PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

UWAGI NA TEMAT TRUDNOŚCI W ROZPOZNAWANIU I LECZENIU GRUŹLICY UROGENITALNEJ I NAJCZĘŚCIEJ POPEŁNIANYCH BŁĘDÓW
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1996/49/2.

autorzy

Zofia Salska
Z Regionalnego Oddziału Urologii Szpitala Rejonowego Gruźlicy i Chorób Płuc w Tuszynie (Tuszynek).
Ordynator Oddziału: dr n. med. Z. Salska.
Dyrektor Szpitala: lek. med. M. Offierski.

słowa kluczowe

układ moczowy gruźlica leczenie.

streszczenie

Wobec prowadzonych od 40 lat badań i szkolenia większości urologów
w naszym oddziale z zakresu gruźlicy Urogenitalnej (GUG), wydawałoby
się, że rozpoznanie i leczenie gruźlicy narządów moczowych nie powinno
napotykać na trudności.
Tymczasem spotykamy się z nierozpoznanymi formami GUG imitujący-
mi nieswoiste zapalenia, sprawy nowotworowe czy kamicze, a także wady
rozwojowe. U tych chorych, dopiero bardzo wnikliwa diagnostyka z użyciem
nowoczesnego sprzętu pozwala na potwierdzenie tła gruźliczego choroby. Z
drugiej strony co pewien czas widzimy obrazy imitujące gruźlicę, a są to
nowotwory, śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego, a także na-
stępstwa neurogennej dysfunkcji pęcherza, czy napromieniania narządów
miednicy mniejszej.

Trudności w rozpoznawaniu GUG wynikają z tego, że objawy kliniczne są

mało charakterystyczne. Początkowo są to: osłabienie siany podgorączkowe, po- cenie się. W dalszym ciągu pojawiają się objawy, związane z postępem choroby i gruźlicą poszczególnych narządów jak bóle nerek, które pojawiają się wskutek zwężeń i bliznowacenia w drogach wyprowadzających mocz, niekiedy można wymacać powiększoną nerkę. Dalej mogą pojawić się objawy dyzuryczne, które są wynikiem ostrego lub przewlekłego gruźliczego zapalenia pęcherza. Cystitis tuberculosa acuta nie różni się od zapalenia nieswoistego, jednakże w badaniu cystoskopowym stwierdzamy żółte, drobne grudki na przekrwionej śluzówce, które są gruzełkami gruźliczymi. Pobranie dokładnie tychże grudek do badania histopatologicznego ustali rozpoznanie. Przewlekłe gruźlicze zapalenie pęcherza obserwujemy na ogół w zaawansowanej gruźlicy nerek. Zwykle jest to już pę- cherz o małej pojemności z owrzodzeniami. Pobranie bardzo głębokich wycin- ków z owrzodzenia i jego obrzeża pozwoli wykazać w badaniu histopatologicz- nym obecność ziarniny gruźliczej. Nieprecyzyjne pobranie materiału do badania nie potwierdzi rozpoznania gruźlicy, jak również może nie wykryć zmian nowo- tworowych. U chorych z dolegliwościami dyzurycznymi możemy widzieć w pę- cherzu podciągnięcie trójkąta pęcherza wraz z ujściami moczowodów w stronę zajętego procesem gruźliczym całego moczowodu, co jest wynikiem periureteri- tis tuberculosa. Po stronie chorej stwierdzamy obecność obrzęku graniastego, który dla niedoświadczonego urologa może imitować obecność guza, a jest od- czynem nieswoistym śluzówki na proces zapalny, toczący się w moczowodzie.


Objawowi temu towarzyszą zwykle zaawansowane zmiany gruźlicze w nerce lub brak jej czynności. W tym przypadku pobranie wycinków, nawet elektrore- sektorem nie potwierdzi rozpoznania, gdyż uzyskamy wynik nieswoistego zapa- lenia pęcherza. Gruźlica dolnego odcinka moczowodu również daje podobny obraz w badaniu cystoskopowym, zwykle jednak bez przemieszczenia trójkąta.


