english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Atypowy rozrost stercza (hyperplasia atypica, atypical adenomatous hyper-

plasia – AAH) jest pojęciem morfologicznym uważanym za stan przedrakowy na podłożu którego może rozwinąć się przemiana nowotworowa (3,12,15). Zmiany wykrywane są tylko w komórkach nabłonkowych. W rozmazach cytologicznych dominują cechy wewnątrzkomórkowej atypii, o obrazie pośrednim pomiędzy ła- godnym rozrostem (BPH) i rakiem stercza. Wyróżnienie w badaniu cytologicz- nym cech atypowych o mniejszej ekspresji niż w raku stercza jest dość trudne, lecz możliwe, o czym donoszą autorzy w nielicznych publikacjach na ten temat (5,8,13,14). Jak dotąd, atypia rozpoznawana cytologicznie nie upoważnia do zde- cydowanych kroków terapeutycznych i powinna być ściśle korelowana z obra- zem klinicznym choroby.

Znacznie częściej w piśmiennictwie opisywana jest atypia śródnabłonkowa w preparatach histologicznych (np. po radykalnej prostatektomii lub w biopsjach gruboigłowych) (4,20,21,23), W tym wypadku możliwa jest ocena podścieliska. Stan przedrakowy określa się wówczas jako rak śródnabłonkowy (prostatic in- traepithełial neoplasia; PIN).

Mostofi wyróżnia dwa stopnie zaawansowania stanów przedrakowych ster- cza. PIN low grade charakteryzuje się mniejszym stopniem atypii oraz wolną progresją. PIN high grade utożsamiany jest przez wielu autorów z rakiem przedin- wazyjnym (Ca. in situ) (16).

W latach dziewięćdziesiątych wykazano przy pomocy badań immunologicz- nych oraz morfometrycznych (badanie ploidii) współzależność ognisk raka i aty- powego rozrostu stercza (1,6,7,10,22). Ogniska śródnabłonkowej atypii mogą współistnieć w sterczu z nowotworem, a także występować łącznie z łagodnym rozrostem (BPH) wyprzedzając kliniczne ujawnienie się raka (3,15). Autorzy podjęli się próby wstępnej retrospektywnej analizy klinicznej 15 pa- cjentów, u których rozpoznano atypowy rozrost stercza w biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej stercza (BAC). Tym samym zwrócono uwagę na możliwość wy- stępowania cytologicznych obrazów pośrednich między BPH a rakiem stercza (ryc. 1). Na podstawie materiału własnego podano kryteria diagnostyczne AAH. Celem pracy było również zaproponowanie schematu postępowania w przypad- ku wykrycia stanu przedrakowego stercza.

MATERIAŁ I METODA

W okresie od 1.01.1992 do 31.12.1994 r. (3 lata) w PSK nr 1 CMKP w War- szawie skierowano do biopsji cienkoigłowej stercza (BAC) 155 pacjentów w wieku od 34-88 lat. BAC stercza wykonywano z następujących wskazań: objawowy rak stercza w celu udokumentowania rozpoznania, podejrzenie raka stercza na pod- stawie badania per rectum, oraz podwyższone wartości PSA. Materiał pobierano z obu płatów przy pomocy igły Franzena z prowadnicą, kontrolując stercz palpa- cyjnie. Nie stosowano znieczulenia ani profilaktycznej antybiotykoterapii. Wyko- nywano po dwa preparaty z każdego płata utrwalając je w 96% alkoholu etylo- wym i barwiąc hematoksyliną i eozyną wg powszechnie stosowanego schematu barwienia w cytologii. Oceny preparatów dokonywał jeden cytolog. Badanie PCI traktowano generalnie jako badanie obwodowej części stercza. Obliczono statystyczną częstość wykrycia stanów przedrakowych w grupie pacjentów poddanych badaniu cytologicznemu stercza oraz podano kryteria roz- poznawcze. Opisano objawy kliniczne i przeanalizowano wartości specyficzne- go antygenu sterczowego (PSA) w grupie chorych z rozpoznanym AAH. Norma PSA Laboratorium Analitycznego PSK nr 1 CMKP wynosi 4 ng/ml (Abbott). Trudna interpretacja wyniku cytologicznego oraz brak jednolitego schematu dia- gnostycznego i leczenia były przyczyną różnego postępowania w tej grupie pa- cjentów. Tylko 5 pacjentów poddano ponownej punkcji cienkoigłowej (badanie obwodu stercza), a następnie leczono zgodnie z wynikiem cytologicznym. Pozo- stałych 10 pacjentów leczono jak pacjentów z łagodnym rozrostem stercza (BPH) kierując się obrazem klinicznym choroby.

