pęcherzowo-jelitowe (NPPJ) stanowią rzadkie powikłanie
schorzeń przewodu pokarmowego i układu moczowego. W ciągu ostatnich pię- ciu lat spotykaliśmy pojedyncze doniesienia przedstawiające po kilka przypad- ków przetok. Skłoniło to nas do przedstawienia obserwowanych w Oddziale Urologicznym Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Słupsku w latach 1986- 1995 czterech chorych.
PRZYPADEK 1
Chory B.W., lat 43 (nr historii choroby 201/86), przyjęty do Oddziału z po-
wodu zatrzymania moczu z cewnikiem założonym na stałe, cewnik okresowo ulegał zatkaniu nie strawionymi cząstkami pokarmu. Chory ten wcześniej był leczony przez okres około trzech miesięcy w Poradni Urologicznej z powodu zapalenia stercza. W chwili przyjęcia stan ogólny chorego był dobry. Z odchy- leń od normy w badaniach laboratoryjnych stwierdzono: ropomocz i E.Coli w posiewie. W wykonanej urografii, cystografii, wlewie kontrastowym nie stwier- dzono zmian. W cystoskopii ? na tylnej ścianie płaska ziarnina bez widoczne- go otworu, w pęcherzu grudki kału. W pasażu przewodu pokarmowego ? na późnych zdjęciach widoczna była przetoka między pęcherzem a esicą, pęcherz moczowy był zakontrastowany a w esicy stwierdzono widoczne drobne uchyłki (ryc. 1). Chorego zakwalifikowano do zabiegu operacyjnego. W czasie operacji stwierdzono esicę przyrośniętą do pęcherza. Jelito oddzielono od pęcherza na ostro. Pęcherz moczowy po ekstraperitonizacji zszyto dwoma piętrami szwów, wykonano cystostomię i założono cewnik do pęcherza. Wykonano klinową re- sekcję esicy wycinając kanał przetoki, wytworzono odbarczający odbyt sztucz- ny na bliższym odcinku esicy. Po operacji, po usunięciu cystostomii i cewnika, chory oddawał czysty mocz. Chory został przekazany do oddziału chirurgii ogól- nej w celu likwidacji odbytu sztucznego.
PRZYPADEK 2
Chory S. S., lat 30 (nr historii choroby 2013/94), przyjęty do Oddziału z po-
wodu: wysokiej gorączki, biegunki, odwodnienia oraz oddawania cuchnącego moczu z obecnością powietrza. Chory ten był leczony od roku w Poradni Urolo- gicznej z powodu nawracających infekcji układu moczowego. W chwili przyję- cia stan ogólny chorego był dość ciężki. Z odchyleń od normy w badaniach laboratoryjnych stwierdzono: dwucyfrowe OB, ropomocz i E.Coli w posiewie. W wykonanym USG jamy brzusznej, urografii i cystografii nie stwierdzono zmian. W cystoskopii ? na tylnobocznej prawej ścianie pęcherza uwypuklenie błony śluzowej pokryte włóknikiem. We wlewie doodbytniczym ? końcowy odcinek jelita krętego nieregularnie zwężony na długości ok. 7 cm, widoczne naddatki cieniowe o charakterze tzw. kolców róży. Obraz przemawia za choro- bą Leśniowskiego-Crohna (ryc. 2). W pasażu przewodu pokarmowego ? koń- cowy odcinek jelita biodrowego przewężony okrężnie na długości około 6 cm z nieregularną rzeźbą błony śluzowej, co przemawia za stanem zapalnym. W cza- sie wykonywania pasażu nie uwidocznił się pęcherz, natomiast zaobserwowano makroskopowo obecność barytu w moczu.
Chorego zakwalifikowano do operacji. W czasie zabiegu stwierdzono: dy-
stalny około 25 cm odcinek jelita krętego pogrubiały, obrzęknięty, zmieniony zapalnie, przyrośnięty do pęcherza. Jelito oddzielono na ostro od pęcherza, roz- cinając kanał przetoki. Otwór pęcherzowy przetoki zaszyto dwoma piętrami szwów, założono cystostomię i cewnik przez cewkę. Zmienione zapalnie jelito resekowano, wykonując hemicolectomię prawostronną. Ciągłość przewodu po- karmowego odtworzono wykonując zespolenie koniec do końca. Przebieg poo- peracyjny bez powikłań. Wypisany w 10 dobie po zabiegu z rozpoznaniem Mor- bus Leśniowski-Crohn, Fistula ileo-vesicalis. Badanie histopatologiczne usu- niętego jelita: Fistula intestini, Inflammatio purulenta intestini.
Przypadek 3
Chory S. A., lat 69 (nr historii choroby 165/95), przyjęty do Oddziału z podej-
rzeniem guza pęcherza moczowego. W wywiadzie ? od kilku miesięcy często- mocz i okresowy krwiomocz. W chwili przyjęcia stan ogólny chorego był do- bry. Z odchyleń od normy w badaniach laboratoryjnych stwierdzono: morfolo- gię na dolnej granicy normy, ropomocz, 3 rodzaje bakterii w posiewie moczu. Wykonano cystoskopię w znieczuleniu i stwierdzono na tylnej ścianie pęcherza lity guz o wym. 2×2 cm. Pobrano wycinki do badania histopatologicznego. Z miejsc po pobraniu wycinków wyciekała ropna treść. Wynik badania histopato- logicznego ? Adenocarcinoma bene differentiatum. W wykonanej cystografii uwidoczniono przetokę pęcherzowo-jelitowa, zakontrastowane fragmentarycz- nie jelito cienkie i grube. W kolonoskopii ? na głębokości 18 cm okrężny guz uniemożliwiający przejście aparatu. We wlewie doodbytniczym ? około 20 cm od odbytu stwierdzono nieregularne przewężenie esicy na długości ok. 7 cm. Uwidoczniła się przetoka między opisaną zmianą, pęcherzem moczowym a je- litem cienkim (ryc. 3). Chorego zakwalifikowano do zabiegu operacyjnego. W czasie operacji stwierdzono guz esicy o średnicy 10 cm, nieruchomy, naciekają- cy pęcherz moczowy. W naciek wciągnięte było jelito cienkie. Wykonano sztucz- ny odbyt na bliższym odcinku esicy. Przebieg pooperacyjny ? bez powikłań. Po zabiegu chory oddawał czysty mocz. Wypisany w 7 dobie po operacji z roz- poznaniem Carcinoma sigmae inoperabile, Fistula vesico-intestinalis.