W obrazie urograficznym obserwujemy zwężenie dolnego odcinka moczowodu z rozszerzeniem powyżej lub brak czynności nerki. Badaniem przedmiotowym potwierdzamy te zmiany, badając chorych oburęcznie; kobiety przez pochwę, mężczyzn per rectum, co pozwala wyczuć twardy, ołówkowaty twór, jako na- stępstwo periureteritis tbc. Zmiany tego typu rozpoznawane są niekiedy jako ka- mica niecieniodajna lub guz dolnego odcinka moczowodu.


Kolejnym objawem GUG, niekiedy występującym jako jedyny objaw, to zapa- lenie najądrza ostre lub przewlekłe Zapalenie ostre nie różni się zbytnio od zapa- lenia nieswoistego, jednak ma mniej burzliwy przebieg. W zapaleniu przewle- kłym stwierdzamy charakterystyczne paciorkowate zgrubienia i ropnie.


Postać genitalna gruźlicy przebiega zazwyczaj z zapaleniem stercza. W okre- sie ostrym zapalenie stercza jest trudne do odróżnienia od nieswoistego. W okre- sie przewlekłym stercz jest twardy, nierówny, co wymaga różnicowania z ra- kiem. Niekiedy stwierdzamy chełbocący ropień stercza lub jamę po jego samoist- nym opróżnieniu. Krańcowym objawem gruźliczego zapalenia stercza są przeto- ki sterczowo-kroczowe i cewkowo-skóme, a gruźlicy najądrza – ropne przetoki z najądrza.


W badaniach laboratoryjnych stwierdzamy utrzymujący się trwale ropomocz przy jałowych posiewach moczu na florę nieswoistą. Jako niestały objaw we wczesnym okresie choroby pojawia się krwinkomocz lub przejściowo makrosko- powy krwiomocz.


Charakterystyczne, patognomoniczne obrazy radiologiczne GUG, to:


1. Obraz nieczynnej urograficznie nerki z nieregularnymi zwapnieniami, czyli tzw. nerka kilowata lub tygrysia oraz zwapnienia na przebiegu moczowodu.


2. Objaw ?kołnierza i pachy” w układzie kielichowo-miedniczkowym, który został zaobserwowany i opisany przez Mazurka.


3.Objaw Mussianiego i Sąalitzera – dotyczy gruźlicy dolnego odcinka lub całego moczowodu.


4.Cienie zwapnień w polu stercza, pęcherzyków nasiennych lub miednicze- go odcinka nasieniowodów. Potwierdzenie GUG możemy uzyskać na podstawie badań bakteriologicznych:


?dodatnich posiewów moczu na BK,


?dodatnich posiewów na BK tkanki usuniętego narządu lub wyskrobin z przetok z najądrza lub kroczowych,


?dodatniej próby biologicznej, którą obecnie wykonujemy tylko w przypad kach wątpliwych.


U chorych ze współistniejącą infekcją nieswoistą, podczas pobierania moczu na BK należy prowadzić celowaną antybiotykoterapię, ażeby zabezpieczyć ho- dowlę prątka przed przerostem koloniami bakterii nieswoistych. Wzrost prątków uzyskujemy w hodowli tradycyjnej po 4-7 tygodniach. Jest to oczywiście pewną niedogodnością, zwłaszcza w przypadkach wątpliwych, co opóźnia czasami de- cyzję o rozpoczęciu leczenia.