WYNIKI

Spośród 155 osobowej grupy mężczyzn, u których wykonano BAC stercza, łagodny rozrost stwierdzono u 92 pacjentów, raka stercza u 48. Atypowy rozrost stercza stwierdzono u 15 (9,67%) pacjentów spośród chorych kierowanych do biopsji cienkoigłowej stercza. Średni wiek w analizowanej grupie z rozpozna- niem AAH wynosił 63,6 lata.

W rozmazie cytologicznym stwierdzono występowanie obrazów pośrednich pomiędzy łagodnym rozrostem a wysoko dojrzałym rakiem stercza (ryc. 2a,b,c). Cytologiczne różnice pomiędzy komórką prawidłową a nowotworową mają cha- rakter zarówno ilościowy i jakościowy. W przypadku AAH kryterium rozpoznaw- czym było pojawienie się w komórkach niektórych cech atypii o małym nasileniu jak: obecność jąderka, regularne powiększenie jądra komórkowego (macronuc- ieosis) o zagęszczonej, nadbarwliwej chromatynie (hypernucleosis), niekiedy ziar- nistość cytoplazmy (2,24).

Różnica pomiędzy rakiem wysoko zróżnicowanym a stanem przedrakowym dotyczyła jedynie ilościowego nasilenia niektórych cech atypii (najczęściej hy- pernucleosis i hyperchromatosis).

W rozmazach cytologicznych nie jest możliwa ocena inwazji podścieliska. Ist- nieje natomiast możliwość oceny układu przestrzennego skupisk komórek na- błonkowych. W zmianach łagodnych komórki te układają się w struktury przypo- minające plastry miodu (regularność połączeń). W stanach przedrakowych nato- miast obserwujemy zatarcie opisywanej regularności. W rozmazie cytologicz- nym AAH obecne są pojedyńcze, “oderwane” komórki leżące w tle preparatu. W raku charakterystyczne jest całkowite zniszczenie przestrzennej regularności po- łączeń międzykomórkowych i polaryzacja jądra komórkowego. Poza tym w przy- padku raka stercza mogą występować pozostałe cechy atypii: zwyrodnienie cyto- plazmy, zmiana kształtów komórkowych, zgrubienie i pofałdowania błony jądro- wej Ekspresja wyżej wymienionych cech morfologicznych jest wyraźna.

W obserwowanej grupie pacjentów zanotowano podwyższony poziom PSA w 67% (10 pacjentów). Średni poziom wynosił 24,54ng/ml. U pięciu pacjentów poziom PSA był powyżej 40 ng/ml, u pozostałych wahał się do 25ng/ml.

Objawy kliniczne klasyfikowano jak w raku stercza Trzech pacjentów miało postać jawną raka stercza – w badaniu per rectum stercz był wyraźnie twardy w zakresie obu płatów, niesymetryczny, a klinicznie stwierdzano przeszkodę pod- pęcherzową powodującą całkowite zatrzymanie moczu.

U dwóch chorych stwierdzono postać ukrytą – w obrazie klinicznym obecne były dolegliwości wynikające z przerzutów do lędźwiowego odcinka kręgosłupa.

W obu grupach poziom PSA był średnio powyżej 40 ng/ml. Tylko u tych pię- ciu (33%) pacjentów z zaawansowanym procesem klinicznym stwierdzono raka stercza przy pomocy powtórnego nakłucia stercza (T3/4 Nx Mo/1; 5 razy G2).

Największa grupa pacjentów (10) prezentowała postać utajoną. Pacjentów tych skierowano do punkcji po badaniu per rectum. Pacjenci ci nie byli ponownie na- kłuwani (chorzy ambulatoryjni, praca retrospektywna).

W trzech przypadkach ogniska atypowego rozrostu współistniały z przewle- kłym stanem zapalnym stercza. Różnorodność symptomatologiczna oraz fakt, że u części pacjentów potwierdzono raka spowodowała zróżnicowane postępowa- nie. U pacjentów z zaawansowanymi objawami klinicznymi raka stercza powtórzo- no BAC. Po cytologicznym potwierdzeniu nowotworu wdrożono hormonotera- pię (orchidectomia, Flutamid). W jednym przypadku po konsultacji w Instytucie Onkologii pacjenta zakwalifikowano do radioterapii. Pozostałych leczono jak BPH (TURP 2x, TUIP lx, VLAP lx, farmakoterapia 6x). W dwóch przypadkach, u których wykonano TURP histologicznie stwierdzono: hyperplasia nodtularis pro- statae (badanie centralnej części stercza).