Przypadek 4
Chory C. J., łat 59 (nr historii choroby 1315/95), przyjęty do Oddziału z po-
wodu częstomoczu, oddawania cuchnącego moczu z obecnością powietrza w końcowej porcji moczu. Choroba rozpoczęła się przed kilkunastoma miesiąca- mi ostrym bólem w lewym dole biodrowym z gorączką do 40°C. Dolegliwości ustąpiły po podaniu antybiotyków. Utrzymywała się jednak znamienna bakte- riuria, okresowo ropomocz. Ambulatoryjnie wykonano próbę makową, która wypadła dodatnio.
W chwili przyjęcia do Oddziału stan ogólny chorego był dobry. Z odchyleń
od normy w badaniach laboratoryjnych stwierdzono ropomocz i E.Coli w po- siewie moczu. W wykonanym USG jamy brzusznej i urografii nie stwierdzono zmian. W cystografii ? po podaniu kontrastu do pęcherza widoczne jest prze- chodzenie środka cieniującego poza pęcherz, po mikcji zalega on w jelicie (ryc. 4). W cystoskopii ? pojemność pęcherza zmniejszona, liczne uchyłki rze- kome i drobne grudki kału. Na tylnej ścianie pęcherza płaskie uwypuklenie ślu- zówki o wymiarze 1×1 cm bez widocznego otworu przetoki. We wlewie dood- bytniczym ? w esicy na długości ok. 30 cm liczne uchyłki, na wysokości koń- cowego odcinka esicy kontrast przedostaje się do pęcherza (ryc. 5). Chorego zakwalifikowano do zabiegu operacyjnego. W czasie zabiegu stwierdzono esi- cę przyrośniętą do pęcherza na odcinku 3 cm. Narządy oddzielono na ostro, rozcinając kanał przetoki. Otwór pęcherzowy po ekstraperitonizacji zszyto dwo- ma piętrami szwów, założono cewnik do pęcherza, cystostomii nie wytwarza- no. Otwór jelitowy przetoki zszyto dwoma piętrami szwów. Przebieg poopera- cyjny był niepowikłany, pacjenta wypisano w 7 dobie po zabiegu z rozpozna- niem Diverticulosis sigmae, Fistula sigmoideo-vesicalis.
OMÓWIENIE
Nabyte przetoki pęcherzowo-jelitowe (NPPJ) często stanowią problem dia-
gnostyczny i rozpoznawane bywają po latach bezskutecznego leczenia obja- wów choroby lub rozpoznawane śródoperacyjnie (4, 6). W przedstawianych przez nas przypadkach okres od pojawienia się pierw- szych objawów do postawienia rozpoznania wynosił od 3 miesięcy do jednego roku. Wszystkie przypadki rozpoznane były przed operacją. NPPJ mogą być zapalne, nowotworowe lub rzadziej urazowe. Z przetok pochodzenia zapalnego najczęściej spotyka się przebicie do pęcherza uchyłka esicy w jej uchyłkowato- ści (4, 6). Stanowią one najczęstsze urologiczne powikłanie choroby Leśniow- skiego-Crohna (2, 3, 5).
Chociaż przetoki nowotworowe występują przy zaawansowanych guzach esicy
i odbytnicy, rzadziej pęcherza (1, 4), to jednak u trzeciego chorego opisywane- go przez nas pierwsze wystąpiły objawy dysuryczne, które skłoniły chorego do szukania pomocy lekarskiej, a w konsekwencji doprowadziły do rozpoznania przetoki.
Objawy NPPJ często bywają niecharakterystyczne. Niemal stale spotyka się
oporne na leczenie i nawracające zakażenie układu moczowego, nieco rzadziej pneumaturię i faecalurię (1, 6). Zakażenie układu moczowego było głównym objawem we wszystkich obserwowanych przez nas przypadkach. Pneumaturię stwierdziliśmy u wszystkich chorych tuż przed operacją, natomiast faecaluria była silnie zaznaczona tylko u pierwszego chorego.
Rozpoznanie ustala się na podstawie urografii, cystografii, cystoskopii, rek-
toskopii, doodbytniczego wlewu kontrastowego, pasażu przewodu pokarmo- wego, a ostatnio także USG (1, 4, 5). W niektórych przypadkach jedynym po- twierdzeniem obecności przetoki może być tzw. próba makowa. W naszym materiale rozpoznanie ustalono u każdego chorego innym sposobem obrazowa- nia. W przypadku drugim dopiero obecność barytu w moczu, w czasie badania pasażu przewodu pokarmowego, potwierdziła obecność przetoki. Leczenie NPPJ jest operacyjne. Rodzaj zabiegu zależy od przyczyny procesu chorobowego. W przetokach nowotworowych rokowanie jest złe.
WNIOSKI
1.Małe przetoki pęcherzowo-jelitowe nie sprawiają większych dolegliwości
i mogą być długo nie rozpoznane.
2.Uwidocznienie przetoki pęcherzowo-jelitowej wymaga różnych rodzajów
obrazowania.