Obecnie istnieje jeszcze mało rozpowszechniona w Polsce, metoda szybkiej diagnostyki bakteriologicznej. Polega ona na tym, że materiał do badania wysie- wa się na podłożu, zawierającym promieniotwórczy izotop węgla. Rozmnażają- ce się prątki uwalniają z podłoża izotop, który gromadzi się nad powierzchnią hodowli. Specjalna aparatura pozwala ustalić już po 4-5 dniach zwiększające się natężenie promieniowania, co potwierdza obecność prątków gruźlicy. Materiał uzyskany w hodowli tradycyjnej służy nie tylko do ustalenia rozpozna- nia, ale również do oznaczania lekowrażliwości prątków. Badania bakteriologiczne są ważne dla potwierdzenia gruźlicy Urogenitalnej, oceny skuteczności leczenia podczas chemioterapii przeciwprątkowej, a także dla oceny trwałości wyleczenia w okresie obserwacji chorego po zakończeniu leczenia przez okres 2 lat. Drugim sposobem potwierdzenia gruźlicy w narządach moczowych i płcio- wych są badania histopatologiczne, w których stwierdza się obecność typowej ziarniny gruźliczej w usuniętych narządach, wyskrobinach z przetok lub wycin- kach np. z pęcherza moczowego.


Kolejnymi badaniami, które są bardzo ważne w ustaleniu rozpoznania i rozle- głości zmian gruźliczych, to badanie radiologiczne. Problemem rentgenodiagno- styki zajmujemy się od lat w Oddziale Urologicznym w Tuszynku. Na podstawie własnego doświadczenia Mazurek opracował monografię na ten temat oraz roz- dział w podręczniku ?Radiologia Urologiczna”, jak również przedstawiał te za- gadnienia w różnych czasopismach medycznych. Badania radiologiczne, które pomagają nam ustalić rozpoznanie, to urografia, ureteropielografia, Cystografia, uretrografia. Badaniami tymi możemy uwidocznić pewne cechy radiologiczne gruźlicy, a także obrazy podejrzane. Objawy te zostały omówione uprzednio. Przydatność takich badań, jak angiografia, badania radioizotopowe i USG jest znikoma dla postawienia rozpoznania, gdyż uzyskane obrazy są mało charaktery- styczne.


Jak wynika z przedstawionego materiału mamy do dyspozycji ogromną gamę badań, które, jeżeli są wnikliwie prowadzone, pozwolą ustalić rozpoznanie, na- wet w wypadku mało charakterystycznych objawów klinicznych. Pragnę przypo- mnieć, że objawy te nie występują samodzielnie, ale zwykle obserwujemy kilka z nich równocześnie.


Kilka przykładów najczęściej popełnianych błędów


1.Obraz nieczynnej nerki i dolegliwości dyzuryczne. W tych przypadkach na- leży zawsze ustalić przyczynę braku czynności. W tym celu wykonujemy cysto- skopię.


W obrazie pęcherza zwykle obserwujemy obrzęk groniasty w okolicy ujścia moczowo du nieczynnej nerki. Jeżeli uda się nam wykonać ureteropielografię możemy stwierdzić zwężenia moczowodu lub zmiany typowe w układzie kieli- chowo-miedniczkowym. Zdarza się, że koledzy wykonują elektroresekcję obrzęku graniastego, podej- rzewając nowotwór moczowodu lub pęcherza. W badaniu histopatologicznym uzyskają rozpoznanie przewlekłego zapalenia pęcherza, ponieważ jest to odczyn śluzówki pęcherza na proces gruźliczy, toczący się w końcowym odcinku mo- czowodu. Na ogół w tych przypadkach zostaje przeoczony jałowy ropomocz, któiy jest bardzo charakterystycznym objawej dla GUG. Często popełnianym błędem jest najpierw usunięcie operacyjne nieczynnej nerki, bez próby ustalenia przyczyny zaniku jej czynności. Dopiero badanie histopatolo giczne pozwala ustalić rozpoznanie. Chore narządy powinny być usuwane po co najmniej dwumiesięcznym leczeniu przeciwprątkowym. Takie postępowanie za- bezpiezza chorego przed rozsiewem krwiopochodnym prątków gruźlicy, a tak- że przed tuberkulinizacją rany, co grozi powstaniem długotrwałych, trudno goją- cych się przetok, wymagających niekiedy rozległej operacji w celu ich usunięcia.