DYSKUSJA

Stany przedrakowe stercza w ostatnim okresie są przedmiotem wnikliwych ana- liz głównie morfologicznych (11,17,19). Najczęściej wykrywane są na podstawie badań histologicznych. Topografię ognisk atypowych w sterczu bada się po rady- kalnej prostatektomii oraz w badaniach autopsyjnych (15,23). Występują one obwodowo, często synchronicznie z ogniskami raka inwazyjnego. Odsetek synchronicznie występujących ognisk raka stercza i stanów przedrako- wych sięga w piśmiennictwie nawet do 74% (15).

Znacznie rzadziej donoszono o wczesnym rozpoznaniu atypii w sterczu na pod- stawie biopsji cienkoigłowej (18,25). Brak również dostatecznych opracowań klinicznych wskazujących sposób postępowania w przypadku wykrycia stanu przedrakowego. Chodak proponuje powtórzenie biopsji stercza po 3 miesiącach w przypadku cytologicznej atypii (25). Bostwick podaje, że stany przedrakowe w sterczu mogą wyprzedzać wystąpienie raka o 10 lat, a ogniska PIN low grade stwierdzano u mężczyzn w 3 dekadzie życia (3).

W naszej pracy chcieliśmy zasygnalizować możliwość wykrycia ognisk atypo- wych przy pomocy rozmazu cytologicznego stercza. Uznaliśmy, że przy pomocy BAC uzyskamy głównie materiał obwodowej strefy stercza, gdzie najczęściej lokalizują się ogniska atypowe i rak. Obserwowany obraz mikroskopowy AAH można uznać za pośredni między łagodnym rozrostem i rakiem stercza. Wystę- powanie atypowego rozrostu stercza stwierdzono u 9,67% pacjentów skierowa- nych do biopsji stercza. BAC stercza jest jedynym rutynowym badaniem obwo- dowej części stercza w Klinice Urologii CMKP. Warto dodać, że w analogicz- nym okresie wykryto jedynie jeden przypadek atypii na podstawie badania histo- logicznego pochodzącego z centralnej części stercza (TURP). Fakt ten może stać się jeszcze jednym dowodem, iż ogniska atypowe lokalizują się głównie w strefie obwodowej. Pacjenta tego nie włączyliśmy do analizowanej grupy, gdyż niniej- sza praca dotyczy jedynie atypii rozpoznanej cytologicznie.

Analiza objawów klinicznych wykazała ich różnorodność (od zaawansowa- nych pełnoobjawowych przypadków raka stercza, aż do przypadków BPH rea- gujących na leczenie farmakologiczne). Współistnienie synchronicznych ognisk nowotworowych stwierdzono w 33%, lecz nie cała obserwowana grupa została poddana powtórnej diagnostyce (praca retrospektywna, pacjenci ambulatoryjni).

Punkcję powtórzono jedynie u pacjentów, u których przebieg kliniczny wskazy- wał na zaawansowany proces nowotworowy w sterczu uzyskując potwierdzenie raka. Przypadki, w których potwierdzono raka stercza to zaawansowane postaci: T3/4 Nx Mo/1 (G 2). Średni poziom PSA pacjentów z wykrytym cytologicznie AAH wynosił 24,5ng/ml.

Grupa chorych, w której obserwowano atypowy rozrost stercza w badaniu cy- tologicznym jest zbyt małą, aby można było wyciągać wnioski oparte na analizie statystycznej. Jednakże na podstawie 15 przypadków AAH i danych z piśmien- nictwa uważamy, że pacjenci, u których rozpoznano stan przedrakowy na pod- stawie biopsji cienkoigłowej powinni być aktywnie monitorowani (9).

Uzasadnione jest w tych przypadkach: powtórna punkcja strefy obwodowej stercza (BAC – badanie cytologiczne, lub badanie histologiczne – np. tru-cut), punkcja celowana przy użyciu sondy transrektalnej oraz oznaczanie PSA. Po- wyższe kroki służą poszukiwaniu synchronicznych ognisk naw otworowych, które stwierdza się w znacznym odsetku przypadków.