2.Obraz małego, marskiego pęcherza gruźliczego najczęściej towarzyszy gru- źlicy nerek i moczowodów. Cechą charakterystyczną marskości gruźliczej pę- cherza jest jego pogrubiała ściana, pseudouchyłki wypieracza, które znajdują się na szczycie oraz ujścia moczowodów uchodzące wysoko na skutek rozciągnięcia trójkąta pęcherza. Objaw małego pęcherza w gruźlicy towarzyszy zawsze zaa- wansowanym zmianom w innych narządach moczowych. Nigdy nie pojawia się jako jedyny objaw gruźlicy Urogenitalnej. Obraz małego pęcherza może powstać w wyniku naciekającego raka pęcherza, śródmiąższowego zapalenia pęcherza i napromieniania.


3.Niekiedy obserwujemy współistnienie gruźlicy nerek i kamicy, co jest dosyć trudne do rozpoznania. Jednakże wykorzystanie wymienionych uprzednio badań, a zwłaszcza ureteropielografii oraz obecności innych objawów, jak jałowy ropo- mocz, obecność owrzodzeń w pęcherzu powinno nasuwać podejrzenie tła gruźli- czego. O rozpoznaniu rozstrzygną ostatecznie posiewy moczu na BK.


4.Kolejnymi błędami, popełnianymi przez urologów i ftyzjatrów, to błędy w leczeniu przeciwprątkowym gruźlicy Urogenitalnej. Poświęcaliśmy temu zagadnieniu wiele uwagi. Zasady leczenia GUG, które przedstawię, są wynikiem naszych wieloletnich badań, które udowodniły odprąt- ko- wanie ropni gruźliczych i roponerczy po 3 miesiącach leczenia przeciwprąt- kowego i trwałe wyleczenie chorych, którzy byli leczeni w przedstawiony poni- żej sposób.


Zasady chemioterapii przeciwprątkowej gruźlicy Urogenitalnej to: 1.Wybór leków silnie działających. Są to Rifampicyna, Izoniazyd, Pyrazyna- mid. Ethambutol, pomimo, że jest lekiem bakteriostatycznym, ale wydzielanym przez nerki, przez co jest bardzo skuteczny w leczeniu GUG. Streptomycynę, choć jest lekiem silnym, bakteriobójczym, stosujemy jedynie w przypadkach nie- tolerancji lub działania toksycznego wyżej wymienionych leków.


2.Skojarzenie 3 leków w terapii ciągłej przez 2 miesiące i 2 leków przez na- stępne 2 miesiące.


3.Łączny czas trwania leczenia ? 4 miesiące. Przez 4 miesiące leczymy wszystkie postacie GUG. Jednak u chorych z ropo- nerczem lub ropniami najądrza należy usunąć chory narząd. W przypadku prze- ciwwskazań do leczenia operacyjnego, lub gdy chory nie wyraża zgody na nie, przedłużamy leczenie przerywane o 2 miesiące. Wynika z tego, że leczenie prze- ciwprątkowe powinno trwać maksymalnie 6 miesięcy u chorych, którym pozo- stawiamy zamknięte ogniska gruźlicze. Wielokrotnie obserwujemy przedłużanie leczenia przeciwprątkowego do 12 miesięcy i dłużej, zwłaszcza u chorych z do- legliwościami pęcherzowymi. Jest to postępowanie błędne, gdyż nie uzyskamy ustąpienia dolegliwości, dopóki nie usuniemy części pęcherza z owrzodzeniami. Wymaga to następnie powiększenia pęcherza pętlą jelitową. Oddział Urologiczny w Tuszynku istnieje od 40 lat. Prawie od początku organizowane były kursy doskonalące, a od 1981 roku prowadzimy szkolenia indywidualne lekarzy specjalizujących się w urologii. Mimo to, w dalszym ciągu napotykamy na trudny problem w rozpoznawaniu GUG oraz obserwujemy błędy w chemioterapii przeciwprątkowej i dlatego wydaje się uzasadnione poruszenie tego tematu na łamach Urologii Polskiej.