1. ? 1. Berner A., Danielsen H.E., Pettersen E.D., Fossa S.D., Reilh A., Nesland JM:.
2. DNA distribution in the prostate. Normal gland, benign and premalignant lesions, and
3. subscąuent adenocarcinomas.: Analytical and quantitative cytology and histology,
4. 1993,15,247-52;
5. ? 2. Bostwick D. G., Srigley J., Grignon D., Maksem J., Humphrey P, van der Kwast T.
6. H., Bose D., Harrison J., Young R. II.: Atypical adenomatous hyperplasia of the prostate:
7. morfologie criteria for its distinetion from well-differentiated carcinoma. Human Patolo-
8. gy, 1993, 24, 819-32;
9. - Z.Bostwick D.G: PPN: current concepts.; J.Cell. Biochem suplement 1992, 16H, 10-9.
10. ? 4. Brawer M K., Brigler S.A., Sohlberg OL.: Significance of PIN on prostate needle
11. biopsy; Urol. 1991,38,103-7;
12. ? 5. Carter B., Riehle R.A., Koizumi J.H., Amberson J., Faughan E.D.: Fine needle
13. aspiration of the abnormal prostate: a Cytohistological corelation. J.Urol. 135 May, 1986
14. ? 6. Chou P, Ray V., Shaw M., Rubenstein M., Guinan P: An immunohistologię charac-
15. terisation of human prostatic atypical hyperplasia.: Urol Res., 1990, 18, 193-6;
16. ? 7. Crissman J.D., Sakr W. A., Hussein M. E., Pontes J.E.: DNA guantitation of intra-
17. epithełial neoplasia and invasive carcinoma of the prostate.: Prostate., 1993,22,155-62;
18. ? 8. Eble J.N., Angermeier F.A.: The role of fine needle aspiration and needle core bio-
19. psies in the diagnosis of primary prostatic carcinoma. Hum. Patology 1992,23,249-57
20. ? 9. Ellis W.J., Brawer M.K.: PSA in benign prostatic hyperplasia and prostatic intraepi-
21. thełial neoplasia.: Urol.Clin N. Am.,1993,20,621-5.
22. ? 10. Epstein I.J., Armas O. A.: Atypical basal cell hyperplasia of the prostate. Am. J.
23. Surg. Pathol, 1992,16,1205-14;
24. ? 11. Epstein JJ.: Conroversies in prostate pathology: dysplasia and carcinoma in situ.
25. Monographs in Pathol, 1992, 34,149-82 ? 12. Jones E.C, Joung R.IL: The differential
26. diagnosis of prostate carcinoma. Its distinetion from premalignant and pseudocarcinoma-
27. tous lesions of the prostate gland. Am. J.Clin. Patol., 1994,101,48-46;
28. - 13. Koss L. G., Woyke S., Schriber K., Kohlberg W., Freed SZ.: Tlhin needle aspiration
29. biopsy of the prostate. Urol.Clin. North Am. 1984,11,237-51;
30. ? 14. Ljung B-M., Charrie R., Kaufman JJ.: Fine needle biopsy of the prostate gland a
31. study of 103 cases with histological follow up., J. Urol 135 May 1986.
32. ? 15. Maisushima H.\ Corelation of atypical hyperplasia and latent carcinoma of the
33. prostate., Jap.J.Urol, 1991,82,1821-8;
34. ? 16. Mostofi EK, Sesterhenn I.A., Davis C.J.: Prostatic intraepithełial neoplasia PIN):
35. morfological clinical significance. Prostate, 1992,21,169;
36. ? 17. Mostofi EK., Sesterhenn I.A., Davis C.J.,: A patologisfs view of prostatic carcino-
37. ma. Suplement to Cancer 1993 Feb 1,71, 3;
38. - 18. Oyasu R., Bahnson R.R., Nowels K.,Garnett J.E.: Cytological atypia in the prosta-
39. te glan: freąuency, disturbition, and possible relevance to carcinoma. J. Urol. 135 May
40. 1986;
41. ? 19. Pagano E: Is there relationship between benign prostatic hyperplasia and prostatic
42. cancer?, Eur. Urol., 1991, 20 supl, 31 -5;
43. ? 20. Tsukamoto T., Kumamoto Y., MasumorL, Miyao N., Yatani R., Tanda H., Nakajima
44. II., Takatsuka K, Takahashi A., Maruta H.: Studies on incidental carcinoma of the prosta-
45. te.: Jap.J. Ulrol, 1990,81, 1343-50;
46. ? 21. Weinstein M.H., Epstein JJ.: Significance of high grade PIN on needle biosy.;
47. Hum. Path. 1993,24,624-9;
48. ? 22. Weinberg D.S., Weidner.: Concordance of DNA content between PIN and conco-
49. mitant invasive carcinoma.; Arch. Path. Lab Med. 1993,117, 1132-7;
50. ? 23. Weingarlner K, Garske U, Gerharz E, Melekos MD.: Prostatic Intraepithełial Ne-
51. oplasia (PIN) - clinical relevance in the early detection of prostate cancer". XIth Congress
52. of the European Association of Urology 1994 Berlin, Abstracts, 370.
53. ? 24. Leistenschneider W., Nagel R.: Atlas of prostatic cytology, 198;
54. ? 25. Chodak G. W., Sternberg G.D., Bibo M., Wied G.: The role of transrectal aspiration
55. biopsy in the diagnosis of prostatic cancer.